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痰饮

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1 拼音

tán yǐn

2 英文参考

retention of phlegm and fluid[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

phlegm-fluid retention[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)]

3 概述

痰饮(retention of phlegm and fluid[1]、phlegm-fluid retention[2])为病名[3]。指体内水液输布运化失常,停积于某些部位的一类病证[4]。痰,古作淡,淡与澹通,形容水的淡荡流动;饮,水也,故亦有称为“淡饮”、“流饮”者[4]。出《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》。

早在《内经》即有“积饮”之说,如《黄帝内经素问·六元正纪大论篇》说:“太阴所至,为积饮否隔。”《黄帝内经素问·至真要大论篇》说:“湿淫所盛……民病积饮……。”奠定了痰饮的理论基础。《金匮要略方论》首创痰饮病名,予以专篇论述,其含义有广义与狭义之分,广义的痰饮是诸饮的总称,狭义的痰饮是诸饮中的一个类型,由于水饮停积的部位不同,而分为痰饮、悬饮溢饮支饮四类;又以长期留而不去的为留饮,伏而时发的为伏饮,但实际仍属四饮的范围;对脉证治疗阐发甚详,成为后世辨证论治的主要依据。自隋唐以至金元,在痰饮病的基础上,逐渐发展了痰的病理学说,倡百病兼痰的论点,从而有痰证饮证之分。[4]

痰饮的发病机理主要为中阳素虚,复加外感寒湿、饮食、劳欲所伤,三焦气化失宣,肺脾肾对津液的通调转输蒸化失职,阳虚阴盛水饮内停[4]

痰饮的辨证首应根据饮停部位,分别痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。同时还当掌握体虚邪实的特点,从症状区别标实与本虚的主次。[4]

痰饮的治疗当以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛,本虚标实之证,故健脾温肾为其正治发汗、利水、攻逐,乃属治标的权宜之法,待水饮渐去,仍当温补脾肾扶正固本,以杜水饮生成之源。[4]

4 定义

《中医药学名词》(2004):痰饮是指痰饮所致疾病的统称[1]

《中医药学名词》(2010):痰饮是指痰饮停积于内所致的疾病的统称[2]

5 广义痰饮:多种饮证痰证之总称

痰饮为多种饮证痰证之总称[3]

赤水玄珠》卷六:“痰饮,胶固稠黏者痰也、清而稀薄者饮也,痰饮为病,所感不同。”费伯雄则谓:“痰饮者先生痰而后停饮积水为病也。”

景岳全书·痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胸腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证……是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清澈而痰稠浊。”

5.1 痰饮的病因

诸病源候论·痰饮诸病候》:“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸府,结而成痰。”

饮证的成因为感受寒湿,饮食不当,或劳欲所伤。以致肺、脾、肾三脏的气化功能失调,水谷不得化为精微输布周身,津液停积,变生痰饮[4][3]

5.1.1 外感寒湿

气候湿冷,或冒雨涉水,经常坐卧湿地,水湿之邪侵袭卫表,卫外之阳先伤,肺气不得宣布,湿邪浸渍肌肉,由表及里,困遏脾胃之气化功能,以致水津停滞,积而成饮[4]。《黄帝内经素问·至真要大论篇》说:“太阴之胜……独胜则湿气内郁……饮发于中。”

5.1.2 饮食不当

暴饮过量茶水,或夏暑及酒后,恣饮冷水,或进生冷之物,因热伤冷,冷与热结,中阳暴遏,脾不能运,湿从内生,津液停而为饮[4]。如《金匮·痰饮咳嗽病》篇说:“夫病人饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下……。”《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》说:“因隆暑津液焦涸,喜饮寒水,本欲止渴,乘快过多,逸而不动,亦为留饮。”

5.1.3 劳欲所伤

劳倦、纵欲太过,或久病体虚,伤及脾肾之阳,水液失于输化,亦能停而成饮。若体虚气弱之人,一旦伤于水湿,更易停蓄致病[4]。如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》:“人因劳役远来,乘困饮水,脾胃力衰”

5.2 病理变化

[4]

在正常生理情况下,水液的输布排泄,主要依靠三焦的作用。三焦主持全身的气化,为内脏的外府,是运行水谷津液的道路,气化则水行。若三焦气化失宣,阳虚水液不运,必致停积为饮。故《圣济总录·痰饮统论》说:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液,行人于经,化而为血,灌溉周身;若三焦气塞,脉道壅闭,则水饮停积,不得宣行,聚成痰饮。”

