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糖尿病性肾病

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1 拼音

táng niào bìng xìng shèn bìng

2 英文参考

nephrosis

3 疾病别名

糖尿病性肾病变

4 疾病代码

ICD:E14.6

5 疾病分类

内分泌

6 疾病概述

糖尿病肾脏病变是糖尿病患者的一个重要并发症,其中最特征性的乃是糖尿病肾小球硬化症,即所谓的糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN),是糖尿病患者最重要的微血管慢性并发症之一。

7 疾病描述

糖尿病肾脏病变是糖尿病患者的一个重要并发症,其中最特征性的乃是糖尿病肾小球硬化症,即所谓的糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN),是糖尿病患者最重要的微血管慢性并发症之一。此外,糖尿病尚可导致肾动脉和肾小动脉硬化和使泌尿道感染造影剂肾病发生的机会明显增加,以下重点介绍糖尿病肾病。

8 症状体征

1.蛋白尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿,蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

2.水肿 临床糖尿病肾病早期一般没有水肿,少数病人在血浆蛋白降低前,可有轻度水肿。若大量蛋白尿,血浆蛋白低下,水肿加重,多为疾病进展至晚期表现。

3.高血压 在1 型无肾病的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加,2 型糖尿病病人伴高血压较多,但若出现蛋白尿时高血压比例也升高,在有肾病综合征时病人伴有高血压,此高血压大多为中度,少数为重度。

4.肾功能衰竭 糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年,但肾功能正常,有的病人尿蛋白很少,可快速发展出现肾病综合征,肾功能逐渐恶化,最终出现尿毒症

5.贫血 有明显氮质血症的病人,可有轻度的贫血。

6.其他脏器并发症表现 心血管病变如心力衰竭心肌梗死神经病变如周围神经病变。累及自主神经时可出现神经源性膀胱视网膜病变,糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变,但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进展时,视网膜病变常加速恶化。

Mogensen 曾根据1 型糖尿病肾功能和结构病变的演进及临床表现将1 型糖尿病肾病分为5 期,这在一定程度上也适用于2 型糖尿病肾病。

Ⅰ期:表现为肾小球滤过率增高和肾体积增大,新诊断的1 型糖尿病人就已有这种改变,与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致,是可逆的,经过胰岛素治疗可以恢复,但不一定能完全恢复正常。这一期没有病理组织学的损害。

Ⅱ期静息期:即正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率(UAE)正常(<20μg/min 或<30mg/24h),运动后UAE 增高但休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变,GBM 增厚和系膜基质增加,GFR 多高于正常并与血糖水平一致,GFR>150ml/min 或UAE>30μg/min 的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。Ⅰ、Ⅱ期病人的血压多正常。

Ⅲ期隐形期:也叫早期糖尿病肾病期(incipient DN)。据对一组糖尿病人长随诊的结果,早期糖尿病肾病的发病率为16%,多发生于病程>5 年的糖尿病人,并随病程而上升。主要表现为UAE 持续高于20~200μg/min(相当于30~300mg/24h),初期UAE20~70μg/min 时GFR 开始下降并接近正常(130ml/min)。高滤过和长期代谢控制不良可能是病人持续微量白蛋白尿的原因。这一期病人血压轻度升高,降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的GBM 增厚和系膜基质增加更加明显,已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变,并已出现肾小球荒废。

Ⅳ期:临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病(overt DN)期。这期的特点一是大量白蛋白尿,UAE>200μg/min 或持续性尿蛋白>0.5g,为非选择性蛋白尿。二是有血压增高。约3/4 病人出现高血压。病人的GBM 明显增厚,系膜基质增宽,荒废的肾小球增多(平均占36%),残余肾小球代偿性肥大。弥漫型肾损害病人的尿蛋白与肾小球病理损害一致,严重者每天尿蛋白量>2.0g,往往同时伴有轻度镜下血尿和少量管型,而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系。临床糖尿病肾病的特点,不像其他肾脏疾病的蛋白尿,不因GFR 的下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿,但典型的糖尿病肾病“叁联征”——大量蛋白尿(>3.0g/24h)、水肿和高血压,只见于30%的糖尿病肾病患者。糖尿病肾病水肿多比较严重,对利尿药反应差,其原因除血浆蛋白低外,至少部分是由于糖尿病肾病的钠潴留比其他原因的肾病综合征严重。这是因为糖尿病肾病患者肾小管功能障碍出现较早,近曲小管对水、钠重吸收增加。此外胰岛素改变了组织Na+,K+的转运,无论是1 型病人注射的胰岛素或2 型病人本身的高胰岛素血症,长期高胰岛素水平能直接增加远曲小管对钠的重吸收,使水肿加重,高钠饮食钠潴留更明显。这一期病人的GFR 开始下降,但大多数病人血肌酐水平不高。

