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外阴切开术伴随后的外阴缝合术

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1 手术名称

外阴切开术伴随后的外阴缝合术

2 外阴切开术伴随后的外阴缝合术的别名

会阴切开缝合术外阴切开术外阴侧方切开术;会阴切开术;episiotomy with subsequent episiorrhaphy;perineotomy

3 分类

产科/产科手术

4 ICD编码

73.6 01

5 概述

外阴切开术伴随后的外阴缝合术为产科手术。外阴切开术伴随后的外阴缝合术及相关解剖见下图(图11.2.2-1~11.2.2-4)。

6 适应

外阴切开术伴随后的外阴缝合术适用于:

1.初产头位分娩会阴较紧、会阴体长、组织硬韧或发育不良、炎症水肿,或遇急产时会阴未能充分扩展,估计胎头娩出时将发生Ⅱ度以上裂伤者。

2.各种原因所致头盆不称。

3.曾作会阴切开缝合的经产妇,或修补后瘢痕大,影响会阴扩展者。

4.产钳助产、胎头吸引器助产或初产臀位阴道分娩者。

5.早产胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内窘迫需减轻胎头受压并及早娩出者。

6.产妇患心脏病或高血压等疾病需缩短第二产程者。

7 禁忌症

1.不能经阴道分娩时。

2.拒绝接受手术干预者。

3.出血倾向难以控制时。

4.胎儿较小,前次分娩会阴完整的经产妇。

8 术前准备

1.会阴部备皮。

2.普鲁卡因及选用的抗生素皮试。

3.导尿。

4.阴道检查

9 会阴部神经的解剖

会阴部神经的解剖见下图(图11.2.2-5,11.2.2-6)。

会阴部神经分布如图11.2.2-7。

10 麻醉体位

1.局部浸润麻醉  适用于会阴裂伤修补术、会阴体正中切开、侧切开或小型的左(右)中侧切开及缝合术。消毒后,用1%普鲁卡因或1%利多卡因先作一皮丘,然后按预定切开部位或裂口周围作皮内、皮下及阴道前庭黏膜下浸润约10ml。如行侧切,则同时浸润同侧小阴唇及大阴唇前半部,以阻断髂腹股神经(Ilioinguinal Nerve)及生殖股神经(Genito femoral Nerve)的分支。

2.阴部神经阻滞  阴部神经阻滞是解除分娩疼痛的有效麻醉方法,双侧阻滞可使盆底肌肉放松,适用于自然分娩、会阴切开缝合术及手转胎头、产钳或吸引器助产等手术。若施行恰当,几无不良影响,而麻醉的成功取决于术者的技巧和对有关解剖的了解。

如图11.2.2-7,11.2.2-8所示,阴部神经是阴部神经丛的一个分支,其神经纤维来自第2、3、4骶神经,它从坐骨棘的后方往前绕至骶结节韧带和骶棘韧带之间,进入阴部管,以后分为阴蒂背神经、会阴神经和痔下神经,分布于外阴。注意与阴部神经伴行的有会阴动脉和痔下动脉,阻滞时可能受损或将麻药注入血管

(1)经皮阻滞:取肛门至坐骨结节连线中点,碘酒、乙醇消毒后用麻醉剂打一皮丘,左手示指经阴道或肛门触摸坐骨棘引导(图11.2.2-9,11.2.2-10),将腰椎穿刺针头推进至坐骨棘尖端,退回少许,转向内侧约1cm骶棘韧带处,再进针1.5cm许,有落空感后,回抽无血,即注入1%普鲁卡因或1%利多卡因5~10ml,可维持麻醉1~1.5h。为使盆底肌肉松弛,可行双侧阴部神经阻滞。必要时再加局麻。麻药总量为普鲁卡因200~400mg,利多卡因160~300mg。

(2)经阴道黏膜阻滞,较经皮法简单、快速而直接,但需排除阴道炎及感染性分娩。先用盐水纱布拭净阴道壁与儿头之间的粘液,新洁尔灭纱布消毒,在手指引导下穿刺阴道黏膜,向侧后下方45°,沿骶棘韧带达坐骨棘,余同经皮阻滞(图11.2.2-11)。

11 手术步骤

11.1 1.会阴正中切开术(Median Episiotomy)

胎头拨露时即予消毒外阴,铺好无菌巾、单。局麻或阴部神经阻滞麻醉下。胎头一着冠,趁宫缩间歇,伸两手指入阴道撑起会阴体,置入剪刀一叶,待宫缩一阵高峰后,剪开会阴体达肛门括约肌前1cm许,亦可继续向左或右45°再剪0.5~1cm,以免延裂及肛门括约肌(图11.2.2-12),待下一阵宫缩时一手保护会阴,另一手助儿头俯屈,使以最小周径娩出。剪开太早则会阴尚未充分扩张,伤口易延裂,但若未着冠时已出血,表示已自然撕裂,应及时剪开。

胎盘娩出,检查完整,子宫收缩好,出血不多,即可缝合。缝合前清洗伤口,消毒,铺巾,检查有无延裂。用2-0肠线连续缝黏膜,对齐处女膜环,在舟状窝处结扎。抽紧缝线,手指检查切口是否密合、平整。深缝两侧球海绵体肌断端1针,间断缝会阴体。皮下组织较厚者肠线间断缝合,否则可连同皮肤用丝线间断缝合。缝合后清点丝线针数,消毒表皮

参考会阴Ⅱ度裂伤修补术(图11.2.2-13,11.2.2-14)。

11.2 2.会阴左(右)中侧切开术(Mediolateral Episiotomy)