从三焦分部与所属脏器的关系而言,肺居上焦,有通调水液的作用;脾主中焦,有运输水谷精微的功能;肾处下焦,有蒸化水液,分清泌浊的职责。饮食经胃腐熟后,水精通过脾的转输上行,肺的通调下降,肾的蒸化开合,共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。《黄帝内经素问·经脉别论篇》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”即指出了水液的运行与脾肺肾三脏有关,如三脏功能失调,肺之通调涩滞,脾之转输无权,肾之蒸化失职,则三者互为影响,导致水液停积为饮。三脏之中,脾运失司,首当其要。因脾阳一虚,则上不能输精以养肺,水谷不从正化,反为痰饮而干肺;下不能助肾以制水,水寒之气反肾阳。由此必致水液内停中焦,流溢各处,波及五脏

论其病理性质,则总属阳虚阴盛,输化失调,因虚致实,水液停积为患。虽然间有因时邪里水相搏,或饮邪久郁化热,表现饮热相杂之候,但究属少数。中阳素虚,脏气不足,实是发病的内在病理基础。因水为阴类,非阳不运,若阳气虚衰,气不化津,则阴邪偏盛,寒饮内停。

5.3 类证鉴别

[4]

痰、饮、水、湿同出一源,俱为津液不归正化,停积而成。分别言之,源虽同而流则异,各有不同特点(相对的)。从形质言,饮为稀涎,痰多厚浊,水属清液,湿性粘滞;从病症言,饮之为病,多停于体内局部,痰、湿为病,无处不到,变化多端,水之为病,可泛滥体表、全身;从病理属性而言,饮主要因寒积聚而成,痰多因热煎熬而成,水属阴类,由于导致发病之因不一,而有阳水阴水之分,湿为阴邪,但无定体,可随五气从化相兼为病。合而言之,因四者源出一体,在一定条件下又可相互转化。故历来医家著作中有“积饮不散,亦能变痰”,“停水则生湿”(《证治汇补·饮证》)。“痰化……为水”,(《证治汇补·痰证》)“水泛为痰”,“饮因于湿”,(《类证治裁·痰饮》)等等的论述,指出相互之间的联系转变。

在病证关系方面,溢饮属水气病之类,如《医宗金鉴·金匮要略注痰饮咳嗽病》说:“溢饮者……即今之风水水肿病也。”但溢饮水泛肌表成肿者,具有无汗,身体疼重之症,风水水肿可见汗出恶风表虚症,二者同中有异。支饮和伏饮还与肺胀、喘、哮等病证有一定的联系。肺胀在急性发病阶段,可以表现支饮证候喘证的肺寒、痰浊两类,又常具支饮特点,哮证的发作期与伏饮基本类同,如陈修园即认为膈上伏饮,俗谓哮喘。为此应予对照互参,同中求异,了解支饮、伏饮是从病理角度命名,而肺胀、喘、哮则据病证特点为名;支饮、伏饮是肺胀、喘、哮的一个证候,或出现于病的某一阶段;肺胀病是肺系多种慢性疾患日久积渐而成;喘是多种急慢性疾病的重要主症,哮是呈反复发作性的一个病种。其发生、发展、转归俱有一定的区别。

5.4 痰饮的分类

因饮停部位、久暂不同,分为流饮、留饮,癖饮,支饮,溢饮,悬饮、肺饮、伏饮、积饮等[3]

流饮即狭义的痰饮[5]。《诸病源候论·痰饮诸病候》:“流饮者,由饮水多,水流走于肠胃之间,漉漉有声,谓之流饮。”

留饮指水饮蓄而不散者。《诸病源候论·痰饮诸病候》:“留饮者,由饮酒后饮水多,水气停留于胸鬲之间而不宣散,乃令人胁下痛短气而渴。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。留饮者,胁下痛引缺盆咳嗽则辄已。胸中有留饮,其人短气而渴。四肢历节痛,脉沉者,有留饮。”若饮留于肾,则囊及足胫肿等。可用甘遂半夏汤等方。《医醇賸义·痰饮》:“留饮者,留而不去也。心下痞满,作哕,头眩芎归桂朴汤主之。”如中阳不复,旧饮虽暂得排泄,新饮又可再留积,故迁延难愈。治宜逐饮扶正为法,后以健脾温肾固本。[6]

