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外阴前部癌灶切除术

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1 拼音

wài yīn qián bù ái zào qiē chú shù

2 英文参考

anterior vulval cancer body resection

3 手术名称

外阴前部癌灶切除术

4 分类

产科/妇科手术/外阴部手术/外阴及前庭大腺癌肿手术/广泛性局部外阴切除术

5 ICD编码

71.3 04

6 概述

根治性部分(局部)外阴切除术适用于病变范围<1/2外阴的鳞状上皮浸润癌。依据癌变的部位和大小、手术切除的范围包括外阴前部或后部的“广泛性”切除;左侧或右侧外阴部切除;或小于以上范围的外阴切除。但经检查已有淋巴结转移时,即便再小的癌灶也不适宜此手术,应施行更广泛性外阴切除或手术加化学性放疗。

根治性局部切除与单纯外阴切除不同,手术包括腹股沟淋巴结切除及部分外阴切除。多用于癌灶<2cm的外阴癌,因手术至少要切除癌灶外2cm的正常组织,如此,切除的椭圆形外阴组织直径至少为6cm,甚至需要切除一侧外阴部。切口的深度应达尿生殖隔深筋膜或<1cm的组织,外阴切除区域不应超过会阴体,切除的深部组织边缘应作冷冻切片检查。

腹股沟淋巴结切除应于外阴切除术前进行,除非病人体质虚弱而需延期施行腹股沟淋巴结切除。腹股沟淋巴结切除术时病人应取仰卧位或低膀胱截石位髋关节伸直而大腿外展20°~30°和外旋以利于暴露股三角。俟腹股沟淋巴结切除完成后,病人则改变体位为背向截石位以充分地展开外阴部会阴后部。

本类型术式根据病变部位的不同分外部病变、前部病变、后部病变三种类型根治性局部切除术。

7 外阴的局部解剖

外阴的局部解剖见下图(图11.1.2.6.3.2-1~11.1.2.6.3.2-3)。

8 适应症

外阴前部癌灶切除术适用于外阴前部癌灶<2cm者。

9 禁忌症

1.肿瘤≥2cm者。

2.不适宜已有淋巴结转移者。

3.有淋巴管血管间隙浸润和腹股沟淋巴结肿大者应慎用。

10 术前准备

1.常规体检外应作心电图血细胞分析血生化、肝、肾功检查。

2.重视腹股沟淋巴结的检查,注意有无肿大、硬度活动度、有无溃烂。

3.排除膀胱、直肠阴道存在癌变病灶。

4.会阴清洁处理、备皮、清洁灌肠、禁食、排空膀胱。

5.抗生素预防感染

11 麻醉和体位

1.持续硬脊膜外阻滞麻醉,必要时全麻。

2.腹股沟淋巴结切除术时病人应取仰卧位或低膀胱截石位。髋关节伸直而大腿外展20°~30°和外旋以利于暴露股三角。俟腹股沟淋巴结切除完成后,病人则改变体位为背向截石位以充分地展开外阴部会阴后部。

12 手术步骤

1.手术范围  切除部分阴阜、阴蒂、大小阴唇前部组织,如患者需保留阴蒂时可放疗。外阴横向切除,保留腹股沟和外阴切口间的皮肤桥。阴蒂有肿瘤浸润者应完全切除阴蒂脚。

2.常规施行膝部至脐部皮肤消毒

3.切口可选择统一式或分离式  统一切口行外阴和双侧腹股沟淋巴结切除(图11.1.2.6.3.2-4)。分离式切口(图11.1.2.6.3.2-5)有二:①纵切口即位于髂前上棘内侧3cm,从髂前上棘水平向下达股三角顶端的纵切口,长约15cm,深为3~4mm。②横切口即平行于腹股沟皱褶切口,长8~10cm,深限3~4mm。然后从内收肌腱向髂前上棘扩展,并于股三角区上缘、切口两侧展开皮瓣下脂肪包含浅淋巴结。腹股沟远端切口终止于腹壁浅筋膜深层即Scarpa筋膜。

4.切除范围  无论纵切口或横切口,为维持皮片血供,在沿皮肤切缘、向下上、左右两侧游离皮瓣时,尽可能适当保留部分皮下组织。切口皮肤向内侧分离止于耻骨结节,向外侧分离至髂前上棘,向下分离腹股沟韧带,向深面分离皮下组织暴露腹外斜肌。

切除下部腹股沟淋巴结的范围:股三角内的脂肪淋巴结,其中阔筋膜上方为腹股沟浅淋巴结,而位于股鞘和筛状筋膜下方,卵圆窝内股血管周围的淋巴结系腹股沟深淋巴结。切除从腹股沟下缘开始,沿皮切口内外侧缘向下暴露阔筋膜。从上、外、内三个方向向中间汇集。

