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完壁式鼓室成形术

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1 手术名称

完壁式鼓室成形术

2 完壁式鼓室成形术的别名

闭式手术;closed technique;联合进路鼓室成形术;combined approach typanoplasty;闭合鼓室成形术;保留外耳道后壁的乳突切除术及鼓室成形术;保留外耳道后壁的乳突凿除术及鼓室成形术

3 分类

耳鼻喉科/中耳手术/急性中耳炎和慢性中耳炎手术/鼓室成形术

4 ICD编码

20.4902

5 概述

保留外耳道后壁的乳突手术及鼓室成形术亦称闭式手术(closed technique)或联合进路鼓室成形术(combined approach typanoplasty,CAT),由Jansen(1963)和Sheehy(1965)等首先倡用。CAT的主要目的是在保留外耳道和鼓沟结构的条件下,清除中耳及乳突的慢性炎性病灶和胆脂瘤。其优点是避免遗留开放的乳突腔,有利于在近于正常大小的中耳腔中重建传音结构。

6 适应

完壁式鼓室成形术适用于:

1.慢性胆脂瘤型中耳炎和慢性中耳乳突炎。尤其适于上鼓室袋状内陷性胆脂瘤侵入鼓窦入口和鼓窦腔,而胆脂瘤远侧的乳突气化良好者。

2.咽鼓管功能良好。

7 禁忌症

1.不可逆性的咽鼓管堵塞。

2.有急性上呼吸道炎症

3.有严重的高血压病心脏病、糖尿病凝血功能障碍等全身系统疾病。

4.重度感音神经性聋

8 术前准备

1.根据术前的检查结果,向病人介绍手术的目的及其简要的手术过程。同时提出术中可能出现的情况以及手术的预后,以便能获得病人的理解和配合。

2.术前剃除耳周毛发;对耳后进路或切取颞肌筋膜移植者,其耳周备皮的范围要相应增宽。

3.术前1d剪去外耳道软骨段耳毛,清除外耳道内耵聍及痂皮。然后以3%硼酸乙醇或70%乙醇棉签擦净外耳道、耳廓外侧面各凹陷处皮肤。但避免消毒液流入鼓室内,以免引起耳痛、鼓室黏膜反应充血,分泌增加。

4.术前1d全身应用抗生素。成人术前1h口服苯巴比妥0.09g。

5.做外耳道分泌物的细菌培养药物敏感试验

6.行乳突X线摄片,确定中耳乳突病变的范围及乳突气化情况。

9 麻醉体位

1.取仰卧位,头偏转于非手术耳侧。

2.麻醉  可采用局麻或全麻。局麻方法同“耳后进路鼓膜成形术”。此手术复杂精细,手术时间也比较长,术中须电凝止血,故宜取全麻。

10 手术步骤

1.切口  取耳后上切口,沿耳后沟做1.5~2.0cm弧形切口。

2.锐性分离皮下组织,向前至耳廓附着缘,然后在颞线和乳突尖之间做蒂于前侧的U形肌骨膜瓣。用骨膜剥离子从骨面剥起肌骨膜瓣,向前抵外耳道骨段开口。然后按经耳后进路鼓膜修补术的方法做耳道后壁切口,将外耳道上、下、后壁皮肤向内分离至鼓环处。此时裸露的骨面向上达颞线及颧弓根,向下达乳突尖,向后达乙状窦投影线,向内达鼓环外的外耳道后下壁(图9.2.2.7.3-1)。

3.用切削钻磨除乳突皮质骨及乳突气房,完成单纯乳突凿开术。完整保留外耳道后骨壁,厚度以0.3mm为宜(图9.2.2.7.3-2)。

4.以小剥离子自鼓膜后上方分离纤维鼓环,将外耳道鼓膜瓣向前翻起,显露砧镫关节。若听骨链完整,用弯钩分离砧镫关节,以防止清除上鼓室病变时触动锤、砧骨,引起镫骨脱位活动过度(图9.2.2.7.3-3)。

5.清除鼓窦及鼓窦入口处胆脂瘤等病变组织后可看到砧骨体。砧骨长脚常被胆脂瘤等病变组织的腐蚀而坏死缺损。钳除砧骨体后继续向前开放上鼓室,以暴露锤骨头及其包绕的胆脂瘤组织(图9.2.2.7.3-4)。剥离外半规管表现的胆脂瘤基质上皮时,要注意有无瘘管,切勿穿破。已形成瘘管者,可用切口附近切取的筋膜封闭瘘口。

6.清除上鼓室胆脂瘤时宜将锤骨颈剪断,钳除头部,以便于彻底清除病变。清除病变时要保留鼓膜张肌肌腱,以利维持锤骨柄的正常位置,然后用小型钻石钻头磨除砧骨短脚下方、鼓索神经面神经垂直段之间的骨质,显露面神经隐窝,以清理后鼓室、面神经水平段及前庭窗部位的病变(图9.2.2.7.3-5)。清除面神经水平段表面胆脂瘤及鳞状上皮时,注意有无骨管缺损。若有面神经骨管缺损,则用小剥离子沿神经鞘膜表面小心剥离其上皮。要充分分离中下鼓室之间的所有粘连组织及隔膜。

