1 拼音
wán quán huǎn jiě de chéng rén Ph-ALLlín chuáng lù jìng （2016nián bǎn ）
2 基本信息
《完全缓解的成人Ph-ALL临床路径（2016年版）》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》（国卫办医函〔2016〕1315号）印发。
3 发布通知
国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知
国卫办医函〔2016〕1315号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步推进深化医药卫生体制改革，规范诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委委托中华医学会组织专家制（修）订了一批临床路径；同时，对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站（网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）发布，供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际，细化分支路径并组织实施。同时，要落实以下要求，进一步提高临床路径管理水平和实施效果。
一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合
要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用，实施医疗服务全程管理，同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理，保障医疗质量与安全。
二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合
要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况，科学测算相关疾病医疗费用，合理控制医疗费用，进一步减轻群众看病就医负担。
三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合
通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费（即DRGs付费）等支付方式的支付标准，有效推动支付方式改革。
四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合
要提高临床路径实施与管理的信息化水平，提高临床路径实施效率，加强对临床路径的实时管理和全面统计分析。
我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。
国家卫生计生委办公厅
2016年12月2日
4 临床路径全文
完全缓解的成人Ph-ALL临床路径（2016年版）
4.1 一、完全缓解的成人Ph-ALL临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）临床路径标准住院日为 21～28 天内。
4.1.2 （二）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合成人Ph-急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.000）的患者。
2. 经诱导化疗达完全缓解（CR）。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断、在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。
4.1.3 （三）完善入院常规检查需 2 天（指工作日）所必须的检查项目。
1. 血常规、尿常规、大便常规；
2. 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查；
3. 胸片、心电图、腹部B超；
4. 发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；
5. 骨髓涂片或/及活检（必要时）、微小残留病变检测（有条件时）；
6. 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查；
7. 患者及家属签署以下同意书：授权书、化疗知情同意书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、输血知情同意书、静脉插管知情同意书。
4.1.4 （四）治疗开始于入院第3天内。
4.1.5 （五）治疗方案。
1. 早期巩固强化化疗
① CAM:
CTX: 750 mg · m -2 · d-1，第1天，第8天（美司钠解救）；
阿糖胞苷（Ara-C）：100 mg · m -2 · d-1（分2次），第1～3天，第8～10天；
巯嘌呤（6-MP）：60 mg · m -2 · d-1，第1～7天。
血象恢复后（白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行预防性三联鞘注1～2次。
② 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：
MTX 3.0g · m -2 · d-1，第1天；行三联鞘注1次。
L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第3、4天。
③ MA方案：
米托蒽醌（MTZ） 6~8 mg · m -2 · d-1，静滴， 第1～3天。
阿糖胞苷（AraC） 0.75 g· m -2 ，q12h, 静滴，第1～3天。
2．晚期巩固强化化疗
①VDCD或VDLD方案：
长春新碱（VCR）：1.4mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/次，第1、8、15、22天。
柔红霉素（DNR）: 40 mg · m -2 · d-1, 第1～3天。
环磷酰胺（CTX）：750mg· m -2 · d-1, 第1、8天 或
左旋门冬酰胺酶（L-asp）: 6000 IU · m -2，第11、14、17、20、23和26天。
地塞米松（DXM）：8 mg · m -2 · d-1， 口服或静注， 第1～7天， 第15～21天。
血象恢复后（白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三联鞘注1～2次。
②COATD方案：
CTX 750 mg · m -2 · d-1，第1天（美司钠解救）；
VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天；