5.检查确定内收长肌内侧肌束及筋膜,缝匠肌筋膜,明确股三角界限。用示指分别于内收长肌与缝匠肌上方,沿切口上下缘分离形成皮下浅层脂肪隧道,向下深延至股三角顶端处汇合,并于阔韧带顶端返回,此时充分暴露股三角下部皮瓣,将脂肪浅淋巴结掀起,钳断结扎,暴露内收长肌、缝近肌筋膜。其间应注意防止损伤大隐静脉

6.结扎遇到的大隐静脉分支(图11.1.2.6.3.2-6A、B,11.1.2.6.3.2-7)用手指分离确定外侧缘皮肤隧道,游离上部皮瓣的脂肪垫,切除覆盖于腹股沟韧带上方的表浅组织。然后,向下分离达腹壁深筋膜的浅层(Scarpa筋膜),结扎腹壁下血管浅支。向下牵拉大腿,将脂肪垫与深筋膜分离,至达腹股沟韧带下缘,一般可轻轻锐性分离切除,脂肪垫上部和下部内外侧角间的蒂样组织予以钳断结扎(图11.1.2.6.3.2-8A、B)。

此步注意:①分离的组织间隙正确,脂肪垫极易于腱膜上撕拉下来,于切口内侧缘可见腹股沟外环及含有圆韧带的隆起部。②阴部外动脉浅支和旋髂浅血管分别于上方皮瓣的内侧缘和外侧横向穿过覆盖腹股沟韧带的皮下组织,予以钳断结扎。

7.将缝匠肌筋膜和内收肌的筋膜牵起并切开,向上内牵拉缝匠肌切缘,从外向内依次切除含有腹股沟浅、深和股部的淋巴结脂肪垫。清除中应保留髂筋膜表层组织覆盖股神经并延展至股动脉外侧缘。切除覆盖于股动脉、静脉的组织。注意确认并结扎深部的阴部外动脉,并追踪辨认大隐静脉汇入的界限及股静脉的远端部位后,缝扎大隐静脉。继续分离跨过耻骨肌,经股管至内收肌筋膜切缘,将手术标本整块切除(图11.1.2.6.3.2-9A~D)。

8.完成淋巴结切除术后应常规检查腹股沟外侧以了解有无外口松弛或疝囊。发现松弛者予以修补缝合加固。必要时可行腹股沟韧带和隐窝韧带之间缝合紧固股管,但注意避免挤压股静脉。

9.温热生理盐水冲洗创面,彻底止血放置闭式负压引流,并缝合切口,引流管置于腹股沟区(可经由上腹壁或下股部置入)缝线固定加压包扎。注意切口缝合时加张力缝合,(即第一针线通过皮肤进入内收肌筋膜复穿出皮肤,然后横过切口通过皮片、腹外斜肌筋膜穿出皮肤。第二针包埋缝合线横过第一根线,通过皮肤和缝匠肌筋膜下到达腹股沟切口,并穿过皮肤和前部直肠鞘膜浅层到腹股沟切口,缝线结扎固定于伤口敷料上)。如手术切口无张力,切口皮缘可用皮肤缝合器关闭或3-0 prolene肠线连续缝合。

10.前部切口  于外阴前部作类似三角形切线。自前部中线切开皮肤下达阴蒂部,沿大阴唇嵴下行,再转向内侧,于尿道口上方跨过小阴唇和阴道前庭黏膜。切口深达耻骨联合腱膜浅层,从内侧深入切口间隙并穿过阴唇脂肪垫,从耻骨上切断标本的上缘及阴蒂悬韧带直至耻骨弓下缘(图11.1.2.6.3.2-10)。

11.后部切口  先横断小阴唇(或全部切除)并切除阴蒂脚、阴蒂腺体包皮。切口于阴蒂包皮和尿道口之间跨过阴道前庭黏膜,于尿道内置入导尿管引导可避免损伤尿道。如癌灶距离远端尿道<1cm,需于癌灶外1~2cm处切除病灶。

12.缝合切口  于会阴部三角形切口的三个侧角缝合伤口。尿道口处则令其创面裸露,肉芽生长修复创面,避免缝合张力过大。创面较大的皮肤缺损,可经腹部游离腹壁皮肤和皮下组织填充修复。但需注意腹股沟淋巴结切除而影响远端腹壁中线的血运供应。必要时可选择腹直肌性皮移植,必须注意保持一侧皮瓣腹壁下动脉的完整性。因而腹股沟淋巴结切除时应保留该动脉。

相关文献

开放分类:手术妇产科手术妇科手术外阴部手术外阴及前庭大腺癌肿手术广泛性局部外阴切除术
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  • 评论总管
    2019/2/22 18:51:14 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:18:43 (GMT+08:00)
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