7.彻底清除中上鼓室、鼓窦及乳突腔病变后,按“鼓膜成形术”的方法准备移植床,然后依听骨残存的情况进行听骨链重建及鼓膜修补术。若鼓膜松弛部缺损,则将移植筋膜衬于残留鼓膜上缘的内侧面(图9.2.2.7.3-6A)。如鼓膜紧张部穿孔大,则将筋膜衬在残留鼓膜及外耳道皮瓣的内侧面,以“内植法”修补鼓膜(图9.2.2.7.3-6B)。

因胆脂瘤的腐蚀使外耳道后上壁骨质缺损较多者,可用软骨片修复(图9.2.2.7.3-7)。在移植软骨片的外侧面覆盖筋膜及外耳道鼓膜瓣(图9.2.2.7.3-8)。听骨链重建可一期完成,也可在半年后进行二期手术。鼓室窦袋状内陷引起的胆脂瘤,因病变部位隐匿,术后鼓膜后上方易发生内陷,是鼓室成形术中难以处理的病变。对此病变行鼓室成形术的方法是,经耳后乳突和面神经隐窝径路完整清除累及面神经隐窝、镫骨、面神经及鼓室窦的胆脂瘤上皮后,以刻痕的耳屏软骨块封闭鼓室窦口。具体方法为,从耳屏取一块一面带有软骨衣的长方形软骨块,以刀片在无软骨衣侧进行间断切割,其深度不超过对侧软骨衣。有软骨衣侧因有张力,刻痕侧形成凸面。将其经已分离抬起的耳道皮肤和鼓膜送入中耳腔,置于前庭窗龛及圆窗龛的后方,以封闭鼓室窦口。放置软骨时,刻痕面朝向鼓岬(图9.2.2.7.3-9A,B)。以后依需要行听骨链重建及鼓膜成形术。耳屏软骨封闭鼓室窦口的目的是防止术后鼓膜后上方内陷。

8.关闭术腔  以明胶海绵碘仿纱条固定移植鼓膜及外耳道皮瓣。离耳后切口1cm处做一小切口。自此将一根静脉输液用的小塑料管引入乳突腔,以做引流。咽鼓管功能良好者,此管可在术后2~3d拔除,如咽鼓管功能不良,术后此管可放置3周,以做引流和通气管用。用丝线间断缝合皮肤切口,以纱布绷带包扎耳部。

11 中注意要点

1.此手术技术难度大,术中要正确辨认各解剖标志,避免损伤面神经及半规管。暴露上鼓室时注意避免暴露和损伤硬脑膜

2.保证彻底清除所有病灶,尤应注意避免遗留后鼓室的病灶。对面神经隐窝及鼓室窦等难以看清的部位,最好在中耳窥镜下清除病灶。若无把握彻底清除病灶时,应去除外耳道后壁,改用开放的鼓室成形术。

3.处理听骨链时,操作要轻巧,防止对镫骨的过分触动,以免术后引起神经性耳鸣及感音神经性聋。

12 术后处理

1.术后全身应用足量抗生素。

2.术后7d拆除切口缝线,术后10d抽出外耳道内填塞之碘仿纱条及明胶海绵。

3.若耳道内有脓性分泌物或有鼓膜搏动时,应及时滴用抗生素滴耳剂

4.术后要定期随访,如疑有中耳及乳突胆脂瘤复发时,应行探查清除病灶术。

13 述评

1.移植鼓膜上方袋状内陷  其主要原因有:①上鼓室外壁缺失过多,术中未以较坚硬的组织(如骨片或软骨片)修复;②未充分开放中鼓室与上鼓室之间通道,使上鼓室不能经鼓室与咽鼓管充分通气引流。

2.胆脂瘤复发  原因有:①上鼓室外壁缺损,鼓膜后上象限凹陷,形成内陷囊袋性胆脂瘤;②未能彻底清除病灶。一般认为,残留的胆脂瘤生长速度儿童较成人快。胆脂瘤复发后出现的症状和体征与其原发的部位有关,复发于鼓窦和乳突者较复发于鼓室者晚。早期不易发现,这是某些作者不主张这种闭式手术的主要原因。有人认为,用该术式手术后,脂肪瘤复发率高,术后应定期进行中耳、乳突的影像学(CT)随诊。

3.面瘫  多见于术中开放面神经隐窝或处理鼓室段面神经表面鳞状上皮时损伤面神经。

4.迷路瘘  术中开放面神经隐窝或清除半规管表面病灶时损伤半规管所致。

相关文献

开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/8/20 9:12:15 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:42 (GMT+08:00)
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