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韦-拉手术

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1 手术名称

韦-拉手术

2 韦-拉手术的别名

幽门肌层切开术幽门肌切开术;幽门环肌切开术;粘膜外幽门肌切开术

3 分类

小儿外科/胃的手术

4 ICD编码

43.3 01

5 概述

韦-拉手术是1907年Dufou和Fredet首先提出用外科手术的方法,切开幽门肌至黏膜下层和邻近的内斜肌,达到治疗先天性肥厚性幽门狭窄(congenital hypertrophic pyloric stonosis)之目的(图12.7.2-1)。1912年Rammstedt简化了这一手术,即不缝合幽门肌切开的裂隙。此术式以其肯定满意的效果被世界公认为首选术式,沿用至今。

6 适应

韦-拉手术适用于肥厚性幽门狭窄者。确诊后除症状不典型及轻型病儿可先采取非手术疗法外,均应经适当的手术前准备之后尽早手术治疗(图12.7.2-2~12.7.2-5)。

7 术前准备

病儿常因频繁呕吐而致慢性脱水或伴有碱中毒,有不同程度的营养不良。必须做积极的术前准备1~2d,改善其全身情况,以利手术安全。

1.根据病儿的临床表现及血液生化检查结果,给予静脉补液,纠正水电解质、酸碱失衡,如有抽搐应适当补钙。必要时输血浆或全血

2.因大部分病儿有幽门不全梗阻,应停止喂养,但不必放置胃管持续减压。梗阻症状严重者,手术前晚用温盐水洗胃,以减轻胃黏膜水肿。可不必保留胃管,术晨再放置胃管。

3.积极治疗原有并存疾病,如肺炎

8 麻醉体位

可采用基础麻醉加局部浸润麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉,有条件时亦可做气管插管全麻。病儿取平卧位,为增加右肋缘下切口的显露,可将右侧下胸背部稍稍垫起,病儿头转向左侧(图12.7.2-6)。

9 手术步骤

1.切口  手术范围较小,切口要有足够的显露,也要考虑减少腹创伤、避免裂开以及美观等方面效果。切口靠近肋弓,其下有肝脏对切口起保护作用,尽量避免切断肌肉,以利愈合。目前多选用Robertson倡用的右肋下格子形切口,即右肋缘下1.5~2.0cm与之平行的斜切口,切口内端在右腹直肌外缘,腹壁肌层依其纤维方向逐层分开,其方法与阑尾手术切口相似。切口如显露不足,将腹直肌鞘外缘切开少许即可。此外选用右上旁正中或经腹直肌切口均未尝不可。横行切开腹膜进腹腔(图12.7.2-7)。

2.打开腹腔后,将肝下缘轻轻拉向上方,术者用右手示指及拇指探触肥大的幽门肿块,将其提出切口外。术者换左手拇、示指固定肿块(图12.7.2-8)。

3.在幽门肿块前壁无血管区,纵行切开浆膜层,此切口胃侧端可达肿块边缘,而十二指肠端则须止于肿块边缘近侧,切勿超过。因为幽门肥厚的环肌突入十二指肠腔,使该部十二指肠黏膜重叠覆盖在肿块远端表面,此处的黏膜距前述之浆膜切口极近,属手术的危险区,稍有不慎就会切破十二指肠(图12.7.2-9)。

4.浆膜切开后进行幽门肌切开,可先用刀小心切开浅部肌纤维然后用小刀柄钝性分离肌层,继之用专用的幽门分离钳进行分离,每一操作均须在直视下,如用蚊式止血钳分离时,勿将钳尖插入组织盲目分离。肌肉离断后幽门管黏膜自然膨出到肌肉裂隙中,在分离肿块两端时,应注意保护黏膜,直至幽门管黏膜膨出为止。肌肉断面有小出血点时,可以用温热生理盐水纱布片压迫止血。或用小针1-0丝线缝扎止血,不应穿透胃腔,也可用针状电刀电凝止血,但应慎重,避免损伤黏膜(图12.7.2-10)。

5.幽门肌切开完毕后,将胃内气体挤入十二指肠,检查通过是否顺利,同时注意黏膜有无破损溢漏。如发现黏膜有破损,单纯修补常较困难,且有危险,一般先用可吸收缝线修补黏膜破孔,在十二指肠端选另外部位重新行幽门肌离断,形成三角肌瓣,再将穿孔侧肌层与三角形肌瓣间断缝合修补破损处,仍可获满意的效果(图12.7.2-11A、B)。查黏膜无溢漏,止血完善,即可将幽门部送回腹腔。一般不放置腹腔引流,如十二指肠黏膜有破损且修补不满意时,可放置腹腔引流。

10 术后处理

1.如手术经过顺利,术后可不留置胃管。术后8~12h先给5%葡萄糖液,每次10~20ml口服;1~2h一次;经喂水2~3次后,如无呕吐可给等量牛奶或母乳,逐渐增加量,全量的人工喂养多于手术后24~48h开始。

2.术中有幽门部黏膜破损者,可持续胃肠减压48~72h。再按上法喂水、喂奶。

3.术后不能按时正常喂养者,要及时静脉补液及营养支持

4.注意观察有无幽门通过不畅或腹腔内感染表现。

11 并发症

1.少数病儿术后仍有呕吐,一般在24h后减轻,部分持续2~3d以上,多能自然缓解。如持续呕吐,原因可能有:①幽门肌切开不完全;②幽门管黏膜水肿;③术后胃扩张;④并存胃食管反流。如呕吐持续4周以上,应行钡餐检查,明确呕吐原因,再次手术应慎重。

2.因大部分病儿有营养不良,较易发生腹壁切口并发症,如腹壁切口裂开、切口疝、切口感染,故术中应注意腹壁各层缝合技术,术后加强营养支持。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/18 15:50:52 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:49:13 (GMT+08:00)
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