癖饮一名饮癖。《诸病源候论·痰饮诸病候》:“此由饮水多,水气停聚两胁之间,遇寒气相搏,则结聚而成块,谓之癖饮。在胁下弦互起,按之则作水声。”[7]

支饮因饮邪停留于胸膈之间,上迫于肺,肺失肃降所致[8]。主要症状为胸闷短气,咳逆倚息不能平卧,外形如肿,或兼见头晕目眩面色黧黑心下痞坚等[8]。因受寒饮冷,久咳致喘,迁延反复伤肺,肺气不能布津,阳虚不运,饮邪留伏,支撑胸膈,上逆迫肺。在感寒触发时以邪实为主,缓解时以正虚为主。[4]治宜温肺化饮平喘为主,方用小青龙汤葶苈大枣泻肺汤[8]

溢饮多因大渴暴饮过多,或水气溢于肢体肌表所致[9]。《黄帝内经素问·脉要精微论》:“溢饮者渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”症见身体痛重,支节烦疼,或兼见喘咳胸闷等[9]。外感风寒玄府闭塞,以致肺脾输布失职,水饮流溢四肢肌肤,水寒相杂为患,若饮郁化热,则可见饮溢体表,热郁于里之候[4]表里俱寒的,多为宿有寒饮,复加外寒客表所致,如支饮遇寒触发而见形体浮肿者应与溢饮互参[4]表寒里热者,可见于新发之饮病,应与风水表实证互参[4]。治宜温肺化饮,发汗去邪,方用大青龙汤、小青龙汤、桂苓神术汤[9]

悬饮因饮邪停留于胁肋部所致[10]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》:“饮后水流在胁下,咳睡引痛,谓之悬饮。”证见胁下胀满,咳嗽或唾涎时两胁引痛,甚则转身及呼吸均牵引作痛,或兼干呕、短气等[10]。多因素体不强,或原有其它慢性疾病,肺虚卫弱,时邪外袭,肺失宣通,饮停胸胁,而致络气不和,若饮阻气郁,久则可以化火伤阴,或耗损肺气[4]。治宜逐饮为主,方用十枣汤三花神佑丸[10]。本证类似多种原因所致的胸腔积液[10]

肺饮因饮邪在肺所致。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》:“肺饮不弦,但苦喘、短气。”[11]

伏饮因饮邪伏匿于体内,或留饮去而不尽,潜伏为患。《金匮要略·痰饮病脉证并治》:“膈上病痰,满喘,咳唾,发则寒热背痛腰疼,目泣自出,其人振振身𥆧剧,必有伏饮。”治宜化饮逐邪,扶正固本。方用小青龙汤、木防己汤桂枝半夏汤倍术丸等。本证可见于慢性支气管炎肺气肿肺源性心脏病等。[12]

积饮指饮邪留蓄不散的病证。出《黄帝内经素问·六元正纪大论》。《素问玄机原病式》:“积饮,留饮积蓄而不散也。”亦泛指痰饮。《景岳全书·杂证谟》:“痰饮一证,其在《内经》止有积饮之说。”[13]

5.5 痰饮的辨证治疗

痰饮的辨证,首应根据其停积的部位区别四类不同的证型。如停留胃肠者为痰饮,水流胁下者为悬饮,淫溢肢体者为溢饮,支撑胸肺者为支饮。同时尚须掌握阳虚阴盛,本虚标实的特点,本虚为阳气不足,标实指水饮留聚,无论病之新久,俱应根据症状,辨别二者的主次。[4]

痰饮治疗宜温补脾肾固本,利水逐饮治标。由于饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。故《金匮·痰饮咳嗽病》篇提出:“病痰饮者,当以温药和之”,同时还当分别标本缓急,根据表里虚实的不同,采取相应的处理,水饮壅盛者祛饮治标,阳微气虚温阳治本。在表者宜温散发汗,在里者宜温化利水,正虚者宜补,邪实者当攻,如属邪实正虚,治当消补兼施,饮热相杂者又当温凉并用。《医门法律·痰饮留伏论》提出虚实分治之法,临床可作为辨治饮病的要领,凡饮邪壅实者,分别治以攻逐、利水、发汗等法,因势利导以祛除饮邪;阳虚饮微者,治以健脾温肾为主,阳气通则饮自化。即使实证,当饮邪基本消除后,如正气虚馁者,亦需继用健脾温肾之剂,以固其本。[4][3]

