1 拼音
wài yīn tiān pào chuāng
2 疾病代码
ICD:L10.8
3 疾病分类
妇产科
4 疾病概述
外阴天疱疮是一种由抗表皮细胞间物质抗体介导的、慢性、复发性、自身免疫性大疱性皮肤病。其特征为正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱，尼氏症阳性。好发于中年人，男女发病率相等。
5 疾病描述
外阴天疱疮是一种由抗表皮细胞间物质抗体介导的、慢性、复发性、自身免疫性大疱性皮肤病。其特征为正常皮肤或黏膜上出现松弛性水疱，尼氏症阳性。
6 症状体征
1.皮肤损害 典型的皮损为在外观正常皮肤上、少数在红斑基底上出现豌豆～鸡蛋大小不等的浆液性水疱，水疱可孤立散在，亦可聚集成片，疱液早期清，以后可浑浊或血性，疱壁薄、松弛、易破，Nikolsky 征阳性，即：压迫完整水疱顶部，水疱向侧方扩大；摩擦或挤压水疱、糜烂附近的表皮，引起表皮剥脱，疱壁破后形成红色糜烂面，有浆液渗出，渐渐凝成污秽痂壳，有腥臭味，糜烂面不断向周围扩展，融合成不规则形状，其边缘可见领圈状分离的表皮，很少有自愈倾向，愈后遗留色素沉着。自觉灼热感或疼痛。可伴有发热、厌食等全身症状。大疱可以发生于全身各处，但以头面、颈、胸背部、腋下、腹股沟等处多见。
2.女阴及黏膜损害 约60%患者水疱可以初发于口腔，几乎所有病例均有口腔黏膜受累，此外亦可以侵犯鼻、咽喉、眼结膜、食管黏膜。外生殖器、尿道、肛门皮肤黏膜亦为天疱疮好发部位之一。女阴常累及大小阴唇、阴道、宫颈黏膜，黏膜损害早期先有感觉过敏、灼痛，以后在易摩擦部位出现水疱，水疱很快破裂，完整水疱罕见，形成疼痛性糜烂面，触之极易出血，糜烂愈合缓慢，持续数周或数月，易继发细菌或白色念珠菌感染，有时可发展成溃疡。宫颈损害可在疾病早期发生，导致Papanicolaou 涂片异常，易误诊为宫颈上皮增生异常。
7 疾病病因
外阴天疱疮的发生需要诱因，某些药物、食物可诱发天疱疮。最近研究提示感染因素可能是天疱疮的又一诱因，可诱发天疱疮的药物常有：巯基类药物如青霉胺、巯甲丙脯酸、他巴唑、脑复新等；抗生素类：青霉素、利福平、异烟肼、菌必治等；吡唑酮类：氨基比林、保太松等；其他如地高辛、IL-2、β-干扰素、硝苯吡啶等，其中巯基类药物所引起的天疱疮数量约占药物性天疱疮总量的80%，药物诱导的寻常型天疱疮患者血中可测到循环天疱疮抗体。紫外线照射亦可加重病情，有报道用PUVA 治疗银屑病诱发天疱疮。
许多研究表明寻常型天疱疮可能存在遗传易感性，血清学方法检测提示：北欧Asknezim 犹太人寻常型天疱疮易感性与HLA-DR4 相关，在非犹太人中，与HLA-DR4、DR6 相关，日本一项研究发现天疱疮易感性与HLA-DRBl*0406、*0403 及HLA-DRBl*1403、*1405 相关。虽然目前研究资料提示天疱疮易感性与HIA 相关，但并非具有易感相关基因的人群都发病。。
目前认为寻常型天疱疮是一种自身免疫性疾病，其依据为：
1.直接免疫荧光证实在患者的表皮、口腔黏膜上皮受累及未受累区棘层细胞间均可见IgG 型天疱疮抗体，在棘层松解部位，还可见C3 沉积。
2.用间接免疫荧光技术80%～90%的寻常型天疱疮患者血清中可测到循环天疱疮抗体，且抗体滴度与病情严重程度成正比，用血浆置换出患者血清中的天疱疮抗体可使病情缓解。
3.正常皮肤培养中加入天疱疮患者血清，可见到表皮棘层松解。
4.新生小鼠注射人类天疱疮抗体后18～72h 内发生天疱疮皮损。进一步研究表明抗表皮细胞间物质抗体IgG4 亚类是天疱疮致病性抗体。