Ⅴ期:即终末期肾功能衰竭。由于肾小球基膜广泛增厚,肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废,肾脏滤过功能进行性下降,平均每月约下降1ml/min,导致氮质血症和肾功能衰竭,最后病人的GFR 多<10ml/min,血肌酐或尿素氮显着增高。此期尿蛋白仍持续存在,使低蛋白血症不断加重,并伴有严重的高血压和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠道反应如食欲减退、恶心呕吐和贫血,并可继发严重的高血钾、代谢性酸中毒和低钙搐搦,还可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。这些严重的合并症常是糖尿病肾病尿毒症病人致死的原因。

糖尿病肾病的分期及临床特征见表2。

9 疾病病因

DN 的病因和发病机制目前尚不十分明确,一般认为可能为多因素所致,主要包括代谢紊乱、肾小球血流动力学改变和遗传易感性等,其中代谢紊乱可能为其先决条件。

10 病理生理

1.代谢紊乱 包括糖代谢紊乱和脂代谢紊乱,主要为高血糖。

(1)肾小球组织蛋白的非酶糖化:蛋白质的非酶糖化可改变GBM 和系膜区基质蛋白的理化特性,促进GBM 通透性增加、GBM 增厚和系膜区基质增加。上述作用已在动物实验中应用氨基胍直接阻断组织蛋白的非酶糖化而证实。

(2)山梨醇旁路代谢的活化:可损害肾小球毛细血管内皮细胞和足突的功能和结构,破坏GBM 结构的完整性,尿蛋白排泄增加。醛糖还原抑制剂对其有一定的防治作用。

(3)蛋白激酶C 活性增加:高血糖可激活细胞内蛋白激酶C 信息传导途径,导致一系列生化和病理生理改变,参与DN 的发生和发展。应用其拮抗药或抑制剂可一定程度上防治DN 的发生。高血糖的上述病理生理作用详见第十二章糖尿病慢性并发症的发生机制。

(4)高血糖可使肾小球系膜细胞表达和合成胶原蛋白(Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型胶原蛋白),层黏蛋白及纤维连接蛋白等增加,加之非酶糖化使上述蛋白的降解减慢,促进系膜区细胞外基质增加和扩张。

(5)细胞因子:体外试验、动物实验及一些临床病理分子生物学研究报道,高血糖可使肾实质细胞(主要包括系膜细胞和肾小管细胞等)表达和合成多种细胞因子如β-转化生长因子(TGF-β)、结缔组织生长因子(CTGF)、血小板衍生生长因子(PDGF)、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、肿瘤坏死因子(TNF)、内皮素(ET)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)及白介素-8(IL-8)、纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)等增加,因此在细胞因子水平阻断其病理作用,是今后值得研究的防治DN 的重要途径之一。

①TGF-β:是一种活性多肽,已证实其在组织细胞表达和分泌增加与机体多种组织器官纤维化有关。糖尿病时,体外和动物实验显示在高血糖和肾内血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)浓度增高等多种因素刺激下,肾小球系膜细胞表达TGF-β1mRNA 增强,TGF-β1合成分泌增加,来自DN 患者的肾小球显示有相似的TGF-β1mRNA 表达增加。肾组织TGF-β产生增加与系膜区细胞外基质堆积有关,并促进肾小球硬化。TGF-γ几乎刺激所有组织细胞对细胞外基质成分如Ⅰ~Ⅳ胶原蛋白、各种糖蛋白和纤维连接蛋白的表达;抑制蛋白酶的活性,延缓细胞外基质的降解,此外,其尚有抗炎和抗细胞分化的功能等。在糖尿病动物模型中,应用胰岛素使血糖获得良好控制和服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或AT1拮抗药可降低肾小球升高的TGF-βmRNA 的表达,降低肾组织TGF-β的水平,减少TGF-β诱导的细胞外基质蛋白的产生。进一步动物实验应用TGF-β抗血清和拮抗药亦显示可预防或减少肾小球多种基质蛋白的产生,减轻糖尿病肾病的发生。另外,通过将TGF-β基因转染给正常大鼠肾脏可升高肾小球TGF-β的产生和导致较快的肾小球硬化,而应用生物学技术敲除TGF-β基因可明显防治肾小球的纤维化。鉴于上述结果有人提出应用TGF-β拮抗药防治DN 的观点,但尚待研究观察。