5.5.1 痰饮

痰饮因素体脾虚,运化不健,复加饮食不当,或外湿所伤,而致脾阳虚弱,饮留胃肠[4]

5.5.1.1 脾阳虚弱

痰饮·脾阳虚证(phlegm-fluid retention with syndrome of spleen yang deficiency[2])是指脾阳不足,痰饮内停,以胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,泛吐清水痰涎,饮入易吐,口渴不欲饮水,头晕目眩,心悸气短,食少,大便或溏,形体逐渐消瘦,苔白滑,脉弦细滑等为常见症的痰饮证候[14]

5.5.1.1.1 症状

胸胁支满,心下痞闷,胃中有振水音,脘腹喜温畏冷,背寒,呕吐清水痰涎,水入易吐,口渴不欲饮,心悸、气短、头昏目眩、食少、大便或溏,形体逐渐消瘦,舌苔白滑,脉弦细而滑[4]

5.5.1.1.2 证候分析

胃中停饮,支撑胸胁,故胸满脘痞,胃中有振水音。寒饮内聚,阳气不能外达,则见脘冷、背寒。水饮上逆故呕吐痰涎,水人易吐。水停中焦,津不上承则渴不欲饮;饮凌心肺故心悸、气短。水饮中阻,清阳不升,则头昏目眩。脾运不健故食少、便溏。脾虚水谷不能化为精微充养形体,而致形体日瘦。舌苔白滑,脉弦细滑,均系阳虚饮停之征。[4]

5.5.1.1.3 治法

温脾化饮[4]

5.5.1.1.4 方药

苓桂术甘汤[备注]苓桂术甘汤(《金匮要略方论》):茯苓桂枝白术甘草小半夏加茯苓汤[备注]小半夏加茯苓汤(《金匮要略方论》):半夏生姜、茯苓。前方温脾阳,利水饮,用于胸胁支满,目眩、气短;后方和胃降逆,用于水停心下,脘痞、呕吐、眩悸。药用桂枝、甘草,通阳化气,白术、茯苓健脾渗湿,半夏、生姜,和胃降逆。若眩冒小便不利,加泽泻猪苓以渗湿升清;若脘部冷痛吐涎沫,酌配干姜、吴萸、川椒目肉桂等温中和胃;若心下胀满加枳实开痞[4]

5.5.1.2 饮留胃肠

痰饮·饮留胃肠证(phlegm-fluid retention with syndrome of fluid retention in stomach and intestines[2])是指水饮留滞胃肠,以脘腹胀满,胃中有振水声,呕吐清涎,肠间水声漉漉,口淡不渴,头目眩晕,苔白滑,脉沉滑等为常见症的痰饮证候[14]

5.5.1.2.1 症状

心下坚满或痛,自利,利后反快,虽利心下续坚满;或水走肠间,沥沥有声,腹满便秘、口舌干燥,舌苔腻、色白或黄,脉沉弦或伏[4]

5.5.1.2.2 证候分析

水饮留胃,则心下坚满或痛。水饮下行故利后反快。饮去难尽,新饮复积,故虽利心下续坚满。饮邪从胃下流于肠,则肠间沥沥有声。饮结于中而致腹满、便秘。饮郁化热故口舌干燥、苔黄。脉沉弦或伏,舌苔白腻为水饮壅盛,阳气郁遏之象。[4]

5.5.1.2.3 治法

攻下逐饮[4]

5.5.1.2.4 方药

甘遂半夏汤[备注]甘遂半夏汤(《金匮要略方论》):甘遂、半夏、芍药、甘草或己椒苈黄丸[备注]己椒苈黄丸(《金匮要略方论》):防己椒目葶苈子大黄。前方攻守兼施,因势利导,用于水饮在胃。药取甘遂、半夏逐饮降逆;白芍蜂蜜酸甘缓中,以防伤正,借遂、草相反相激,祛逐留饮。后方苦辛宣泄,前后分消,用于水饮在肠,饮郁化热之证。药用大黄葶苈攻坚决壅,泻下逐水;防己、椒目辛宣苦泄,导水利尿。饮邪上逆,胸满者加枳实、厚朴泄满,但不能徒快一时,攻逐太过,损伤正气。[4]

