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外路小梁切开术

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1 拼音

wài lù xiǎo liáng qiē kāi shù

2 英文参考

trabeculotomy abexterno

3 手术名称

外路小梁切开术

4 分类

眼科/青光眼手术

5 ICD编码

12.5401

6 概述

外路小梁切开术的原理是从外路切开小梁网和巩膜静脉窦内壁,在前房和静脉窦之间建立直接房水排出通道。适应证广,成功率高。解剖定位精确,并发症少。

7 适应症

外路小梁切开术适用于:

1.单纯性小梁发育不良者。

2.角膜浑浊无法看清前房角结构先天性青光眼(图8.7.4-1)。

3.葡萄膜炎继发性青光眼,有前房角膜粘连者,部分病人也获得成功。

4.不适合于房角切开术者和以往房角切开术失败者。

8 术前准备

1.术前用药、麻醉前房角切开术相同。

2.显微镜放大4~20倍,同轴或斜轴照明均可。特殊器械为:

(1)小梁切开器:Harm型切开器为直径0.3mm平行排列两根金属针,相距3mm,长9mm,弯曲半径约为6mm,与角巩膜静脉窦弯曲度相同,前端一根用于小梁切开,后面一根用于定位分为左右方向两把,有一90°手柄。McPherson型小梁切开器:与Harm型大体相同,手柄有30°角。

(2)Lynn-Berry小梁切开器:由2个不同直径的金属环构成,两环间有3根金属棒焊接固定成圆锥形,大环用于手持,小环有60°缺口,其下方焊接一个9mm长的切开针,用于小梁切开。

(3)前房角镜:用于术中观察小梁切开情况。其他器械与小梁切除术相同(图8.7.4-2,8.7.4-3)。

9 手术步骤

1.开睑及固定眼球。开睑器撑开眼睑,上直肌缝线固定。

2.切口。显微镜对准上方角巩膜缘,在略偏鼻上方做穹隆部为基底的结膜瓣,分离表层巩膜,烧灼巩膜表面止血。以鼻上方(1点或11点钟)角巩膜缘为中心,做一3mm边长的巩膜瓣(三角或方形均可),瓣厚1/2~2/3,向角膜侧翻起巩膜瓣。确定巩膜板层面的灰白色巩膜交界线。

3.巩膜静脉窦定位与外壁切开。增大显微镜放在倍数至16倍。在灰白交界线上做一垂直切口,长1mm在仔细观察下逐渐加深切口,直至切口内有清亮或淡红色液体流出,但前房并不变浅。此刻说明巩膜静脉窦外壁已被切开。刀尖向上,扩大切口,显露被切断的巩膜静脉窦外壁断端。

找到巩膜静脉窦是手术成功的关键,由于角巩膜缘葡萄肿和以往手术瘢痕的影响,巩膜静脉窦的位置往往有很大变异,可以采用多种方法结合探查窦腔位置。

(1)透照法:多用于手术开始之前,麻醉后也可在手术中利用光纤直接透照。关闭显微镜照明灯,在高倍显微镜放大下,光纤头部直接放在6点钟位角巩膜缘,最外侧不透光与透光区的交界面为睫状体前界,再向内角巩膜缘灰白区呈现一明亮的环行散射光带,上方比较宽。大约在不透光区向内约0.5mm处的散射光带中有一条相对更加明亮的反光区,呈细线状,此线即为巩膜静脉窦所在。与此线相对应的巩膜表面做标记,垂直切开巩膜可切断巩膜静脉窦外壁。

(2)放射状切开法:如前所述。当切开窦外壁时,与前面两端可见到两个小黑点,在斜轴光照明下比较明显,呈椭圆形或裂隙状,可用尼龙线试行插入。若插入无主阻力,在切口处前后摆动尼龙线,前房内看不到线末端进入前房角,则基本肯定尼龙线是在巩膜静脉窦内。此若用透照法再次检查,可以透出黑色尼龙线的准确位置。

(3)巩膜静脉窦充血法:做放射状巩膜切开后仍然找不到巩膜静脉窦时,可行前房穿刺,降低眼压,巩膜静脉窦被动性充血扩张,切口附近会有淡血色液体流出,渗血处即为窦腔。

(4)广切口法:放射状切开后的巩膜静脉窦腔多为裂隙状,插入尼龙线和小梁切开器均有一定困难容易误入管腔外。此时可在外壁加做1~2mm的平行切开,也可在巩膜内板层做2mm×2mm的巩膜切除,将巩膜静脉窦外壁切去,直接显露窦腔内面。这种方法十分有利于插入小梁切开器。

在上述四种方法中,以放射状巩膜切开法最为常用,广切口切开或切除法次之,只要解剖结构变异不是十分大,操作准确、轻巧,大多可顺利找到巩膜静脉窦。

(5)找不到巩膜静脉窦的原因主要有:角膜缘的解剖标志模糊不清,变异大;以往手术、外伤引起的大量纤维化,手术中寻找巩膜静脉窦发生困难;巩膜静脉窦发育不全,各段管径不一,有些部位则完全闭塞,若在此处做切口,无法找到窦腔;高眼压压迫巩膜静脉窦内外窦壁贴靠在一起,当外壁被切开后,内壁受眼压推移,窦腔闭合,有时很难发现窦腔内隔膜;尼龙线受管腔内隔膜阻挡,无法继续插入,往往误认为尼龙线位于窦腔之外,而重复插入;操作失误进入睫状体脉络膜上腔或穿透小梁网进入前房。后者比较多见。万一术中无法找见或损伤巩膜静脉窦,为加强效果,可加做一小梁切除术。