②CFGF:人类CTGF 由Bradham 首次于1991 年在人体静脉内皮细胞的培养液中发现。它广泛表达于成人各种组织器官如心、脑、肺、肝、肾等,特别在肾脏有较高表达。CTGF 蛋白为肝素结合型,含349 个氨基酸,是一种富含半胱氨酸的内分泌型多肽,可由成纤维细胞平滑肌细胞和内皮细胞合成分泌,它具有趋化细胞、促进细胞黏附、促进成纤维细胞增殖和生长、促进细胞外基质(如Ⅰ型胶原、纤维连接蛋白和整合素等)合成分泌等作用,与肾脏的肾小球硬化有十分密切的关系。CTGF 是TGF-β的下游因子,介导TGF-β的作用,同时TGF-β尚能进一步刺激肾小管上皮细胞和肾小管间质细胞等合成和分泌CTGF 增加,后者又可通过旁分泌和自分泌的形式发挥作用。在生理状态下,肾小球壁层和脏层上皮细胞、肾间质成纤维细胞、肾小管上皮细胞和管周毛细血管内皮细胞均可分泌少量的CTGF,但在一些病理状态下,特别是在伴有细胞增生和细胞外基质合成的肾小球系膜区和肾小管间质病变区,CTGF 表达量明显增加。动物实验显示糖尿病大鼠或小鼠肾小球CTGFmRNA 水平明显增高,高糖培养的肾小球系膜细胞CTGFmRNA 表达明显增多;临床研究也发现糖尿病肾病患者,其肾小球和肾小管间质区CTGFmRNA 表达显着增加。阻断TGF-β的作用可减轻或延缓肾小球硬化,但TGF-β作用的靶细胞较多,功能比较复杂,完全阻断其作用可能产生一些不良作用,而CTGF 在生理状态表达水平较低,生物学效应较单一,可能仅介导TGF-β的促纤维化效应,因此,阻断CTGF 的表达或抑制其活性可能是一种更特异、更有效的防治肾小球硬化的手段。

③PDGF:是一种多肽类生长因子,主要来源于血小板,现已知其他组织细胞如巨核细胞、内皮细胞和肾小球系膜细胞等亦合成和分泌PDGF,系膜细胞不仅能合成和分泌PDGF,同时拥有PDGF 受体并通过自分泌机制促进其自身合成和分泌PDGF。它在许多刺激物,如高血糖、TGF-β、TNF、Ang-Ⅱ、ET、凝血酶、LDL、蛋白激酶C 激动药等及其自身的刺激下表达增强。在糖尿病早期肾脏肥大和DN的发生机制中占据一定位置。PDGF 是强有力的促有丝分裂原,是系膜细胞分裂增殖的启动信号,系膜细胞PDGF 和PDGF 受体的表达增强维持着系膜细胞的持续增生,结果表现为系膜细胞的持续增生和肾小球肥大,加之PDGF 可趋化继发性巨噬细胞的参与,最终促进肾小球硬化。此外,将PDGF 输入离体灌流的肾小球中可以引起血流速度减慢和阻力增加,导致肾小球毛细血管内压力显着升高;PDGF 还可直接或间接通过释放其他生长因子而调节肾小球系膜细胞的代谢,近来研究发现PDGF 可以刺激肾小球系膜细胞释放TGF-β,而TGF-β已被证实是一种调节肾小球多种系膜基质蛋白的重要细胞因子。

④IGF:又称生长介素(somatotropin),包括IGF-Ⅰ和IGF-Ⅱ,循环中IGF主要由肝脏合成和分泌。研究证实肾脏组织中存在IGF-Ⅰ和IGF -Ⅱ受体,而且亦是IGF-Ⅰ的一个重要合成部位,甚至在培养的肾小球系膜细胞上亦存在IGF-Ⅰ受体,并可通过自分泌机制反馈刺激其自身合成和分泌IGF-Ⅰ,因此IGF-Ⅰ亦是一种自分泌因子。直接给大鼠输注IGF-Ⅰ可使肾血流量和肾小球滤过率迅速升高,并在停止输注后仍可持续大约100 min。IGF-Ⅰ尚通过促进系膜细胞生长增殖和分泌基质,使肾脏体积和肾小球系膜区扩大;IGF-Ⅰ尚可使Ang-Ⅱ与系膜细胞上的受体亲和力增强,间接刺激系膜细胞增殖和分泌细胞外基质,说明IGF 亦参与了DN 的发生和发展。

⑤TNF:是一种与TGF-β有许多相似特性的一种多功能的生物活性因子。动物实验报道糖尿病大鼠肾小球合成和分泌TNF 增加,而氨基胍类药物可使其产生减少,提示TNF 产生增加可能与蛋白质非酶糖化终末产物形成增加有关。TNF 对系膜细胞的影响是多方面的:可单独或与白介素-1 协同增加系膜细胞前列腺素的合成,改变系膜细胞的结构和功能;促进系膜细胞增殖和合成分泌细胞外基质;同时对系膜细胞内活性氧代谢产物的形成亦具有促进作用,其中包括过氧化物离子过氧化氢的形成,造成组织的损伤

