1 拼音
wài lù xiǎo liáng qiē kāi shù
2 英文参考
trabeculotomy abexterno
3 手术名称
外路小梁切开术
4 分类
眼科/青光眼手术
5 ICD编码
12.5401
6 概述
外路小梁切开术的原理是从外路切开小梁网和巩膜静脉窦内壁，在前房和静脉窦之间建立直接房水排出通道。适应证广，成功率高。解剖定位精确，并发症少。
7 适应症
外路小梁切开术适用于：
1.单纯性小梁发育不良者。
2.角膜浑浊无法看清前房角结构的先天性青光眼（图8.7.4-1）。
3.葡萄膜炎继发性青光眼，有前房角膜粘连者，部分病人也获得成功。
4.不适合于房角切开术者和以往房角切开术失败者。
8 术前准备
1.术前用药、麻醉与前房角切开术相同。
2.显微镜放大4～20倍，同轴或斜轴照明均可。特殊器械为：
（1）小梁切开器：Harm型切开器为直径0.3mm平行排列两根金属针，相距3mm，长9mm，弯曲半径约为6mm，与角巩膜静脉窦弯曲度相同，前端一根用于小梁切开，后面一根用于定位分为左右方向两把，有一90°手柄。McPherson型小梁切开器：与Harm型大体相同，手柄有30°角。
（2）Lynn-Berry小梁切开器：由2个不同直径的金属环构成，两环间有3根金属棒焊接固定成圆锥形，大环用于手持，小环有60°缺口，其下方焊接一个9mm长的切开针，用于小梁切开。
（3）前房角镜：用于术中观察小梁切开情况。其他器械与小梁切除术相同（图8.7.4-2，8.7.4-3）。
9 手术步骤
1.开睑及固定眼球。开睑器撑开眼睑，上直肌缝线固定。
2.切口。显微镜对准上方角巩膜缘，在略偏鼻上方做穹隆部为基底的结膜瓣，分离表层巩膜，烧灼巩膜表面止血。以鼻上方（1点或11点钟）角巩膜缘为中心，做一3mm边长的巩膜瓣（三角或方形均可），瓣厚1/2～2/3，向角膜侧翻起巩膜瓣。确定巩膜板层面的灰白色巩膜交界线。
3.巩膜静脉窦定位与外壁切开。增大显微镜放在倍数至16倍。在灰白交界线上做一垂直切口，长1mm在仔细观察下逐渐加深切口，直至切口内有清亮或淡红色液体流出，但前房并不变浅。此刻说明巩膜静脉窦外壁已被切开。刀尖向上，扩大切口，显露被切断的巩膜静脉窦外壁断端。
找到巩膜静脉窦是手术成功的关键，由于角巩膜缘葡萄肿和以往手术瘢痕的影响，巩膜静脉窦的位置往往有很大变异，可以采用多种方法结合探查窦腔位置。
（1）透照法：多用于手术开始之前，麻醉后也可在手术中利用光纤直接透照。关闭显微镜照明灯，在高倍显微镜放大下，光纤头部直接放在6点钟位角巩膜缘，最外侧不透光与透光区的交界面为睫状体前界，再向内角巩膜缘灰白区呈现一明亮的环行散射光带，上方比较宽。大约在不透光区向内约0.5mm处的散射光带中有一条相对更加明亮的反光区，呈细线状，此线即为巩膜静脉窦所在。与此线相对应的巩膜表面做标记，垂直切开巩膜可切断巩膜静脉窦外壁。
（2）放射状切开法：如前所述。当切开窦外壁时，与前面两端可见到两个小黑点，在斜轴光照明下比较明显，呈椭圆形或裂隙状，可用尼龙线试行插入。若插入无主阻力，在切口处前后摆动尼龙线，前房内看不到线末端进入前房角，则基本肯定尼龙线是在巩膜静脉窦内。此若用透照法再次检查，可以透出黑色尼龙线的准确位置。
（3）巩膜静脉窦充血法：做放射状巩膜切开后仍然找不到巩膜静脉窦时，可行前房穿刺，降低眼压，巩膜静脉窦被动性充血扩张，切口附近会有淡血色液体流出，渗血处即为窦腔。
（4）广切口法：放射状切开后的巩膜静脉窦腔多为裂隙状，插入尼龙线和小梁切开器均有一定困难容易误入管腔外。此时可在外壁加做1～2mm的平行切开，也可在巩膜内板层做2mm×2mm的巩膜切除，将巩膜静脉窦外壁切去，直接显露窦腔内面。这种方法十分有利于插入小梁切开器。
在上述四种方法中，以放射状巩膜切开法最为常用，广切口切开或切除法次之，只要解剖结构变异不是十分大，操作准确、轻巧，大多可顺利找到巩膜静脉窦。
