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外伤性眼内炎的玻璃体手术

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1 拼音

wài shāng xìng yǎn nèi yán de bō lí tǐ shǒu shù

2 英文参考

vitreous surgery for traumatic endophthalmitis

3 手术名称

外伤性眼内炎的玻璃体手术

4 外伤性眼内炎的玻璃体手术的别名

外伤性眼内炎玻璃体切除手术玻璃体切割治疗外伤性眼内炎

5 分类

眼科/眼外伤手术/后节眼外伤手术/外伤性眼内炎手术

6 ICD编码

14.7905

7 概述

感染引起的葡萄膜炎称为眼内炎。外伤性眼内炎是在眼球壁出现破口后,微生物侵入眼内繁殖而发生的。最常见的致病微生物细菌,病程可表现为急性、亚急性或慢性。外伤性眼内炎约占所有眼内炎病例的20~30%,为眼内炎的第二种最常见的原因。在眼球穿通伤后的发生率,低者为2%,高的达到7.4%以上。眼内有异物存留发生眼内炎的危险是无眼内异物的2倍。儿童玩弄一次性注射器误伤眼球,也是一种常见的原因。

感染微生物的种类及其致病力是决定感染发作和疾病预后的主要因素。大约60~80%的病例是由革兰阳性菌引起的,10~15%是革兰阴性菌。外伤眼常见的致病微生物是革兰阳性杆菌,预后很差。在Brinton等报道的一组外伤性眼内炎中,表皮葡萄球菌最常见,其次为金黄色葡萄球菌链球菌和杆菌。在其他病例组中,也查到真菌。在革兰阳性菌中,细菌毒力和对眼的破坏作用有较大差别。表皮葡萄球菌属凝固酶阴性葡萄球菌,在医院感染的病例中多见,临床预后较好。金黄色葡萄球菌(S.aureus)为凝固酶阳性,毒力较大,预后相对较差。芽胞杆菌(Bacillus spp.)是一类需氧的、产生芽胞的杆菌,近年逐渐成为外伤后眼内炎中最常见的细菌之一,它们引起的感染发病很快,常在角膜形成特征性的环形脓肿溃疡,并伴有全身发热白细胞增多症,容易发展成全眼炎,几乎总是造成视力完全丧失。真菌感染大约占所有感染性病例的10~15%。已报道的真菌种类有念珠菌(candida)、镰刀菌(fusarium)、曲霉菌(aspergillus)、淡紫拟青霉菌(paeciloneces lilacinum)等,主要见于外伤后或内源性感染。典型的真菌性眼内炎发病慢、病程长,早期可能无明显症状,以后逐渐出现玻璃体浑浊或脓肿。

7.1 眼内炎的病理研究

近年对眼内炎的病理研究主要是实验性的。向动物眼内注入细菌后,病理检查发现,24h内在眼内各层组织都有大量的嗜中性白细胞浸润,在48h有明显的光感受器细胞变性。对多数菌种,注入后24~48h眼内的细菌数量最多,此后数量自动减少,而72h以后培养即为阴性。但是,病理改变继续向坏的方向发展,组织的损伤仍在继续。在表皮葡萄球菌引起的眼内炎,病情改变与细菌数量有关。少量的细菌仅引起轻度的改变,发展缓慢,其中一些眼有自愈倾向。细菌数量多时才引起较严重的感染。但无论细菌的数量多少,在4d时玻璃体内均无菌。这些结果表明,炎症的继续发展并不取决于感染源的继续存在。在细菌内毒素及其他毒性产物的作用下,已经激发起的炎症仍能按炎症的发展过程继续进行并恶化。用金黄色葡萄球菌引起兔眼的眼内炎,未经治疗者均丧失了眼球。还有实验证实,完整的晶状体囊能阻止感染从前房向玻璃体腔扩散

7.2 外伤性眼内炎的临床表现

外伤性眼内炎的临床表现,随感染发作的快慢和程度有不同。一般情况下,病人觉伤眼疼痛明显加重,结膜水肿充血,结膜囊的黄色分泌物增多。可有明显的眼睑水肿,不易睁开。角膜有不同程度的水肿,KP,伤口可能会裂开,严重者有分泌物从伤口流出。前房内蛋白及细胞增多,下部常有积脓,有时前房积脓混有血液。极重时,前房内出现血性渗出物,角膜变白。玻璃体内有大量细胞碎片,局部有白色的团状或成层的浑浊。眼压可能降低,但也可为正常或偏高。瞳孔缩小,眼底难以检查。视网膜血管炎属于感染早期的表现,在多数病例看不清楚。通常眼底仅有红光反射或完全无红光反射。由表皮葡萄球菌或其他凝固酶阴性菌引起者,临床发作可在伤后几天,表现较轻。