Ara-C 100 mg · m -2 · d-1（分2次），静滴，第1～7天；
替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 · d-1，第1～4天;
地塞米松（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或静滴，第1～7天。
血象恢复后（白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三联鞘注1～2次。
③ 大剂量甲氨碟呤（MTX）+L-asp
MTX 3.0g · m -2 · d-1，第1天； 行三联鞘注1次。
L-asp 6000 IU· m -2 · d-1，第3、4天。
④ TA方案：
替尼泊苷（Vm26） 100 mg · m -2 · d-1，第1～4天；
阿糖胞苷（Ara-C） 100 mg · m -2 · d-1（分2次）， 静滴，第1～7天。
血象恢复后（白细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L）行三联鞘注1～2次。
3．维持治疗
每月1个疗程，直到缓解后3年。每6个月给予1次强化治疗。维持治疗期间每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病检查。
维持治疗方案： MM方案（根据血像和肝功能调整用量和用药时间）
6-MP 60 mg ·m -2 · d-1，晚服，第1～7天。
MTX 20 mg ·m -2 · d-1, 口服，第8天。
维持治疗期间的强化治疗方案： MOACD方案
米托蒽醌（MTZ） 6~8 mg · m -2 · d-1（5 mg/支），静滴， 第1～2天。
VCR 1.4 mg · m -2 · d-1，最大剂量不超过2 mg/每次，第1天；
阿糖胞苷（AraC） 100 mg· m -2 · d-1 （分2次）, 静滴，第1～5天。
CTX 600 mg · m -2 · d-1，第1天；
地塞米松（DXM） 6 mg · m -2 · d-1，口服或静滴，第1～7天。
4．中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗
任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。包括鞘内注射化疗、放射治疗、大剂量全身化疗等。低危组共鞘注12次，高危组16次。
①三联鞘注：三联鞘注是CNSL的预防及治疗的主要方式。病程中未诊断CNSL的低危组患者总共应完成12次鞘注，高危组为16次。诱导治疗后期血像恢复后（中性粒细胞≥1×109/L，血小板≥50×109/L，外周血无原始细胞）应进行首次腰穿及三联鞘内注射，并行脑脊液常规、生化和流式细胞术白血病细胞分析。
② 预防性头颅放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL。非移植患者中，18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者，可在缓解后的巩固化疗期间进行预防性头颅放疗，照射部位为单纯头颅，总剂量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18岁以下患者一般不建议预防性头颅放疗。
③ CNSL治疗：确诊为CNSL者，建议先行腰穿鞘注治疗。应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周1次、连续4～6周。也可在鞘注化疗至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗（头颅+脊髓），头颅放疗剂量为2000～2400cGy，脊髓放疗剂量为1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。进行过预防性头颅放疗的原则上不再进行二次放疗。
5．巩固治疗结束后的随访监测治疗
患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、染色体、BCR/ABL融合基因及流式残留病检测，每3月复查一次。
4.1.6 （六）治疗后恢复期复查的检查项目：
1.血常规、肝肾功、电解质。
2.脏器功能评估。
3.骨髓检查（必要时）。
4.微小残留病变检测（必要时）。
4.1.7 （七）化疗中及化疗后治疗。
1. 感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素经验性抗细菌治疗；根据疗效和病原微生物培养结果合理调整抗生素治疗。建议给予抗真菌预防。有侵袭性真菌感染时应及时给予抗真菌治疗。
2. 脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、抑酸、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）等。
3. 成分输血: 适用于Hb﹤80g/L, PLT﹤20×109/L或有活动性出血患者，分别输浓缩红细胞和单采血小板；若存在DIC倾向则PLT﹤50×109/L即应输注血小板。有凝血功能异常的患者，输注相应血液制品。纤维蛋白原﹤1.5g/L时，输注新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。必要时给予肝素抗凝、抗纤溶治疗。有心功能不全者可适当放宽输血指征。
4. 造血生长因子:诱导治疗骨髓抑制期可给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
4.1.8 （八）出院标准。
1. 一般情况良好。
2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
4.1.9 （九）有无变异及原因分析。
1.治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者进行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2. 若治疗过程中出现CNSL，退出此路径，进入相关路径。
3. 治疗期间髓内和/或髓外复发者退出此路径。
4.2 二、完全缓解的成人Ph-ALL临床路径表单
适用对象：第一诊断为成人Ph-急性淋巴胞白血病达CR者（ICD10：C91.000）拟行缓解后续化疗
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 21 天内
时间 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单 □ 上级医师查房与化疗前评估 □ 患者家属签署授权书、输血同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书 | □ 上级医师查房 □ 完成入院检查 □ 骨穿（骨髓形态学检查、微小残留病变检测） □ 腰穿+鞘内注射 □ 根据血象决定是否成分输血 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成上级医师查房记录等病历书写 □ 确定化疗方案和日期 |