5.5.1.3 饮邪化热

痰饮·饮邪化热证(phlegm-fluid retention with syndrome of pathogenic fluid transforming into heat[2])是指饮邪积久化热,以脘腹坚满或灼痛烦躁口干口苦舌红而燥,大便秘结小便赤涩,舌红,苔薄黄腻或黄腻,脉滑等为常见症的痰饮证候[14]

5.5.2 悬饮

悬饮因饮邪停留于胁肋部所致[10]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》:“饮后水流在胁下,咳睡引痛,谓之悬饮。”证见胁下胀满,咳嗽或唾涎时两胁引痛,甚则转身及呼吸均牵引作痛,或兼干呕、短气等[10]。多因素体不强,或原有其它慢性疾病,肺虚卫弱,时邪外袭,肺失宣通,饮停胸胁,而致络气不和,若饮阻气郁,久则可以化火伤阴,或耗损肺气[4]。治宜逐饮为主,方用十枣汤、三花神佑丸等[10]。本证类似多种原因所致的胸腔积液[10]

在悬饮病程发生、发展全过程中,可见下列各证:

5.5.2.1 邪犯胸肺
5.5.2.1.1 症状

寒热往来身热起伏,汗少,或发热恶寒有汗而热不解,咳嗽,少痰,气急,胸胁刺痛,呼吸、转侧疼痛加重,心下痞硬,干呕,口苦,咽干舌苔薄白或黄,脉弦数[4]

5.5.2.1.2 证候分析

肺居胸中,两胁为少阳经脉分布循行之处,今时邪外袭,热郁胸肺,少阳枢机不和,则寒热往来起伏,胸胁疼痛。肺热内蕴,肺气失宣,故身热有汗,不恶寒,咳而气急少痰。热郁少阳则心下痞硬,干呕,口苦,咽干。舌苔薄白或黄,脉弦数,乃属肺卫受感,邪在上焦之候。[4]

5.5.2.1.3 治法

和解宣利[4]

5.5.2.1.4 方药

柴枳半夏汤[备注]柴枳半夏汤(《医学入门》):柴胡黄芩、半夏、栝蒌仁、枳壳桔梗杏仁青皮、甘草加减。本方功能和解清热,涤痰开结。用于初期寒热往来,胸胁闷痛等症。药用柴胡、黄芩和解清热;瓜萎、半夏化痰开结;枳壳、桔梗、赤芍理气和络。咳逆气急,胁痛白芥子桑白皮;心下痞硬,口苦,干呕加黄连以与半夏、瓜蒌合伍;热盛有汗,咳嗽气粗,去柴胡,合入麻杏石甘汤[备注]麻杏石甘汤(《伤寒论》):麻黄、杏仁、石膏炙甘草以清热宣肺化痰。如寒热未罢,胸胁已见停饮,可同时结合饮停胸胁证治疗。[4]

5.5.2.2 饮停胸胁
5.5.2.2.1 症状

咳唾引痛,但胸胁痛势较初期减轻,而呼吸困难加重,咳逆气喘息促不能平卧,或仅能偏卧于停饮的一侧,病侧肋间胀满,甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻,脉沉弦或弦滑[4]

5.5.2.2.2 证候分析

肺气郁滞,气不布津,停而为饮。饮停气滞,脉络受阻,故咳唾引痛。因水饮已成,气机升降痹窒,反见痛轻喘息加重。饮邪上迫肺气,则咳逆不能平卧。饮在胸胁,故肋胀满隆起。舌苔白,脉沉弦,为水结于里之候。[4]

5.5.2.2.3 治法

逐水祛饮[4]