⑥ET:是由21 个氨基酸组成的一种具有强烈缩血管和促进细胞生长增殖的活性多肽,1988 年首先由猪的主动脉血管内皮细胞分离获得,称ET-1,随后发现此家族尚有ET-2 和ET-3。内皮细胞是合成和分泌ET 的组织细胞,近来研究发现,肾脏多种实质细胞(血管内皮细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞和肾小球旁细胞等)亦丰富地表达ET 基因,合成和分泌ET,并拥有ET 受体,尤其是ET-1,参与多种肾脏疾病的病理生理过程。糖尿病动物模型显示,糖尿病大鼠肾实质细胞表达ET-1mRNA 随病程的延长而增加,明显高于非糖尿病对照组;临床研究亦发现糖尿病患者尿ET 排泄随尿白蛋白的排泄增加而明显增加。应用胰岛素控制血糖或给予特异性ETa 受体拮抗药或服用ACEI 或AT1拮抗药阻断Ang-Ⅱ的作用可减轻糖尿病肾组织细胞增高的ET 表达、合成和分泌,减少DN 患者尿ET 排泄。ET 对肾脏具有多种病理生理作用:直接收缩肾血管,尤其是肾小球出球小动脉,升高肾小球内压;活化系膜细胞磷脂酶A2,促进血栓素X2 的合成,亦致肾小球血管阻力增加;促进系膜细胞DNA 合成和有丝分裂而产生生长增殖作用,并使其合成和分泌细胞外基质增加,促进肾小球上皮细胞合成蛋白多糖增加,致系膜区扩张和GBM 增厚;促进系膜细胞合成和释放TNF 和PDGF;刺激肾髓质细胞产生氧自由基和过氧化氢增加;促进肾小球脏层上皮细胞分泌纤维蛋白溶酶原活化因子和刺激血管内皮细胞合成和释放凝血酶,促进血小板聚集和微血栓形成

⑦白介素(IL):肾小球系膜细胞和上皮细胞均可合成和分泌IL-1,且系膜细胞表面拥有IL-1 受体,亦可通过自分泌的形式作用于系膜细胞本身,产生一系列生化和生理功能反应。IL-1 与其他细胞因子协同刺激系膜细胞分裂增殖和合成分泌基质蛋白;促进系膜细胞分泌中性蛋白酶和超氧阴离子产生增加,使基底膜降解和破坏;促进系膜细胞合成释放IL-1、IL-6 和IL-8。IL-6 是一种能够促进一系列细胞(包括肾小球系膜细胞)增殖分化,调节细胞免疫反应和血细胞生成的多功能细胞因子,体外培养显示其对系膜细胞生长增殖的诱导作用有赖于血清的存在,PDGF、IL-1、TNF、小牛血清和细菌的脂多糖可使系膜细胞IL-6 的产生成倍增加,IL-6 反过来亦刺激系膜细胞合成和分泌PDGF、IL-1、TNF、TGF-β及IL-8 等细胞因子,促进肾小球硬化。IL-8:实验结果表明,系膜细胞在IL-1、TNF 和细菌内毒素刺激下释放的中性粒细胞化学趋化因子就是IL-8,可能在介导肾小球局部炎症反应中起重要作用。

⑧PAI-1:是一种蛋白酶,是血液中纤溶酶原激活物最有效的生理性抑制剂,它通过与纤溶酶原激活剂结合以抑制其酶活性,从而抑制纤溶酶原转化为纤溶酶。纤溶酶在体内可降解多种基质蛋白如Ⅳ型胶原、纤维连接蛋白、层黏素、蛋白多糖和纤维蛋白等,并可以激活基质金属蛋白酶和胶原蛋白降解酶。增加PAI-1含量可明显减少纤溶酶的产生;体外研究显示在培养的人肾小球系膜细胞中,利用单克隆抗体阻断PAI-l 的活性后,基质产生明显减少;在试验诱导的肾病模型中,敲除PAI-1 基因的小鼠肾间质纤维化明显减轻。由此可见,PAI-1 可能是调节肾小球基质含量的重要因子。正常状态下,肾脏组织中无法检测到PAI-1,但在许多肾病的动物模型中,PAI-1 表达增加。PAI-l 的量受到血管紧张素Ⅱ和TGF-β的影响,血管紧张素Ⅱ非压力依赖性增加PAI-1mRNA 及其蛋白的表达水平,TGF-β也能增加PAI-1 的表达量。因此,通过多种途径阻断或消除TGF-β和PAI-1的作用,将可能阻断或明显延缓肾小球硬化的发生和发展。