8 病理生理
寻常型天疱疮抗原为桥粒蕊蛋白3(Dsg3)，分子量130kd，是一种由角朊细胞及细胞间黏附物质合成的细胞表面糖蛋白，属钙依赖性黏附分子(钙粘素)家族，Dsg3 与桥粒中85kD 的桥粒斑珠蛋白结合，在表皮细胞间粘合上起重要作用。因此，抗表皮细胞间物质抗体与Dsg3 结合后，抑制了桥粒黏合上皮细胞的功能，导致棘层松解是其发病机制之一。另外，天疱疮抗体与Dsg3 结合后，磷脂酶C 及1，4，5 三磷酸肌醇介导了细胞内的信息传导，引起表皮胞合成并释放纤溶酶原激活剂，它能使纤溶酶原转化为纤溶酶，从而造成棘细胞黏合能力丧失，发生松解。
9 诊断检查
诊断：根据临床上皮肤-黏膜有松弛性大疱、尼氏征阳性、组织病理示基底层上方棘层松解性水疱，直接免疫荧光示受累表皮细胞间IgG、C3 沉积，间接免疫荧光检查血清中有抗表皮棘细胞间物质抗体(天疱疮抗体)可以诊断。大疱性类天疱疮、重症多形红斑、家族性慢性良性天疱疮、线状IgA 大疱性皮病均可有腹股沟、会阴、肛周部位的水疱、糜烂，偶可有阴道黏膜损害。
实验室检查：组织病理检查示在基底层上方，出现裂隙、水疱，疱顶由表皮的大部分组成，疱底为一基底细胞附于真皮乳头上的基底细胞向表皮内腔隙突入，称为绒毛。疱液中有棘层松解细胞，这种细胞大而圆，核浓缩居中，胞浆均匀嗜碱性，核周有一淡染区。真皮浅层轻度水肿，有少量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润。
免疫荧光检查：(1)直接免疫荧光：取皮损周围外观正常皮肤或新起皮损做检查，显示IgG 和C3 在表皮细胞间呈鱼网状沉积，其他成分有C1q、C3沉积，阳性率为80%～95%，活动性病变者可达100%。少数抗体可为IgM、IgA。(2)间接免疫荧光：80%～90%患者血清中可检出抗表皮细胞间物质抗体即天疱疮抗体，主要是IgG，少数可IgM、IgA，抗体滴度的高低与疾病活动性呈高度相关性，但疾病早期可假阴性。电镜观察：早期改变是表皮细胞间基质或糖被膜局部或全部溶解，细胞间隙变宽，桥粒彼此分离，后期张力丝从桥粒附着板处脱落，桥粒消失。
其他辅助检查：无异常表现。
10 鉴别诊断
需与以下疾病鉴别，详见表1。
11 治疗方案
1.支持治疗 因天疱疮患者皮损面积大，有水疱、糜烂渗出、脱屑，致使体内大量蛋白质及其他营养成分的丢失，且常伴有发热等全身症状，应积极给予支持治疗，应给予高蛋白、高热量，高维生素饮食，注意水、电解质平衡，全身衰竭者可输鲜血、血浆或人血白蛋白，注意预防继发感染。
2.全身治疗
(1)皮质类固醇：是治疗天疱疮首选最有效的药物。主要抑制天疱疮抗体的产生，应做到早期、足量、足程，规律正确减量，以最小剂量长期维持。药物剂量根据皮损面积，病情严重程度而定。皮损局限者可给予0.5～1mg/kg 泼尼松(强的松)，泛发者(面积＞50%)剂量1～2mg/(kg?d)，治疗4～5 天无效剂量要增加原用量的1/3～1/2，症状控制应用该剂量维持2～3 周，然后逐渐减量，根据病情可隔1～2 周减量1 次，激素用量大时减量可快些、多些，减量约在原剂量的1/6～1/10。以后随着激素用量的减少应减得慢些、少些，尤其减至泼尼松(强的松)30mg 左右时，更应慎重，维持量一般为10～15mg/d，大部分患者需维持数年。病情严重、顽固者，可采用大剂量冲击疗法，常可收到良好疗效，甲泼尼龙(甲基强的松龙)针0.5～1.0g 静滴，连用3 天，3 天后继续用原剂量治疗。