5.5.2.2.4 方药

十枣汤[备注]十枣汤(《伤寒论》):大戟芫花、甘遂、大枣控涎丹[备注]控涎丹(《三因极一病证方论》):甘遂、大戟、白芥子。二方均为攻逐水饮之剂。前方力峻,体实证实,积饮量多者用之,取甘遂、大戟、芫花研末,大枣煎汤送下,空腹顿服。后方药力较缓,反应较轻,系十枣汤去芫花加白芥子为丸,善祛皮里膜外之痰水,有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增,连服3~5日,必要时停二、三日再服。如呕吐、腹痛腹泻过剧,应减量或停服,同时服用椒目瓜蒌汤泻肺祛饮,降气化痰。药用葶苈子、桑白皮泻肺逐饮苏子、蒌皮、陈皮、半夏降气化痰;椒目、茯苓、生姜皮利水导饮。痰浊偏盛,胸部满闷、舌苔浊腻加薤白、杏仁。如水饮久停难去,胸胁支满,体弱,食少者,加桂枝、白术、甘草等通阳健脾化饮,不宜再予峻攻。若见络气不和之候,可同时配合理气和络之剂,以冀气行水行。[4]

5.5.2.3 络气不和
5.5.2.3.1 症状

胸胁疼痛,胸闷不适,胸痛如灼,或感刺痛,呼吸不畅,或有闷咳,甚则迁延经久不已,天阴时更为明显,舌苔薄,质暗,脉弦[4]

5.5.2.3.2 证候分析

饮邪久郁之后,气机不利络脉痹阻,故胸胁疼痛,闷塞不舒。气郁化火则痛势如灼。气滞血瘀则刺痛经久不已。脉弦,苔薄,质暗,乃属气滞络痹之候。[4]

5.5.2.3.3 治法

理气和络[4]

5.5.2.3.4 方药

香附旋复花汤[251]加减。本方功能理气化痰和络。药用旋复花、苏子、杏仁、半夏、苡仁、茯苓降气化痰;香附、陈皮理气解郁。痰气郁阻,胸闷苔腻加瓜萎、枳壳;久痛入络,痛势如刺,加当归须,赤芍、桃仁红花乳香没药;水饮不净加通草路路通冬瓜皮等。[4]

5.5.2.4 阴虚内热
5.5.2.4.1 症状

咳呛时作,咯吐少量粘痰,口干咽燥,或午后潮热颧红心烦手足心热盗汗,或伴胸胁闷痛,病久不复,形体消瘦,舌质偏红,少苔,脉小数[4]

5.5.2.4.2 证候分析

饮阻气郁,化热伤阴,阴虚肺燥,故咳呛痰粘量少,口干咽燥,阴虚火旺潮热,颧红,心烦,盗汗,手足心热。络脉不和故胸胁闷痛。病久正虚而致形体消瘦。舌红少苔,脉小数,乃系阴虚内热之候。[4]

5.5.2.4.3 治法

滋阴清热[4]

5.5.2.4.4 方药

沙参麦冬汤[备注]沙参麦冬汤(《温病条辨》):沙参麦冬玉竹桑叶、甘草、天花粉、生扁豆泻白散[备注]泻白散(《小儿药证直诀》):桑白皮、地骨皮、生甘草、粳米加减。前方清肺润燥养阴生津,用于干咳,痰少,口干,舌质红。后方清肺降火,用于咳呛气逆,肌肤蒸热。药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津;桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮热加鳖甲功劳叶;咳嗽配百部川贝母;胸胁闷痛,酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金丝瓜络;积液未尽,加牡蛎、泽泻。兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色㿠白者,酌加太子参黄芪五味子。本证须防迁延日久,趋向劳损之途。[4]

5.5.3 溢饮

溢饮多因大渴暴饮过多,或水气溢于肢体肌表所致[9]。《黄帝内经素问·脉要精微论》:“溢饮者渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”症见身体痛重,支节烦疼,或兼见喘咳胸闷等[9]。外感风寒,玄府闭塞,以致肺脾输布失职,水饮流溢四肢肌肤,水寒相杂为患,若饮郁化热,则可见饮溢体表,热郁于里之候[4]。表里俱寒的,多为宿有寒饮,复加外寒客表所致,如支饮遇寒触发而见形体浮肿者应与溢饮互参[4]。表寒里热者,可见于新发之饮病,应与风水表实证互参[4]。治宜温肺化饮,发汗去邪,方用大青龙汤、小青龙汤、桂苓神术汤等[9]

5.5.3.1.1 症状

身体疼痛而沉重,甚则肢体浮肿、恶寒、无汗,或有喘咳,痰多白沫,胸闷,干呕,口不渴,舌苔白,脉弦紧[4]