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □儿科血液病护理常规 □饮食：◎普食◎其它 □抗生素（必要时） □其它医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 □ 胸片、心电图、腹部B超 □ 头颅、颈胸部MRI或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析、超声心动（视患者情况而定） □ 复查治疗前有白血病细胞浸润改变的各项检查 □ 静脉插管术（有条件时） □ 病原微生物培养（必要时） □ 输血医嘱（必要时） □ 其它医嘱 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 □ 抗生素（必要时） □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 骨穿（需要时） □ 骨髓形态学、微小残留病检测、ABL激酶突变检测 （有条件并需要时） □ 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □ 脑脊液常规、生化、细胞形态 □ 输血医嘱（必要时） □ 其它医嘱 |
主要 护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 | □ 宣教（血液病知识） |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1、 2、 | □无 □有，原因： 1、 2、 |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第3天 | ||||
主要 诊疗 工作 | □ 患者家属签署化疗知情同意书 □ 化疗 □ 上级医师查房，制定化疗方案 □ 重要脏器保护 □ 住院医师完成病程记录 □ 止吐 | ||||
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 化疗医嘱（以下方案选一） □ CAM: □ COATD: CTX 750 mg·m-2·d-1，第1,8天（美司钠） CTX 750 mg·m-2·d-1，第1天（美司钠解救）； Ara-C 100mg·m-2·d-1，第1-3，8-10天 VCR 1.4 mg·m-2·d-1（不超过2 mg），第1天； 6-MP 60mg·m-2·d-1，第1-7天 Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第1-7天； □ HD-MTX + L-asp VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-4天； MTX 3.0g·m-2·d-1DXM 6 mg·m-2·d-1，第1-7天。 CF 15 mg·m-2，6小时一次，3-8次， 根据MTX血药浓度给予调整。 L-asp 6000IU.M-2.d-1, 第3、4天。 □ MA： MTZ 6~8 mg.m-2.d-1（5 mg/支），第1～3天。 AraC 0.75 g.m-2，q12h, 第1～3天。 □ VDLD: VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超过2 mg），第1,8,15,22天； DNR 40 mg·m-2·d-1，第1-3天； L-asp 6000 IU·m-2·d-1，第11,14,17,20,23和26天； DXM 8mg·m-2·d-1，第1-7，15-21天。 □ VDCD: VCR 1.4mg·m-2·d-1（不超过2 mg），第1,8,15,22天； DNR 40 mg·m-2·d-1，第1-3天； CTX 750mg·m-2·d-1，第1、8天； DXM 8mg·m-2·d-1，第1-7，15-21天。 □ TA: VM-26 100 mg·m-2·d-1，第1-4天； Ara-C 100 mg·m-2·d-1，第1-7天。 □ 补液治疗（水化、碱化） □ 止吐、保肝、抗感染等医嘱 □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 输血医嘱（必要时） □ 血常规 □ 心电监护（必要时） □ 血培养（高热时） □ 静脉插管维护、换药 □ 其它医嘱 | ||||
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者病情变化 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | ||||
病情 变异 记录 | □ 无 □有，原因： 1、 2、 | ||||
护士 签名 | |||||
医师 签名 | |||||
时间 | 住院第4-20天 | 出院日 | |||
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 住院医师完成常规病历书写 □ 复查血常规、肝肾功、电解质、凝血功能 □ 注意血药浓度监测（必要时） □ 注意观察体温、血压、体重等，防治并发症 □ 成分输血、抗感染等支持治疗（必要时） □ 造血生长因子（必要时） | □ 上级医师查房，确定有无并发症情况，明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 | |||
重 要 医 嘱 | 长期医嘱： □ 洁净饮食 □ 抗感染等支持治疗 □ 其它医嘱 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质 □ 输血医嘱（必要时） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要时） □ 血培养（高热时） □ 出现感染时，各种体液或分泌物病原学检查及相关影像学检查需多次重复 □ 血药浓度监测（必要时） □ 静脉插管维护、换药 □ 腰穿，鞘内注射（具体剂量见住院流程） □ 脑脊液常规、生化、细胞形态 □ 其它医嘱 | 出院医嘱： □ 出院带药： □ 定期门诊随访 □ 监测血常规、肝肾功、电解质等 | |||
主要 护理 工作 | □ 随时观察患者情况 □ 心理与生活护理 □ 化疗期间嘱患者多饮水 | □指导患者办理出院手续 | |||
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1、 2、 | □无 □有，原因： 1、 2、 | |||
护士 签名 | |||||
医师 签名 | |||||
5 临床路径下载
完全缓解的成人Ph-ALL临床路径.docx