7.3 外伤性眼内炎的早期诊断

早期诊断比较困难,因为病人很难确定疼痛是由于原来的穿通伤或是由于感染引起,而且外伤性的眼内炎症也已存在。对有明显危险因素的病例,如锐器穿通伤、球内异物应列为高度怀疑的对象,密切观察。而顿挫伤引起的眼球破裂则较少有眼内感染的可能性。要根据临床表现初步诊断或列入可疑诊断,注意眼内的炎症表现已超出了外伤性炎症的程度。如发现前房内或玻璃体中有绒球样浑浊,此为真菌感染的特征。

标准化超声检查,对确定感染的程度和范围有一定价值。病人因疼痛、眼睑肿胀不能睁眼,可闭眼,将超声探头置于眼睑上。这样虽然会减弱分辨能力,但仍可得到较多的信息。A超扫描,中度的眼内炎通常显示为玻璃体内有一连串的低幅度小尖波;B超显示为弥散的细亮点。如果感染病灶在前部,后面仍有浑浊点,一般前部的浑浊要致密些。如果整个玻璃体腔受累,则在玻璃体内有比较均一的浑浊点。如果在感染前不存在玻璃体后脱离,由于感染时玻璃体后皮层与视网膜产生炎性粘连,玻璃体后层仍会保持附着。还可看到视网膜脉络膜弥漫性增厚,渗出性或牵拉性视网膜脱离。在某些情况下,需要鉴别玻璃体浑浊是由于感染还是积血,尤其是临床表现不能肯定有炎症时。主要的鉴别点在于,玻璃体积血比眼内炎更常见有较广泛的玻璃体后脱离。由于重力作用,玻璃体出血时常在下方有玻璃体膜形成。如果玻璃体内有明显均一的炎症,一般看不到这些情况。

ERG检查对伤眼视网膜功能评价也是重要的。由于疼痛和眼睑肿胀,不能应用角膜接触电极,但可用线形或皮肤电极以及明亮的闪光刺激得到。使用的亮度可达到正常闪光刺激的10万倍,足以使光线刺激透过眼睑。如果此时存在ERG,可以确定有一定的视网膜功能;无反应则是坏兆头,但不能证实没有视网膜功能,因为穿通伤后的玻璃体积血或浑浊使介质密度增大。

7.4 外伤性眼内炎的治疗方法

在炎症明显的病例,应进行玻璃体注药或药物灌注(玻璃体切除术中)。因为,静脉、口服或局部用药都不能在玻璃体内达到有效的浓度。虽然对预防性玻璃体内注药还有不同意见,但对有危险因素的伤眼进行玻璃体注药是可以肯定的。对可疑病例或预防性用药,可试用以下疗法:①结膜下注药:硫酸庆大霉霉素40mg,1~2/d;头孢唑啉钠100mg,1~2/d;硫酸氯林可霉素34mg,1~2/d(如有球内异物时用)。②点眼药:庆大霉霉素10~20mg/ml,头孢唑啉50mg/ml,每日40次。③静脉点滴庆大霉霉素80mg/8h;头孢唑啉钠1.5g/6h。④玻璃体注药:庆大霉霉素0.1mg,头孢唑啉钠2.5mg。⑤除抗生素以外,激素也是重要的,能抑制和减轻炎症和机化。可用泼尼松80mg/d,也可做结膜下注射。

应用玻璃体手术处理眼内炎有不少优点,可以取得较多样本细菌培养;切除感染的玻璃体,不仅能减少或清除微生物,而且可以清除毒素,减少毒性产物对眼内组织的损害;可以很快清除浑浊的介质,较快地恢复视功能,而在一般处理的病例,即使眼内感染得到控制,眼内介质变得透明也需要很长时间;在无晶状体眼,前、后房的直接交通能加快炎性产物的排出,因为通常前房的排出要比后房和玻璃体内快得多;可向玻璃体内灌注药物,药物的扩散也快得多。手术的时机与细菌的种类、毒力和数量有关,一般应及早手术。