（5）找不到巩膜静脉窦的原因主要有：角膜缘的解剖标志模糊不清，变异大；以往手术、外伤引起的大量纤维化，手术中寻找巩膜静脉窦发生困难；巩膜静脉窦发育不全，各段管径不一，有些部位则完全闭塞，若在此处做切口，无法找到窦腔；高眼压压迫巩膜静脉窦内外窦壁贴靠在一起，当外壁被切开后，内壁受眼压推移，窦腔闭合，有时很难发现窦腔内隔膜；尼龙线受管腔内隔膜阻挡，无法继续插入，往往误认为尼龙线位于窦腔之外，而重复插入；操作失误进入睫状体脉络膜上腔或穿透小梁网进入前房。后者比较多见。万一术中无法找见或损伤巩膜静脉窦，为加强效果，可加做一小梁切除术。
4.小梁切开。小梁切开器弯曲面于角膜缘平行，从静脉窦断端入窦腔，沿角膜缘方向弧形移动小梁切开器使其前部进入窦腔内8～9mm。轻轻向后转动手柄，判断切开器前端是否真正位于窦腔内。若后转有较大阻力，说明切开器位置正确；若后转容易，并且有前房出血说明切开器已位于窦腔外，并转到睫状体上腔内。这时应顺原方向原路退出切开器，再次试行插入窦腔。在确定切开器位于窦腔后，右手持柄与虹膜平行向前房侧旋转大约45°，分开巩膜静脉窦内壁及小梁网。此时前房会有出血，前房变浅，这时应及时退出切开器，以免损伤虹膜或晶状体。
小梁切开时，切开器会稍有阻力，但如果阻力很大，房角结构甚至周边角膜均有变形，说明切开器前端已插入后弹力层或角膜实质层内。这时可退出少许，再次试行分离。一侧小梁切开后，前房会有少量出血，但一般对第二次切开影响不大。若出血较多，可先行前房冲洗。第二次切开与第一次一样，但方向相反，总的切开角度为120°～180°。
5.Lynn和Berry设计了一种小梁切开器，由于有了手持环，便于操作，不干扰术中直视观察。同时比较容易使切开针与角膜缘平面保持平行。巩膜静脉窦切开后，术者手持大环，将切开针对准窦断端，小环位于角膜缘外，轻轻旋转大环，切开针即插入窦腔内。当切开针完全进入窦腔后，轻轻左右摆动大环，可以透过角巩膜缘看到切开针前端，以切口为旋转轴心，向腔孔区转动大环，即切开相对应的小梁网及巩膜静脉窦内壁，顺其弧度退出切开针（图8.7.4-3）。
6.缝合。巩膜静脉窦切开不必缝合。10-0尼龙线缝合巩膜瓣4～5针，间断缝合球结膜（图8.7.4-4～8.7.4-9）。
10 术中注意要点
1.不论何种切开刀或针，其弯曲度与巩膜静脉窦弯曲度十分相近，在相同平面旋转，一般不会损伤窦壁。若切开刀与静脉窦不在同一平面，旋转时可能刺穿窦壁。理论上讲任何方向都有可能，但更常见的是手持部分遮挡手术野，切开刀尖倾向于上翘而刺入角膜时。预防的方法是：①保持眼球正位，但显微镜可适当倾斜以避开手指及器械遮挡；②手持切开刀先在角膜缘外重复做几次实验，熟悉刀的行进方向，然后再实际操作。
2.过度旋转可能使切开刀未达到理想部位即已穿破小梁网进入前房；旋转不足可使切开刀刺穿静脉窦后壁。切开小梁时，刀尖部分位于静脉窦后方，组织撕裂较重，均会对预后有一定影响。预防办法是当插入切开刀时，手持刀柄做细小的捻动，使刀尖左右摆动进入窦腔，可以减少窦壁损伤。
3.在切开时，术者的注意力要放在刀尖部位，发现插入有问题可及时停止，纠正后再继续操作。
4.前房较浅，小梁切开刀可能会划伤角膜的后弹力层，造成后弹力层脱离。较小的脱离无需治疗，脱离范围较大可出现局部角膜水肿。此时可另做角膜切口，向前房内注入空气，取半卧位，利用上浮的气泡压迫后弹力层复位。
5.由于巩膜下巩膜静脉窦外壁切口未缝，又经切开的内壁与房水相通，少数患者术后会有房水外漏，形成暂时性滤过泡，这有利于房水外流，眼压控制，无需处理。一般3个月后可以消退。
11 术后处理
1.术后1d开放点眼，戴保护性眼罩，防止眼外伤。
2.1%毛果芸香碱滴眼，3/d，持续3周。睫状肌收缩可使其远离小梁网。
3.若眼内有明显炎症反应，停用缩瞳剂改用托品酰胺散瞳。
4.抗生素眼液，激素类眼液和消炎痛眼液滴眼。
5.术后1个月测眼压，了解手术降压效果。
12 述评
1.术中前房变浅或消失 大多是过度牵拉挤压眼球或前房灌注不足所致。应注意防止切开刀伤及晶状体。可以先退出切开刀，前房内注入少量黏弹剂。后再重新操作。
2.前房积血 一侧小梁切开后，前房会有少量出血，大多影响不大。可以事先做好两侧的巩膜静脉窦植入定位。即使一侧小梁切开后出血，也不会影响另一侧切开。若出血较多，可向前房内注射少量黏弹剂推开积血，保证可以看清第二次切开部位。