2.高脂血症 脂质代谢紊乱参与了肾小球硬化(包括DN)和肾小管的损伤,近年来对此已引起广泛重视。糖尿病患者常伴有脂质代谢紊乱,DN 的出现进一步加重之,尤其糖尿病患者与非糖尿病患者相比常伴氧化和糖化修饰的LDL 增高。高脂血症促进肾小球硬化的机制可能为:①脂质在肾小球和肾间质沉积,沉积的脂质可进一步被氧化和糖化,巨噬细胞向肾小球聚集,吞噬摄取已被修饰的LDL,转为泡沫细胞,促进肾小球硬化;②巨噬细胞和泡沫细胞释放的细胞因子如:PDGF、IGF-1、TGF-β和TNF 等增加,进一步刺激系膜细胞增殖和分泌细胞外基质;释放各种化学趋化因子使巨噬细胞和单核细胞在系膜区聚集;巨噬细胞和泡沫细胞释放活性氧使沉积的LDL 进一步氧化,介导肾小球和肾间质的损伤,氧化LDL 尚通过作用于血管内皮细胞而使肾小球内压增高;③有学者认为高脂血症对内皮细胞有直接的毒性作用,同时亦刺激系膜细胞增殖。

3.肾小球血流动力学改变对DN 的影响 1982 年Brenner 和Hostetter 等提出肾小球高滤过学说,他们认为:在各种基础疾病引致肾小球高滤过后,持续的肾小球高灌注、高滤过,其中尤其是肾小球跨壁毛细血管静水压升高,可损害肾小球,加速肾小球硬化和肾功能衰竭。近年来许多动物实验和临床研究提示肾小球血流动力学改变在DN 的发生和发展中起着重要作用,甚至可能是DN 的始动因素。多年来人们一直注意到1 型糖尿病的早期存在肾小球高滤过,其肾小球滤过率(GFR)可较正常人增高15%~40%,最近对2 型糖尿病进行了较多的研究,亦发现相似的现象,有报告新诊断的2 型糖尿病伴血压正常、无蛋白尿者45%存在肾小球高滤过,滤过分数亦增加,提示肾小球毛细血管内压增加。Mogensen 等提出糖尿病伴肾小球高滤过者较无高滤过者易发生蛋白尿和肾小球硬化,但尚有争议;Sampson 等报道,6 例仅有单侧肾脏(该肾代偿性高滤过和肾小球囊内高压)的1 型糖尿病患者皆发生DN;临床还发现糖尿病伴单侧肾动脉狭窄的患者,未狭窄一侧肾脏发生典型的DN 形态学改变,而狭窄侧肾脏(该肾GFR 和肾小球内压明显低于对侧)则受到保护而未发生明显DN 改变;动物实验亦显示相似的结果,早期糖尿病大鼠整个肾脏及单个肾单位的GFR 较正常大鼠增加40%,肾脏人球血管阻力的降低可使肾小球毛细血管血流增加和促使全身血压易传递影响到肾小球毛细血管网,结果GFR 和肾小球内压增加;有作者进一步研究单侧肾动脉钳夹对DN 的影响,结果显示未用夹子血压正常的糖尿病大鼠双侧肾小球病变一致,而采用单侧肾动脉钳夹的糖尿病大鼠两侧肾脏病变明显不一致,未用肾动脉夹侧肾脏受全身血压的影响,其肾小球病变比较严重,而用动脉夹侧肾脏病变明显较轻;给糖尿病动物饲以高蛋白饮食,致GFR 进一步升高,加速GBM 增厚、系膜区扩张和蛋白尿增加。而应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或TA1受体拮抗药抑制肾内Ang-Ⅱ形成,相对扩张肾小球出球小动脉,明显降低肾小球内高压,可显着预防或延缓糖尿病动物蛋白尿排泄增加和肾小球硬化的发生和进展。

上述资料强烈提示肾小球血流动力学改变对DN 的发生和发展有重要影响,现认为持续肾小球高灌注,尤其是持续肾小球内高压,可通过以下机制对肾小球产生损害作用:①持续肾小球高滤过和肾小球内高压,可损害肾小球毛细血管内皮细胞,滤过膜通透性增加,血浆大分子物质渗出系膜区增加,加之糖尿病时系膜细胞清除大分子物质能力降低,加重系膜区阻塞;另外,大分子物质在系膜区堆积过多可进一步刺激系膜细胞增殖,系膜基质产生,引致系膜区扩张,加速肾小球硬化;②持续肾小球内高压可刺激肾小球滤过膜上皮细胞胶原蛋白合成增加致GBM 增厚;同时肾小球内高压可能传递至系膜细胞,亦刺激系膜细胞基质产生增加。在肾小球系膜的培养中,周期性过度伸展可使胶原蛋白、层黏蛋白、纤维连接蛋白、TGF-β及Ang-Ⅱ受体mRNA 合成和表达增加。

