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统一性全外阴根治术

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1 拼音

tǒng yī xìng quán wài yīn gēn zhì shù

2 英文参考

unified radical vulvectomy

3 手术名称

统一性全外阴根治术

4 分类

产科/妇科手术/外阴部手术/外阴及前庭大腺癌肿手术/广泛全外阴切除术

5 ICD编码

71.5 03

6 概述

统一性全外阴根治术用于外阴及前庭大腺癌肿的手术治疗。 外阴系器官,除脂肪汗腺皮脂腺神经血管外,还有丰富的淋巴组织,且阴阜为两侧大阴淋巴主干,是向上回流的交叉点,因此,从解剖与临床所见,外阴癌应做广泛性外阴切除。外阴广泛切除上部包括切除阴阜,外侧为大阴唇皱襞,下缘包括会阴部。外切口应距肿瘤3cm。内侧切除10cm以内的阴道壁、外阴基底部、上缘为耻骨筋膜,两侧包括切除内收肌筋膜(图11.1.2.6.4.2-1)。

盆腔淋巴结的解剖见下图(图11.1.2.6.4.2-2)。

外阴癌统一性切口手术是采用一个大型蝶形切口,切口包括双侧腹股沟区、阴阜部和全部外阴部,整块地将双侧腹股沟淋巴结和外阴部广泛切除(图11.1.2.6.4.2-3,11.1.2.6.4.2-4)。

7 关于外阴及前庭大腺癌肿

近年,随着广大妇女对生殖健康和生活质量需求的提高,外阴癌手术治疗模式有很大的改进:依据病理、临床类型、分期、转移及发展规律,在保证治疗效果的基础上,重视保留正常外阴部组织形态功能的完整性,减轻手术对患者精神心理性功能的损伤

外阴癌病理分型中以外阴鳞状细胞癌居多,约81.0%,占妇科全部恶性肿瘤的3.5%;其次恶性黑色素瘤,4.5%;基底细胞癌,2.5%;Paget病,2.5%;前庭大腺表皮细胞癌,3%;前庭大腺癌,2%;外阴肉瘤,2%;尿道腺癌,1%;尿道移行细胞癌,0.5%;汗腺癌,0.5%(图11.1.2.6.4.2-0-1~11.1.2.6.4.2-0-5)。

依据外阴癌发生的部位、大小、形态和分化程度,又可多种分型。如:中心性外阴癌,发生于阴蒂和尿道口周围;外周性外阴癌,发生于尿道中上部,包括阴蒂、尿道口和大小阴唇上的外阴癌;后部外阴癌,发生于阴道口峡部和肛门周围。不同类型病变决定不同的手术范围及术式。

外阴癌伴有其他部位原发性恶性肿瘤的概率为15%~33%,其中子宫颈癌最常见,多源性癌的发生率为25%。然而,对外阴癌遵循从外阴上皮内瘤变(vulvar intraepithelial neoplasia,VIN)-原位癌浸润癌的病理发展规律进行临床研究。近年,人们对于VIN的认识不断深化,VIN不经治疗终将转化为外阴浸润癌,>40岁的年长妇女恶变率尤高,经长期随访证实其恶变率几达100%(Jones 1990)。Crum(1992)强调指出,当VIN出现细胞异常分裂,基底细胞和基底旁细胞多形性,细胞核增大和非整倍体时才诊断为VIN病变。VIN或原位癌虽可持续存在长达10年以上,然而,VIN一旦突破基底膜,出现间质和淋巴浸润,肿瘤将迅速进展,因此,手术力争在VIN及原位癌时完成,其是防治外阴癌的重要步骤。随着医疗条件的改善及外阴癌生物基础理论研究的深入,致使手术病人年轻化、临床趋于癌肿早期阶段可获得诊断,因此,强化VIN的诊断、手术治疗及严密随访,将列为外阴癌防治的先期重点工作。有利于外阴癌手术范围缩小、损伤减轻及功能的修复

外阴癌以癌栓方式转移,其中腹股沟和盆腔淋巴结转移率为0~33%(Wilkinson 1982、Disaia 1985)。转移率与肿瘤大小、部位、组织分化人乳头瘤病毒HPV感染等因素相关。除此,临床分期也直接影响外阴癌手术方案的确定、实施,1989年国际妇产科联盟(FIGO)根据肿瘤大小、淋巴结状态及转移制定了新的临床分期,1995年FIGO重新修订,进一步将外阴癌各临床分期分为几个亚型,使之更趋于精确与合理。手术范围、方式也因之而个体化。

近10年来,外阴癌手术方式不断改进,逐渐形成以外阴癌个体的病理生理和解剖为依据,重视外阴修复和重建为特点的一套系统科学、个体化的手术体系,主要的进展是广泛性局部切除术的实施,分解性腹股沟淋巴结切除、小范围的广泛性淋巴结切除和同侧淋巴结切除等。已有多种手术类型用于外阴癌原发灶的治疗,包括简单外阴切除术、广泛性(根治性)局部外阴切除术、外阴半侧切除术、外阴前部切除术、外阴后部切除术、广泛性(根治性)全外阴切除术(分离式切口)、广泛性(根治性)全外阴切除术(单一切口)、扩大(超)广泛性(根治性)外阴切除术、盆腔器官切除术、外阴癌手术矫形术(图11.1.2.6.4.2-0-6)。

