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waterhouse尿道成形术

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1 手术名称

waterhouse尿道成形术

2 waterhouse尿道成形术的别名

经耻骨后尿道吻合术;经耻骨联合途径后尿道吻合术;waterhouse urethuoplasty

3 分类

泌尿外科/男性尿道手术/尿道狭窄的手术治疗

4 ICD编码

58.3903

5 概述

男性尿道狭窄是泌尿外科常见病,按其病因可分为先天性、炎症性和外伤性3类。先天性尿道狭窄较少见,如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔缩窄等。炎症性尿道狭窄由特异性或非特异性尿道感染所致。特异性感染中,以淋病性尿道狭窄较常见;非特异性感染中,因反复包皮阴茎头炎症所致的尿道外口及阴茎部尿道狭窄常见,因留置导尿管不当所致的炎症性尿道狭窄已引起广泛重视,这类狭窄多见于海绵体部尿道,范围较广;外伤性尿道狭窄(traumatic urethral stricture)是最常见的后天性尿道狭窄,狭窄部位依损伤部位而定,会阴跨骑伤所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者,位于膜部或前列腺尖端尿道,一般狭窄段不长,但瘢痕较坚硬(图7.6.2.5-0-1~7.6.2.5-0-3)。

严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害,在尿道狭窄部的近端及周围组织中常有炎症存在,有些病例可并发尿道周围炎、尿道周围脓肿,甚至向阴囊会阴部穿破,形成经久不愈的尿道瘘,亦常并发尿路及生殖道感染,有的病例还带有耻骨膀胱造口,应根据具体情况做好术前准备工作。

狭窄较轻、瘢痕不重者,可望通过尿道扩张术治愈。如尿道扩张术失败或疗效不佳,应选择其他手术治疗方法。腔内手术治疗尿道狭窄具有肯定的疗效,现已广泛应用于临床,具有创伤小、出血少、术后并发症少等优点,应作为治疗尿道狭窄的首选方法。但它需要特殊器械,对于复杂性尿道狭窄特别是狭窄段过长者,开放性手术治疗仍为主要手段。故腔内治疗尚不能完全取代其他手术疗法

后尿道位居耻骨后,经会阴途径往往显露不佳,使手术操作发生困难。切除部分耻骨联合,直接显露整个后尿道,满意地解决了显露不佳的问题,使切除瘢痕及后尿道吻合均可在直视下进行。Walker(1921)首先采用经耻骨联合切开施行前列腺癌切除术,Pierce(1962)应用此径路首次对1例骨盆骨折后膜部尿道狭窄病人施行了尿道修补术。1963年Waterhouse系统介绍了用此途径施行下尿路手术,包括膜部尿道狭窄的修补吻合术。此后,国外将这一手术定名Waterhouse尿道成形术(Waterhouse Urethuoplasty)。此手术在国内由凤仪萍(1975)首先报道(图7.6.2.5-1)。

6 适应

waterhouse尿道成形术的优点是显露良好,能在直视下切除瘢痕及吻合尿道,故特别适用于既往多次手术失败、会阴瘢痕严重、后尿道狭窄较长的病例。

此手术后对负重无重大影响。但因需劈开或切除部分耻骨,操作较为复杂。此外,术中有损伤前列腺静脉丛及痔下静脉丛引起大出血的危险,有的术后发生压力性尿失禁。腔内技术的发展,使许多高位后尿道狭窄的治疗得以解决,因此,这一手术径路只适用于极少数病例,不宜作为一种常规的后尿道吻合方法。