外阴准备和麻醉见前。正常分娩者做小切口,时机同正中切开;产钳或吸引器助产或臀产者则在即将分娩前进行,做较大切口。小切口自阴唇后联合正中开始左或右斜向45°一次剪开,会阴体高度膨隆时则略向上呈60°角,娩出胎儿后可自然恢复为45°(图11.2.2-15)。皮肤切口长约3cm,黏膜切口不够长者应予延长至与皮肤切口等长(图11.2.2-16)。大切口皮肤长达4~5cm,常需分二次剪开。注意剪断肛提肌,使切口中部无阻力,以免胎儿娩出时切口沿肛提肌内缘延裂至直肠。盐水纱布压伤口止血,有活动出血点应即缝扎止血。待胎儿娩出后羊水流经伤口,其中促凝物质可使渗血立即停止。

产钳助产或臀产常使阴道伤口向上延至穹窿,向后深及直肠前、侧壁,有时除侧切伤口外,会阴体亦裂开,甚至累及肛门括约肌和直肠。这种伤口不整齐,出血多。

会阴左(右)中侧切伤口的缝合见(图11.2.2-17),步骤参考会阴Ⅱ度裂伤修补术。

11.3 3.皮肤除丝线间断缝合外,尚可用连续表皮下缝合(Continuous Subcuticular Suture)或“8”字缝合(shute technique)。

表皮下缝合系用三角针穿3-0肠线,自切口远端紧贴皮下缝合1针,打结,剪去一头线尾,连续皮下褥式缝合至阴道口,打结,剪去线头(图11.2.2-18)。此法适用于较小切口,无复杂裂伤者。术后不需拆线。但如感染化脓,则不如间断缝合易予扩创引流

“8”字缝合系将皮肤与皮下组织连续缝合,用三角针穿7号丝线。注意要深带皮下组织,结扎松紧适度(图11.2.2-19)。此法优点为皮下无线结,拆线后组织软,愈合好。但技术不熟练者易留死腔。

12 术后处理

外阴切开术伴随后的外阴缝合术术后做如下处理:

正中切开和小型中侧切开可48h拆线。大型中侧切72h拆线,“8”字缝合5d拆线。

13 并发症

13.1 1.失血

造成会阴切口出血多的原因有:①侧切或中侧切易伤及会阴动静脉,出血较正中切开多;②会阴切开较早,胎头未能压迫会阴组织者出血较多,切口大,未能立即娩出胎儿则出血尤多;③手术产引起复杂裂伤;④妊娠高血压综合征;⑤凝血机制障碍,如弥散性血管内凝血血小板减少性紫癜等。

接产者有时将伤口出血误认为子宫收缩不良出血,以致延误救治。伤口出血一般开始于胎盘娩出前,为持续性活动性流血,与宫缩无关,给予宫缩剂无效。而子宫出血多在宫缩或用手按揉宫底时流出,常含大血块。但亦有伤口流血积于阴道深部,按压子宫时推出的。

接产者应于会阴切开后便注意伤口流血情况,有活动出血处应立即缝扎,不可一味用纱布压迫止血;胎盘娩出后应迅速缝合伤口;属凝血机制障碍者针对病因处理;因失血致休克者补充血容量纠正休克。

13.2 2.会阴血肿

血肿发生的原因有:①漏扎回缩的血管断端;②出血点未及时缝扎,或基本操作欠正规,止血不完善;③缝针刺破组织内的血管,而当时无从发觉;④深部血管挫裂伤,血液不外流,致术时未发现。故对血肿的预防和处理,除完善术时操作外,尚需术后严密观察,及早发现处理。

产后会阴血肿的症状主要为伤口疼痛逐渐加剧,肛门坠胀,检查局部肿胀和压痛逐渐加重,肛门指诊可及囊性肿块

会阴血肿小,观察下不继续增大者予冷敷,给予止血药,继续增大者应拆除伤口缝线止血,并重新缝合。

13.3 3.切口感染

感染发生的主要原因有:①无菌操作不合要求,切口污染;②缝合技术不佳,留有死腔,或缝线过密、结扎过紧,影响血供而致组织坏死;③血肿基础上感染;产前原有阴道感染,如滴虫性阴道炎

感染状态多出现于术后3~5d后,产妇伤口持续疼痛,或一度减轻后加重,常呈跳痛状,局部红肿,用手指按压切口有软化处,扩开即可见炎性渗出物或脓汁溢出,空腔大小、深浅不一。有些产妇虽诉伤口痛,但检查无明显异常,经用抗生素、热水坐浴等治疗仍不缓解,常于出院后不同时间来诊时发现切口局部隆起,挑开表皮见一至数个线头,清除后可痊愈

感染早期应给予抗生素及局部热敷、坐浴或理疗,一旦发现空腔或脓肿,即应彻底扩创引流。脓腔通阴道者,应将窦道以下全部扩开,待局部清洁,长出新芽后酌行第二次缝合。

会阴切口二次缝合(Secondary Repair of Episiotomy)可在骶麻、阴部神经阻滞麻醉或局麻下进行。先将伤口边缘修剪整齐,轻刮肉芽面造成糙面。黏膜用1-0肠线间断缝合,皮肤、皮下及肌肉用7号丝线或尼龙线间断全层,外露线段可穿一细皮管以保护皮肤。5~7d拆线(图11.2.2-20~11.2.2-24)。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/10/24 0:47:03 | #0
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2019/10/24 0:47:03