4.糖尿病肾小球血流动力学改变的发生机制 已知决定GFR 的4 个主要因素为:①肾小球血浆流量(RPF)影响平均超滤压,与GFR 直接相关;②肾小球跨壁毛细血管静水压,在动物实验中可采用微穿刺技术直接测定,在人类目前尚不能直接测定,可利用滤过分数间接反映;③血浆胶体渗透压;④肾小球超滤系数,即毛细血管静水传导性与毛细血管滤过面积的乘积。糖尿病肾小球血流动力学改变的机制尚不十分明确,其肾小球高滤过和肾小球内高压主要可能由肾血管扩张(尤其是肾小球入球小动脉相对扩张),致RPF 增加和肾小球内压增高所致,另外,肾脏体积增大及肾小球肥大亦与肾小球高滤过部分有关。导致上述血流动力学改变的原因现认为主要可能与高血糖、蛋白质摄入过多和高血压或高血压遗传倾向等有关。

(1)高血糖和(或)胰岛素分泌减少:高血糖是糖尿病的特征性表现,在1 型糖尿病和2 型糖尿病患者中,通过治疗随着血糖的下降,GFR 亦减低。在糖尿病大鼠中,应用胰岛素使血糖正常可逆转肾小球高滤过,减低肾小球毛细血管内静水压,而且在正常的大鼠中输入含有早期糖化产物的血液可使正常大鼠产生肾小球高滤过。糖尿病高血糖引致肾小球高滤过可能与以下因素有关:血浆心钠素水平的增高;糖尿病早期的内皮细胞衍生的松弛因子(NO)的活性或水平增高,可扩张肾血管;肾小球组织细胞Ang-Ⅱ和血栓素受体的位点减少;血管对儿茶酚胺和Ang-Ⅱ的反应低下;肾小球-肾小管反馈的迟钝等均可能参与肾小球血流动力学改变。微穿刺研究显示输注心钠素可使动物GFR 升高,主要由于肾小球入球小动脉阻力相对降低,RPF 及肾小球内压增高所致;在糖尿病大鼠中应用心钠素抗体或特异性心钠素受体拮抗药阻断心钠素的作用可使肾小球高滤过减轻。肾小球扩血管性前列腺素合成增加是另一种可能的机制,应用前列腺素合成酶抑制剂可使RPF、GFR 和肾小球内压降低。与高血糖有关的山梨醇代谢旁路活化、肌醇代谢紊乱和蛋白激酶C 活性增强亦与肾小球高滤过有关,应用醛糖还原抑制剂、补充肌醇和使用蛋白激酶C 拮抗药可降低肾小球高滤过和延缓蛋白尿的发生。糖尿病患者常同时伴有生长激素和胰升糖素的增加,可能也参与肾小球高滤过的形成。

(2)蛋白质摄入过多:动物实验显示蛋白质摄入可升高GFR,高蛋白摄入可使糖尿病动物和糖尿病患者已升高的GFR 进一步加剧,从而加速DN 的发生。适当限制蛋白质摄入可减轻肾小球高滤过,防治或延缓DN 的发生和发展,降低GFR的下降速度。有临床研究给健康人摄入高蛋白饮食或输注氨基酸,结果使其GFR上升30%~40%;限制蛋白质摄入可使1 型糖尿病患者高滤过减轻,提示糖尿病患者早期肾脏高灌注部分可能与蛋白质摄入过多有关。有学者研究认为血浆氨基酸浓度生理性升高对糖尿病患者早期已增强的肾小球血流动力学反应是有害的,并建议接受常规治疗的糖尿病患者应避免高蛋白饮食。因高蛋白摄入后,肾血管扩张,尤其是入球小动脉相对扩张,致RPF 和肾小球内压增高,GFR 上升。这种扩血管作用可能由肾脏局部前列腺素合成增加介导或依赖于胰升糖素分泌增加及球-管平衡的改变所致。

(3)原发性高血压或其遗传倾向:正常情况下,肾小球入球小动脉随着血压的升高而相应的收缩,从而保持肾小球血流动力学相对稳定,而在糖尿病高血糖情况下,肾血管常存在自身调节功能障碍,高血压促使肾小球入球小动脉扩张,加重肾小球内高压,促进蛋白尿和肾小球硬化的发生。临床流行病学调查表明:与无高血压者相比,有高血压的糖尿病患者肾脏病变的发生率高且进展速度明显加快。一些研究认为原发性高血压或其遗传倾向与DN 发生的易感性有关,并认为伴原发性高血压或其遗传倾向的糖尿病患者存在肾血管自身调节缺陷,发现红细胞膜上钠-锂反转移活性增高(原发性高血压遗传标志之一)的糖尿病患者呈现肾小球高滤过;进一步研究还发现红细胞膜上钠-锂反转移活性增高的糖尿病患者其肾血管对Ang-Ⅱ的缩血管反应有缺陷,结果入球小动脉扩张,RPF 增加和肾小球内压增高而呈肾小球高滤过,对DN 易感。