4.小梁切开。小梁切开器弯曲面于角膜缘平行,从静脉窦断端入窦腔,沿角膜缘方向弧形移动小梁切开器使其前部进入窦腔内8~9mm。轻轻向后转动手柄,判断切开器前端是否真正位于窦腔内。若后转有较大阻力,说明切开器位置正确;若后转容易,并且有前房出血说明切开器已位于窦腔外,并转到睫状体上腔内。这时应顺原方向原路退出切开器,再次试行插入窦腔。在确定切开器位于窦腔后,右手持柄与虹膜平行向前房侧旋转大约45°,分开巩膜静脉窦内壁及小梁网。此时前房会有出血,前房变浅,这时应及时退出切开器,以免损伤虹膜或晶状体

小梁切开时,切开器会稍有阻力,但如果阻力很大,房角结构甚至周边角膜均有变形,说明切开器前端已插入后弹力层或角膜实质层内。这时可退出少许,再次试行分离。一侧小梁切开后,前房会有少量出血,但一般对第二次切开影响不大。若出血较多,可先行前房冲洗。第二次切开与第一次一样,但方向相反,总的切开角度为120°~180°。

5.Lynn和Berry设计了一种小梁切开器,由于有了手持环,便于操作,不干扰术中直视观察。同时比较容易使切开针与角膜缘平面保持平行。巩膜静脉窦切开后,术者手持大环,将切开针对准窦断端,小环位于角膜缘外,轻轻旋转大环,切开针即插入窦腔内。当切开针完全进入窦腔后,轻轻左右摆动大环,可以透过角巩膜缘看到切开针前端,以切口为旋转轴心,向腔孔区转动大环,即切开相对应的小梁网及巩膜静脉窦内壁,顺其弧度退出切开针(图8.7.4-3)。

6.缝合。巩膜静脉窦切开不必缝合。10-0尼龙线缝合巩膜瓣4~5针,间断缝合球结膜(图8.7.4-4~8.7.4-9)。

10 术中注意要点

1.不论何种切开刀或针,其弯曲度与巩膜静脉窦弯曲度十分相近,在相同平面旋转,一般不会损伤窦壁。若切开刀与静脉窦不在同一平面,旋转时可能刺穿窦壁。理论上讲任何方向都有可能,但更常见的是手持部分遮挡手术野,切开刀尖倾向于上翘而刺入角膜时。预防的方法是:①保持眼球正位,但显微镜可适当倾斜以避开手指及器械遮挡;②手持切开刀先在角膜缘外重复做几次实验,熟悉刀的行进方向,然后再实际操作。

2.过度旋转可能使切开刀未达到理想部位即已穿破小梁网进入前房;旋转不足可使切开刀刺穿静脉窦后壁。切开小梁时,刀尖部分位于静脉窦后方,组织撕裂较重,均会对预后有一定影响。预防办法是当插入切开刀时,手持刀柄做细小的捻动,使刀尖左右摆动进入窦腔,可以减少窦壁损伤。

3.在切开时,术者的注意力要放在刀尖部位,发现插入有问题可及时停止,纠正后再继续操作。

4.前房较浅,小梁切开刀可能会划伤角膜的后弹力层,造成后弹力层脱离。较小的脱离无需治疗,脱离范围较大可出现局部角膜水肿。此时可另做角膜切口,向前房内注入空气,取半卧位,利用上浮的气泡压迫后弹力层复位。

5.由于巩膜下巩膜静脉窦外壁切口未缝,又经切开的内壁与房水相通,少数患者术后会有房水外漏,形成暂时性滤过泡,这有利于房水外流,眼压控制,无需处理。一般3个月后可以消退

11 术后处理

1.术后1d开放点眼,戴保护性眼罩,防止眼外伤

2.1%毛果芸香碱滴眼,3/d,持续3周。睫状肌收缩可使其远离小梁网。

3.若眼内有明显炎症反应,停用缩瞳剂改用托品酰胺散瞳。

4.抗生素眼液,激素类眼液和消炎痛眼液滴眼。

5.术后1个月测眼压,了解手术降压效果。

12 述评

1.术中前房变浅或消失  大多是过度牵拉挤压眼球或前房灌注不足所致。应注意防止切开刀伤及晶状体。可以先退出切开刀,前房内注入少量黏弹剂。后再重新操作。

2.前房积血  一侧小梁切开后,前房会有少量出血,大多影响不大。可以事先做好两侧的巩膜静脉窦植入定位。即使一侧小梁切开后出血,也不会影响另一侧切开。若出血较多,可向前房内注射少量黏弹剂推开积血,保证可以看清第二次切开部位。

相关文献

开放分类:手术眼科手术青光眼手术
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  • 评论总管
    2019/2/22 8:22:26 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:36:22 (GMT+08:00)
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