外伤性颅内水肿减压术

目录

1 手术名称

外伤性脑水肿减压术

2 别名

外伤性脑肿胀减压术;外伤性脑部水肿减压术;外伤性颅内水肿减压术;外伤性急性弥漫性脑肿胀减压术;decompression of traumatic brain swelling;decompression of traumatic Cerebral Edema;decompression of traumatic Intracranial Edema

3 分类

神经外科/颅脑损伤手术/颅脑闭合伤手术

4 ICD编码

01.2408

5 概述

外伤性急性弥漫性脑肿胀导致的颅内压增高,是高死亡率、高致残率的重要原因之一。在外科治疗常用的方法是骨窗开颅和切开硬脑膜,以缓解脑肿胀和升高的颅内压,减轻或避免脑干的继发性损害。早在20世纪初Horsley和Cushing提出的颞肌下减压术至今仍在应用。Gurdjian和Thomas(1964)认为单纯颞肌下减压常常难以奏效,Kiellberg和Prieto(1971)采用双额部的大骨瓣减压术治疗外伤后脑水肿,共73例,生存率仅为18%。Ransohoff等(1971)报告35例半侧颅骨切除减压术,死亡率60%,良好者28%,结果亦不理想。近年来,Münch等(2000)报告49例单侧大骨瓣减压,认为伤后早期手术较晚期效果好,并强调了减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣的大小更加重要。特别值得注意的是:1999年Guerra等报告57例外伤性脑肿胀的大骨瓣减压的前瞻性临床研究,手术早期采用双侧冠状切口额颞部大骨瓣减压术,以后所有病例均采用额、颞、顶部的大骨瓣和硬脑膜扩大减压,单侧31例,双侧26例,术后取得了优异的效果,死亡率仅为19%,植物状态者9%,重残11%,中残21%,良好37%。他建议,凡是具有适应证的病例,应早期手术。外伤性脑肿胀影像学表现见图4.2.1.9-1,4.2.1.9-2。

6 适应症

外伤性脑水肿减压术适用于:

1.CT示脑实质呈高密度或等密度,脑室、脑池缩小,单侧脑肿胀显示中线移位。经保守疗法颅内压力仍持续升高者。

2.病人意识在GCS评分4分以上,无脑疝危象症状。颅内压接近3.9kPa(40cmH2O)。

7 禁忌症

1.已有不可逆的原发性脑干或继发性脑疝损害。如GCS持续在3分,深昏迷,双侧瞳孔已扩大、固定,无光反应。

2.电生理检查已出现脑损伤的不可逆性反应。

8 术前准备

1.按急诊手术准备。

2.静滴20%甘露醇200~400ml。

9 麻醉和体位

气管插管全身麻醉。仰卧位,头置于可以向左右转动的位置。

10 手术步骤

10.1 1.头皮切口和肌皮瓣

做额、颞、顶大弧形切口,始于发际内中线旁2~3cm处,与上矢状窦平行向后切达顶结节,再呈弧形向下转向前至颞部,在耳前垂直向下,在耳屏前1cm直达颧弓(图4.2.1.9-3)。头皮切口可直达颅骨,形成肌皮瓣,将其翻向前下方,暴露出颅骨的额颞顶区。

10.2 2.游离骨瓣形成

在裸露的颅骨上行5或6个钻孔并将各骨孔间锯断,形成一个包括额骨、颞骨鳞部及顶骨的大型游离骨瓣。如骨窗下缘高于颅中窝底时,则用咬骨钳将近颅中窝底的骨质咬除。游离骨瓣以无菌纱布包好保存。

10.3 3.切开硬脑膜

先在颞区底部靠近颅中窝底处横行切开硬脑膜,然后再向前、向后呈鸽尾状切开直到矢状窦旁。

10.4 4.硬脑膜扩大修补

检查暴露的大脑半球无局灶性占位病变后,将硬脑膜扩大的切口以筋膜或脑膜代用品做扩大修补(dura enlargement),使肿胀的脑部在扩大的硬脑膜囊下膨起,可以防止脑皮质裂伤。

10.5 5.双侧弥漫性脑肿胀处理

如为双侧弥漫性脑肿胀,则在一侧手术完毕后,将头转向同侧,使对侧在上,再施以同样的大骨瓣减压术。从而保留上矢状窦上方的颅骨,使之成一骨梁保护上矢状窦。将骨瓣放入无菌容器内,送到-80℃冷冻保存。

10.6 6.骨瓣植回

术后6周至3个月脑肿胀和水肿消失后,再次手术将骨瓣植回。

11 术中注意要点

1.额部减压窗的下缘一定要下达颅中窝底,便于颞叶平行向外膨出,减少颞叶钩回疝形成的机会;已发生钩回疝者,复位机会亦增多。

2.因颅内压力高,术中切开硬脑膜时,要快速将应切开的部分全部切开。如切开较慢,脑即可由较小的切口中迅速膨出,造成局部的脑挫裂伤。

3.当一侧减压术完成后,尚需对侧减压时,为了避免已手术侧膨出的脑组织受压导致损伤,应在头下垫以适合减压窗大小的棉圈。

12 术后处理

开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和褥疮,应定时翻身,这对瘫痪或昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者,肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

13 并发症

除一般开颅术后常易发生的合并症外,尤应注意:

1.术后的复发性血肿以及迟发性血肿。应及时发现和处理。

2.继发性脑肿胀和脑水肿应妥善控制。

3.长期昏迷病人容易发生肺部感染、水电解质平衡紊乱、下丘脑功能紊乱和营养不良等,应及时予以相应的处理。

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