5.遗传易感性对DN 的影响 代谢紊乱在DN 发生发展中的作用一直受到重视并被充分肯定,肾小球血流动力学改变对促进DN 的发生和进展也具有很大作用,但上述改变不能解释如下现象:①临床上仅30%~40%的1 型糖尿病患者最终发生:DN 和肾功能衰竭,DN 的发病高峰在糖尿病病程的15~20 年间,嗣后DN 发生的危险性明显下降;②DN 的发生发展与糖尿病的病情控制缺乏完全的一致性,临床上有20%~25%的糖尿病患者不论血糖控制好坏,患病多年从不发生严重的糖尿病慢性并发症,而约5%的糖尿病患者在短期内,即使血糖控制良好,却发生严重的糖尿病慢性并发症;③DN 的发生存在家族聚集性。最强有力的支持证据来自家族研究,最近有两个研究报告:在2 个或2 个以上兄弟姐妹有1 型糖尿病的家族中发现,如果先证者(注:指一个家族中最先发现有某种遗传病的个体)有DN,其他兄弟姐妹发生糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease,DKD)的可能性要明显高于先证者无DN 的兄弟姐妹。因两个研究在查证时存在一些偏倚,故家族聚集程度的估计有很大不同,但两个研究均证实:先证者不伴DN 的兄弟姐妹发生DKD 的危险性低,分别为17%和22%,而先证者伴DN 的兄弟姐妹发生DKD 的危险性分别为83%和43%。最近Joslin 糖尿病中心试图准确估计DKD 的家族聚集性,查证了一大组糖尿病家族,结果以累积患病率表示,在发生糖尿病25 年后,先证者伴DN 的兄弟姐妹发生DKD 的危险性为70%,而先证者无DKD 的兄弟姐妹发生DKD 的危险性仅20%。一些研究证实在2 型糖尿病患者中亦存在DKD的家族聚集性,首先证实在美国Pima 印第安人中存在该现象,在两代均有糖尿病的家族中,如果糖尿病父母均无蛋白尿,子代蛋白尿的发生率为14%,父母之一有蛋白尿,子代蛋白尿的发生率为23%,如父母均有蛋白尿,子代蛋白尿的发生率则达46%。随后,在白人和黑人中亦证实2 型糖尿病存在DKD 的家族聚集性。上述资料强烈提示遗传因素可能是部分决定一些糖尿病患者易于发生DN 的一个重要危险因素。

(1)原发性高血压遗传倾向:临床研究发现DN 患者常伴高血压,而未发生DN 患者,尽管病程明显较长,血压仍保持正常或处于正常低值水平;双亲的原发性高血压与其后代1 型糖尿病患者DKD 发生的危险性有关,病例对照研究报告DN 患者非糖尿病双亲血压明显高于不伴DN 患者非糖尿病双亲血压。红细胞膜钠-锂反转移最大速率是原发性高血压的一个表现型,伴DN 患者红细胞膜上钠-锂反转移活性明显高于无DN 的糖尿病患者。有报告正常、微量和大量白蛋白尿的糖尿病患者红细胞膜钠-锂反转移活性增高的发生率分别为21.5%、42.8%和51.7%。白细胞膜钠-氢反转移活性增高是原发性高血压遗传易感性的另一标志,有报告糖尿病伴白蛋白尿者其白细胞膜上钠-氢反转移活性及细胞内pH 值较不伴蛋白尿糖尿病患者及健康对照组明显为高,提示原发性高血压的遗传倾向与DN 密切有关。有学者发现红细胞膜钠-锂反转移活性增高的糖尿病患者肾血管对Ang-Ⅱ的缩血管反应缺陷,肾小球入球小动脉相对扩张,因而系统性血压较易直接传递至肾小球微循环,致肾小球毛细血管静水压增高和RPF 增加,肾小球高滤过,对DN 易感。有学者提出红细胞膜钠-锂反转移活性和白细胞膜钠-氢反转移活性可被作为预测DN 的标志,但尚有争议,有待进一步研究。另需注意的是原发性高血压遗传倾向增加DN 的危险性主要在血糖控制不佳的情况下发挥作用,有大规模的临床研究观察到血糖持续高于11.1mmol/L 或HbAlc 达8.1%时,原发性高血压遗传倾向增加DN 发生的危险性才明显增加。