7 术前准备

1.注意仔细检查后尿道狭窄处与直肠有无粘连及粘连程度,如粘连较重或范围较广,应充分估计手术操作有损伤直肠的可能性,术前应行清洁灌肠

2.有耻骨上膀胱造口者,手术前应反复冲洗膀胱。行尿液细菌培养检查。

3.术前2~3d开始加强抗菌药物治疗,预防术后感染。

4.做好输血准备。

8 麻醉体位

麻醉同经腹会阴后尿道吻合术。狭窄局限于后尿道,不需做会阴切口者,可取平卧位;需游离球部尿道者,应取截石位

9 手术步骤

9.1 1.切口

下腹正中切口,下缘抵阴茎根部延伸成“人”字形(图7.6.2.5-2)。

9.2 2.显露耻骨联合

腹部切口依次切开各层直至膀胱前间隙。耻骨上阴茎根部处之切口则一直切至耻骨联合骨膜表面,并沿其表面向两侧钝性游离。在耻骨联合下缘切断阴茎悬韧带及阴茎背浅静脉,使阴茎根部向前下方移位,阴茎根部与耻骨联合下缘之间可出现一段距离(图7.6.2.5-3)。

9.3 3.游离耻骨联合

以手指伸入耻骨后间隙,沿耻骨联合后面之骨膜表面将膀胱前壁钝性游离出来,直至前列腺表面及前列腺尖端。用大直角钳紧贴耻骨弓下缘骨膜外穿过尿生殖膈,使钳尖与伸入耻骨后的手指汇合,紧贴耻骨后骨膜表面向两侧剪开尿生殖膈,使耻骨联合游离出4cm宽度(图7.6.2.5-4)。

9.4 4.切除部分耻骨联合

在耻骨联合上切开耻骨骨膜并将其与耻骨游离,至左右各2~3cm,引过线锯,分别将耻骨距中线2cm处锯断,移去切除的耻骨,断端用骨蜡封闭止血(图7.6.2.5-5)。

9.5 5.切除尿道瘢痕狭窄段

移去切除的耻骨后,其下即可直视尿道瘢痕狭窄段。用一粗尿道探子经膀胱造口或膀胱切开处插入后尿道,使其尖端抵达狭窄处尿道的近侧端。自尿道口插入尿道探子至狭窄的远侧端,在探子的引导下,仔细游离并切除瘢痕狭窄段,使露出正常的尿道两侧断端(图7.6.2.5-6)。

9.6 6.吻合尿道

对两侧尿道断端稍做游离后,用3-0可吸收线行尿道端端吻合。吻合时,尿道内应留一F16~18号导尿管作支架。若尿道狭窄段较长,经耻骨联合切开切口不能游离尿道时,应按经腹会阴后尿道吻合术的手术步骤,做会阴切开口显露尿道,切除瘢痕,游离尿道两侧断端,以备吻合。为保证吻合在无张力下进行,可将两阴茎海绵体间剪开,边缘缝合止血。如此进行尿道吻合后,球部尿道位于两阴茎海绵体之间,走行变直,则吻合口可无张力(图7.6.2.5-7)。

9.7 7.关闭切口,放置引流

尿道内安放导尿管,行耻骨上膀胱造口,缝合耻骨骨膜,耻骨后置橡皮管引流1条,会阴切口置橡皮片引流,逐层关闭切口(图7.6.2.5-8)。

10 中注意要点

1.儿童病例,耻骨联合尚为软骨组织,可将其切开而不必做大块切除,用重力拉钩牵开耻骨联合即可得到良好的显露。

2.在游离尿道、切除瘢痕时,应紧靠尿道进行操作,以避免损伤前列腺静脉丛及痔下静脉丛,否则损伤后将发生严重出血。

11 术后处理

加强抗感染治疗,警惕耻骨感染。服用女性激素及每晚投予镇静药物以抑制阴茎勃起。尿道留置的导尿管于术后3周拔除,拔除后3d可夹闭耻骨上膀胱造口管试行排尿,排尿通畅者可关闭耻骨上膀胱造口。根据排尿通畅程度再决定是否需定期扩张尿道。术后2~3周再下床活动,初期不宜负重。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/25 15:42:48 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:50:36 (GMT+08:00)
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