(2)免疫抑制剂：免疫抑制剂可抑制天疱疮自身抗体的形成，常与皮质类固醇激素合用，可提高疗效，减少激素用量，使激素迅速减量，从而避免长期大剂量激素的副作用，改善预后，对皮质类固醇激素有禁忌证者亦可单独使用。免疫抑制剂一般在应用1 个月后才发挥作用，起效后，一般先减皮质类固醇剂量，然后再减免疫抑制剂至维持量。常用的免疫抑制剂有：
A.环磷酰胺(CTX)：1～2mg/(kg?d)，分次口服，服药期间应大量饮水以减少对膀胱毒性，由于环磷酰胺(CTX)起效慢，长期使用易累积产生不良反应，可用环磷酰胺(CTX)冲击治疗。CTX 8～12mg/(kg?d)加入液体中静滴，连用2 天，每2 周1 次，累计总量不超过150mg/kg，或环磷酰胺(CTX)0.5～1g/m2 加入液体中静滴，每月1 次，连用3～6 次，同时合用中等量糖皮质激素。
B.硫唑嘌呤(AZA)：毒性低于环磷酰胺(CTX)，疗效亦稍差，剂量1～3mg/d，分2 次口服，常在用药8 周左右疗效达高峰，病情稳定后可每2～3 周减0.5mg/(kg?d)，以最低维持量维持治疗。
C.环孢素(CsA)：选择性抑制CD4T 细胞亚群起作用，因而骨髓抑制作用小，与糖皮质激素合用可取得良好效果，剂量4～8mg/(kg?d)，分2 次口服。病情控制后逐渐减量，最小维持量1mg/(kg?d)，可连续用药1～2 年。
(3)人血丙种球蛋白：作用机制可能通过下列途径使天疱疮抗体滴度大幅下降：
①人血丙种球蛋白中的抗独特型抗体可有效地中和天疱疮抗体。
②与特异性B 细胞受体结合，使受体功能下调，抗体合成减少。
③使网状内皮系统清除自身抗体的过程加快。剂量0.4g/(kg?d)静滴，连用3～5 天，作为辅助治疗，与糖皮质激素、免疫抑制剂合用能有效控制常规糖皮质激素与免疫抑制剂难以控制或不能尽快减量的病例。
(4)血浆置换疗法：可清除患者血中循环天疱疮抗体，减轻棘层松解，缓解病情，但由于机体免疫网络中的反馈机制，单纯去除抗体可使B 细胞激活而产生更多的抗体。因此血浆置换疗法作为一种辅助治疗手段，需与糖皮质激素、免疫抑制剂合用，以抑制新抗体的产生。
(5)蛋白水解酶抑制剂：角朊细胞释放蛋白水解酶导致棘刺松解是天疱疮发病机制中的重要环节。因此，蛋白水解酶抑制剂在治疗天疱疮方面有一定潜力。氨甲苯酸0.25～0.5g，4 次/d，同时合用中小剂量的糖皮质激素，能有效控制病情。
(6)其他：抗生素用于预防、治疗继发细菌感染，可根据创面培养、药敏结果选择合适的抗生素，另外有报道四环素1～2g/d 合用糖皮质激素用于治疗寻常型天疱疮可减少激素用量并使激素容易较快减量。氨苯砜100～150mg/d 或雷公屯多甙片30～60mg/d，分次口服单用或加用糖皮质激素用于治疗较轻的患者。
3.局部治疗
(1)皮损局限，有渗液时，可用1∶8000 高锰酸钾或0.1%依沙吖啶(雷佛奴尔)液湿敷，渗液减少或无渗液者可用含激素及抗生素的霜剂外用。
(2)皮损较大，渗液、结痂多者可用1∶10000 高锰酸钾湿敷或药浴，大疱可抽去疱液，用凡士林或抗生素软膏纱布保护创面，皮损广泛、面积大者可采用烧伤暴露疗法，口腔糜烂者可用含等量3%过氧化氢(双氧水)、0.1%依沙吖啶及2%普鲁卡因的溶液漱口，以清洁口腔、减轻疼痛，若继发念珠菌感染可给予2%苏打水或制念珠菌素液漱口。
12 并发症
部分天疱疮伴发恶性肿瘤。
13 预后及预防
预后：尚有复发性；伴发恶性肿瘤时预后差。
预防：早发现、早治疗、做好随访。
14 流行病学
好发于中年人，男女发病率相等。
15 特别提示
早发现、早治疗、做好随访。