8 适应症

外伤性眼内炎的玻璃体手术适用于:

1.高度可疑的外伤性眼内炎。

2.病情急、重的外伤性眼内炎。

3.合并眼内异物或视网膜脱离等并发症。

9 禁忌症

1.严重的急性眼内感染、角膜及巩膜已溶解,或已发展成全眼炎。

2.晚期病例,眼球萎缩,视网膜坏死脱离,呈硬漏斗样。

10 术前准备

1.完善各项检查,包括眼超声检查。

2.持续全身应用和频繁点用抗生素和糖皮质激素

11 麻醉和体位

局部麻醉,儿童需要全身麻醉

12 手术步骤

1.建立标准的三通道睫状体平部玻璃体手术,多采用6mm长灌注针头。

2.玻璃体内取样送细菌培养  在开启灌注液之前,先用切割头(吸液管约15cm处带接头)伸至玻璃体腔中央,切割并吸引玻璃体液约0.5~1ml,从接头处抽出吸液管中的玻璃体液,送做细菌染色、培养和药敏试验

3.在灌注液中加入抗生素及地塞米松。药物的选择见玻璃体抽吸和药物注射术。

4.在虹膜、晶状体表面常有连续性的炎性膜样物,应切除炎性渗出性膜。可使用一个锐利的针头挑起这层膜,然后切割。

5.由于在很多病例有前房渗出,瞳孔难以散大,眼内结构不清,需要切除晶状体。

6.在玻璃体切除时,首先清除中央部的玻璃体。若已形成玻璃体后脱离,可以较容易地完全切除。但手术应有限地进行,过度地切割可能造成视网膜破裂。

7.存在视网膜破裂或脱离时,可做巩膜外垫压术。

8.根据炎症程度和视网膜状况做气-液交换,长效气体硅油充填。

9.严密闭合巩膜切口,缝合球结膜

10.向球筋膜囊下常规注入庆大霉霉素和地塞米松。

13 术中注意要点

1.由于眼内介质高度浑浊,在睫状体平部安插灌注导管是很困难的。如果前部玻璃体可以看清,可在手术开始时做睫状体平部切口,插入灌注导管。如果前房存在明显的纤维白膜及积脓,再加上角膜的反应,虹膜和前部、中部的玻璃体可能都看不清楚,此时可根据情况在9∶30或2∶30做角巩膜缘切口,先向前房灌注,同时吸取或切割炎性产物。

2.玻璃体腔内局部有明显的浸润区或脓肿时,可加以切除;但要避免过度切除周边部造成视网膜破裂。如果无玻璃体后脱离,切除玻璃体后皮质时,易引起已经水肿或坏死的视网膜产生裂孔,而且这类裂孔难以封闭,最终导致手术失败,因此应极小心进行,不应试图切取过多。如果在视网膜前存在没有机化的脓肿或脓团,可以用笛针轻轻吸出。

3.手术中最重要的问题是看清眼内结构。如果眼内介质浑浊,可再次灌洗前房或切除晶状体前后表面的膜。如果仍然看不清楚,手术就应该停止,不能冒险继续进行。因为在这种情况下,极易损伤视网膜。

4.手术结束时,要严密关闭巩膜切口,保持眼球密不漏水,必要时可再向玻璃体内注药。

5.眼内炎的视网膜脱离发生率可达40%以上,相当一些病例应考虑硅油填充。

6.在一些细菌毒力较低、前房渗出不严重、无视网膜脱离的慢性眼内炎病例,保留晶状体是可能的,患者可较快恢复视力。

14 术后处理

1.继续全身及局部应用抗生素及糖皮质激素。

2.根据细菌培养及药敏试验结果,改用更敏感的抗生素。

3.若炎症控制,无明显并发症,可在1周后出院。

15 述评

1.术中并发症是眼内出血和视网膜脱离。前部的出血主要见于切口、虹膜根部和表面血管。可升高灌注液瓶,增加眼内压止血;后部的出血可采用眼内电凝或光凝处理。对视网膜脱离,可采用巩膜扣带术及凝固术。

2.其他并发症参见玻璃体手术。

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开放分类:手术眼科手术眼外伤手术后节眼外伤手术外伤性眼内炎手术
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  • 评论总管
    2019/2/23 13:37:00 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:44:57 (GMT+08:00)
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