5.5.3.1.2 证候分析

水饮流溢四肢体表,则身体重痛、浮肿。风寒束表,故恶寒、无汗。寒饮内伏,上逆迫肺,则喘咳、痰多白沫、胸闷、干呕。口不渴,苔白,脉弦紧,为表里俱寒之象。[4]

5.5.3.1.3 治法

发表化饮[4]

5.5.3.1.4 方药

小青龙汤[备注]小青龙汤(《伤寒论》):麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子加减。本方发表温里,用于表寒里饮之证。药取麻黄、桂枝解表散寒;干姜、细辛温化寒饮;半夏、甘草化痰利气;佐以五味子、白芍,使散中有收。肢体浮肿明显,尿少,可配茯苓、猪苓、泽泻等利水祛饮。若伴有发热、烦躁、苔白兼黄,为表寒外束,内有郁热,可加石膏以清内热。寒象不著者,去干姜、细辛。处方可改用大青龙汤意以发表清里。[4]

5.5.4 支饮

支饮因饮邪停留于胸膈之间,上迫于肺,肺失肃降所致[8]。主要症状为胸闷短气,咳逆倚息不能平卧,外形如肿,或兼见头晕目眩,面色黧黑,心下痞坚等[8]。因受寒饮冷,久咳致喘,迁延反复伤肺,肺气不能布津,阳虚不运,饮邪留伏,支撑胸膈,上逆迫肺。在感寒触发时以邪实为主,缓解时以正虚为主。[4]治宜温肺化饮平喘为主,方用小青龙汤、葶苈大枣泻肺汤等[8]

5.5.4.1 寒饮伏肺
5.5.4.1.1 症状

咳逆喘满不得卧,痰吐白沫量多,往往经久不愈,天冷受寒加重,甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作,每值遇寒即发,发则寒热,背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞒动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧。[4]

5.5.4.1.2 证候分析

饮邪上逆犯肺,肺气不降,故咳喘不能卧。津液遇寒而凝聚为饮,以致痰多白沫。饮邪恋肺因而久病不愈。饮为阴邪故受寒每易诱发。水饮泛溢则面浮肢肿。伏饮因新寒触发,故见外寒束表之候。饮邪迫肺,痰阻气壅喘剧,则目泣自出,身体𥆧动。舌苔白滑或白腻,脉弦紧,为寒饮内盛之征。[4]

5.5.4.1.3 治法

温肺化饮[4]

5.5.4.1.4 方药

小青龙汤[备注]小青龙汤(《伤寒论》):麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子加减。本方有温里发表之功,用于支饮遇寒触发,表寒里饮之证。药用麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒;半夏、甘草等化痰利气;佐以五味子、白芍,使散中有收。体虚表证不著者,可改用苓甘五味姜辛汤[备注]苓甘五味姜辛汤(《金匮要略方论》):茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛,不宜再用麻黄表散。若饮多寒少,外无表证,喘咳痰盛不得息,可用葶苈大枣泻肺汤[备注]葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略方论》):葶苈子、大枣泻肺逐饮,痰多粘腻,胸满气逆,苔浊,配白芥子、莱菔子豁痰降气。饮邪壅实,咳逆喘急,胸痛,烦闷,可仿十枣意,配甘遂、大戟以泻之。[4]

若邪实正虚,饮郁化热,喘满胸闷,心下痞坚,烦渴,面色黧黑,苔黄而腻,脉沉紧,或经吐下而不愈者。当行水散结,补虚清热,用木防己汤[备注]木防己汤(《金匮要略方论》):木防己、石膏、桂枝、人参;水邪结实者,去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮郁久化为痰热,伤及阴津,咳喘咯痰稠厚,口干咽燥,舌红少津,脉细滑数,用麦门冬汤加萎、川贝母、木防己、海蛤粉养肺生津,清化痰热。[4]

5.5.4.2 脾肾阳虚
5.5.4.2.1 症状

喘促动则为甚,气短,或咳而气怯,痰多,食少,胸闷,怯寒肢冷,神疲,小腹拘急不仁脐下悸动,小便不利,足跗浮肿,或吐涎沫而头目昏眩,舌苔白润或灰腻,舌质胖大,脉沉细兼滑[4]