广泛性(根治性)全外阴切除术适用于外阴广泛性肿瘤浸润乃至无正常外阴组织可以保留以维持其功能和进行组织整形者。该类手术范围包括外阴广泛切除和腹股沟盆腔淋巴结清除术,包括两种主要术式:①外阴切除加分离式切口腹股沟淋巴结切除(图11.1.2.6.4.2-0-7);②单一性切口行外阴切除并腹股沟淋巴结切除(图11.1.2.6.4.2-0-8)。据现代外阴癌手术原则,推荐采用分离式切口广泛性外阴切除。

外阴系器官,除脂肪、汗腺、皮脂腺、神经血管外,还有丰富的淋巴组织,且阴阜为两侧大阴唇淋巴主干,是向上回流的交叉点,因此,从解剖与临床所见,外阴癌应做广泛性外阴切除。外阴广泛切除上部包括切除阴阜,外侧为大阴唇皱襞,下缘包括会阴部。外切口应距肿瘤3cm。内侧切除10cm以内的阴道壁、外阴基底部、上缘为耻骨筋膜,两侧包括切除内收肌筋膜。

手术创面大,很少有Ⅰ期愈合者。近年已有不少学者报道有关皮片移植及创面修复的经验

外阴癌的淋巴结转移率约27%~46%,观察分析:①外阴癌局部病灶大小与淋巴结转移比较密切。病灶≤1cm,极少有淋巴结转移,转移率6%;病灶≥8cm,转移率达50%,因此,当外阴癌病灶≥2cm,淋巴结转移机会增多。如外阴癌累及肛门、尿道或阴道的病例,淋巴结转移率从24%增至43%。病灶同侧腹股沟淋巴转移率84%,对侧转移率15%。②淋巴结转移与病理分化相关,低分化淋巴结转移率62%,高分化转移率38%。③腹股沟淋巴结大小与癌灶转移相关。外阴癌腹股沟淋巴结肿大<2cm,有25%淋巴结转移;淋巴结肿大2~5cm,40%淋巴结转移。总之,据淋巴结转移的诸多相关问题,因此设计实施手术的范围应从个体具体特点出发,方能达到手术彻底的目的。

盆腔淋巴结的切除尚不能一概而论,应按具体病例而异,严格掌握以下指征:①凡有腹股沟淋巴结转移者,盆腔淋巴结必须清除。②从临床而言,凡前庭、阴蒂、尿道或阴道中1/3以上受癌灶侵犯者,有必要行清除盆腔淋巴结。③Cloquet′s淋巴结的病理检查,具有临床实际意义,可决定盆腔淋巴结清除。

8 适应

统一性全外阴根治术适用于:

1.癌瘤局限于外阴部,直径≥2cm,基底部能移动,尚未累及其下筋膜。

2.癌瘤局限外阴,腹股沟淋巴结肿大、硬而活动可疑癌瘤转移。

3.本术式更适用于外阴外侧和会阴体后部的癌灶,外阴前部小型癌灶而无腹股沟淋巴结转移者,可同时保留全部或较多的阴阜部皮肤桥,切口可Ⅰ期愈合。

9 禁忌症

1.凡癌肿底部固定,累及盆底筋膜或耻骨骨膜者,或腹股沟淋巴结肿大且固定或溃烂者均不宜手术。

2.晚期癌症肝肺转移者,可全身化疗或姑息疗法。

3.伴有严重心、肺、肝合并症者。

10 麻醉体位

1.通常采用硬脊膜外持续阻滞麻醉,必要时改用全麻。

2.因典型的手术步骤是先行腹股沟淋巴结切除。因此,病人先取低膀胱截石位仰卧位髋关节屈曲而大腿内侧轻度外展以便于暴露腹股沟和会阴部,减少局部张力。

3.当完成腹股沟淋巴结切除缝合切口后,将患者大腿胎高外展、悬挂,可以充分暴露外阴部。

4.手术体位的选择和设置应考虑手术后组织缺损重建方法需要(如皮瓣的采取等)。

11 手术步骤

1.下腹部和腹股沟切口  于双侧髂前上棘内下方2cm水平,横行弧形切开皮肤和皮下组织,切口于阴阜部穿过阴唇脂肪垫表层。切口两侧下缘从切口上缘两侧角顶端开始,经腹股沟皱褶、内收肌骨腱水平终止于阴唇脚皱褶处。皮肤切口深度为2~3cm(图11.1.2.6.4.2-5)。

2.腹股沟淋巴结切除  沿上部切口皮瓣,向深处分离皮下组织,经Camper-Scarpa筋膜至腹直肌鞘前层和腹外斜肌腱膜,并将皮下组织从腹直肌鞘前层、腹股沟韧带及远端腹外斜肌腱膜和耻骨联合上分离下来。于腹股沟外环隆起处分离切断结扎子宫韧带。继而分离腹股沟区切口内、外侧缘,暴露缝匠肌外侧筋膜和内收长肌内侧筋膜,结扎其间的皮下组织中的旋髂浅血管分支,暴露腹股沟,循常规切除该区淋巴结。如需要可顺行盆腔淋巴结切除。

3.为减少下腹壁和腹股沟切口张力,于腹外斜肌腱膜水平将下腹部切口上缘向上方适当游离。放置引流,缝合腹部和腹股沟切口,加压包扎。

4.外阴切除术  调整病人呈膀胱截石位,从外阴前部切口下缘,向下分离海绵体肌,并与内环切口相通,而后,循常规行广泛外阴切除(图11.1.2.6.4.2-6)。

相关文献

开放分类:手术妇产科手术妇科手术外阴部手术外阴及前庭大腺癌肿手术广泛全外阴切除术
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  • 评论总管
    2020/6/4 9:29:19 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:18:42 (GMT+08:00)
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