5.5.4.2.2 证候分析

久病及肾,肾不纳气,则喘促气短,动则为甚。肺脾气虚,痰饮内蕴,故咳而气怯、痰多、胸闷、食少。肾阳虚弱,不能温养形体则怯寒肢冷。肾虚气化无权,水饮停蓄下焦,故小便不利,小腹拘急不仁,或冲动而为悸。饮溢于外则足肿。饮逆于上故吐涎沫而头目昏眩。舌胖苔白,脉沉细而滑,亦属阳虚饮聚之象。[4]

5.5.4.2.3 治法

温补脾肾,以化水饮[4]

5.5.4.2.4 方药

金匮肾气丸[备注]金匮肾气丸(《金匮要略方论》):桂枝、附子熟地黄山萸肉山药、茯苓、丹皮、泽泻、苓桂术甘汤[备注]苓桂术甘汤(《金匮要略方论》):茯苓、桂枝、白术、甘草加减。二方均能温阳化饮,但前方补肾,后方温脾,主治各异。药用附子、桂枝助阳化饮;淮山药、白术、炙甘草补气健脾;茯苓、泽泻利水祛饮;熟地、山萸肉补肾纳气。食少,痰多配半夏、陈皮;如脐下悸,吐涎沫,头目昏眩,是饮邪上逆,虚中夹实之候,可先用五苓散[备注]五苓散(《伤寒论》):桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻化气行水。[4]

5.6 痰饮的预后

《金匮要略方论》根据脉诊,推断痰饮病的预后,认为久病正虚而脉弱者,是脉证相符,可治;如脉反实大而数是正衰邪盛,属于重危之候。脉弦而数亦为难治之症,因饮为阴邪,脉当弦或沉,如弦而数乃脉证相反之征。临证可作参考。[4]

5.7 日常保健

凡有痰饮病史者,平时应避免风寒湿冷,注意保暖,饮食宜清淡,忌甘肥、生冷,戒烟酒,注意劳逸适度,以防诱发。[4]

5.8 文献摘录

《金匮要略·痰饮咳嗽病》:“问曰,夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”

《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》:“此论饮之所得,其来有五:有愤郁而得之者,有困乏而得之者,有思虑而得之者,有痛饮而得之者,有热时伤冷而得之者,饮证虽多,无出于此。”

《医门法律·痰饮门》:“金匮即从水精不四布,五经不并行之外,以言其患……浅者在于躯壳之内,藏府之外……一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上入于胸膈。始先不觉,日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁,而四肢,至渐渍于胸膈,其势愈逆矣。痰饮之患,未有不从胃起者矣。”

《景岳全书·痰饮》:“痰之与饮,虽曰同类,而实有不同也。盖饮为水液之属,凡呕吐清水及胸腹膨满,吞酸嗳腐,渥渥有声等证,此皆水谷之余停积不行,是即所谓饮也。若痰有不同于饮者,饮清澈而痰稠浊;饮惟停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者,其病全由脾胃;无处不到而化为痰者,凡五脏之伤皆能致之。故治此者,当知所辨,而不可不察其本也。”

《类证治裁·痰饮》:“若夫肾阳虚,火不制水,水泛为痰,为饮逆上攻,故清而澈,治宜通阳泄湿,忌用腻品助阴。肾阴虚,火必烁金,火结为痰,为痰火上升,故稠而浊,治宜滋,阴清润,忌用温品助燥。”

6 狭义痰饮:诸饮证之一

痰饮为饮证之一[3]。因饮邪留于肠胃所致[3]。一名流饮[3][5]。《诸病源候论·痰饮诸病候》:“流饮者,由饮水多,水流走于肠胃之间,漉漉有声,谓之流饮。”治宜温阳化饮,方用苓桂术甘汤,金匮肾气丸等[3]。详见前文辨证治疗之痰饮部分。

7 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1859.
  4. ^ [4] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:83-89.
  5. ^ [5] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1497.
  6. ^ [6] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1459.
  7. ^ [7] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1979.
  8. ^ [8] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:241.
  9. ^ [9] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1875.
  10. ^ [10] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1588.
  11. ^ [11] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1078.
  12. ^ [12] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:636.
  13. ^ [13] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1431.
  14. ^ [14] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.

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    2019/7/19 5:13:07 | #0
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