(2)硫酸肝素蛋白多糖代谢:Deckelt 等提出糖尿病患者蛋白尿及其相关并发症的发生和发展与硫酸肝素蛋白多糖(HSPG)代谢有关的酶(如N-脱乙酰化酶)的遗传多态现象有关。HSPG 是肾小球基底膜、系膜及血管壁葡糖胺聚糖的主要成分,对肾小球滤过膜及血管壁阴电荷及其结构完整性的维持起重要作用并可强烈抑制系膜细胞的生长增殖。动物实验显示,糖尿病大鼠早期肾小球HSPG 含量减少,给大鼠注射HSPG 单克隆抗体能引起急性剂量依赖的选择性蛋白尿。内皮细胞、系膜细胞及心肌内膜细胞等均可合成HSPG,HSPG 首先在高尔基体内硫酸化(正是硫酸基团赋予其重要的阴电荷),而肝素的硫酸化必须在肝素去乙酰化之后进行(关键酶为N-脱乙酰化酶)后,才结合到浆膜、基底膜和血管外基质。那些易于发生蛋白尿的糖尿病患者体内N-脱乙酰化酶及其同工酶对血糖控制不良(HbAlc>8%)较敏感,酶活性受抑制从而致肾小球基底膜及系膜区HSPG 含量明显减少,肾小球滤过膜电荷和结构屏障受损,导致蛋白尿和进行性肾小球系膜区扩张;相反,那些N-脱乙酰化酶及其同工酶在高血糖状态下活性不易受抑制的糖尿病患者则不易发生蛋白尿及其他相关并发症。

(3)醛糖还原酶活性个体差异:高血糖致山梨醇旁路代谢活化,促进糖尿病慢性并发症的发生,该通路中第一个关键酶为醛糖还原酶(AR),其催化葡萄糖转化为山梨醇,然后再经山梨醇脱氢酶分解为果糖。然而糖尿病患者体内AR 活性存在很大个体差异性,在相同高血糖情况下,那些伴AR 高活性的糖尿病患者对糖尿病慢性并发症易感。Hamado 等报告在相同血浆葡萄糖浓度的情况下,那些伴AR 高活性的糖尿病患者与伴低活性糖尿病患者相比,组织细胞内有较多的山梨醇堆积,并发现那些短期内发生糖尿病微血管并发症的患者红细胞AR 活性明显高于那些病程>25 年却不伴明显糖尿病慢性并发症的患者,如果一个糖尿病患者的红细胞AR 活性大于非糖尿病患者均值加两个标准差,此组糖尿病患者发生一个或几个严重并发症危险性较AR 活性小于非糖尿病均值加两个标准差者几乎高5 倍(4.76 倍),提示糖尿病患者个体间AR 活性的不同可能与某些患者易于发生并发症部分有关。红细胞AR 活性的测定可能对发现对产生糖尿病并发症高度危险性的糖尿病患者有预测作用,亦可能有助发现对AR 抑制剂药物反应最好的糖尿病患者。基础研究证实AR 基因位于染色体7q35 区,并发现3 种可能与糖尿病微血管并发症发生有关的AR 基因突变或多态性,它们是第8 内含子第95 个核苷酸处A 被C 取代,产生一个新的限制性内切酶BamHI 酶切位点;转录起始点上游2.1kb 处的高度多态性微卫星DNA 序列(AC)。二核苷酸重复序列启动子区的C(-106)T 多态性。另外,有作者假设山梨醇代谢通路中另一个酶——山梨醇脱氢酶个体差异可能亦与糖尿病慢性并发症的易感性有关,那些伴低活性山梨醇脱氢酶的患者处于发生糖尿病慢性并发症的高危状态,相反,在相同高血糖情况下,伴高山梨醇脱氢酶活性的患者则对糖尿病慢性并发症的发生具有保护性,最终上述理论尚有待更多研究予以证实。

(4)血管紧张素Ⅰ转化酶(ACE):最近研究报告ACE 基因多态性与DN 发生有关。ACE 催化十肽血管紧张素Ⅰ转化为强缩血管物质——八肽血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ),并灭活有舒血管作用的缓激肽,ACE 通过Ang-Ⅱ的形成和影响激肽代谢来调节系统性血压和肾脏血流动力学。个体内血浆ACE 水平很稳定,但不同个体间相差可达5 倍,环境因素和激素调节不能完全解释这种差异,血浆及细胞内ACE水平主要由先天决定,ACE 基因多态性和血浆ACE 水平密切相关,近来研究表明,ACE 基因第16 内含子插入/缺失(insertion/deletion,I/D)多态现象与ACE 水平有关,插入纯合子(表现型Ⅱ),血浆ACE 水平较低,而缺失型纯合子(DD)血浆ACE 水平较高。有研究发现在病程相同的情况下,DN 患者与非DN 患者相比,缺失型等位基因频率显着增高,血浆ACE 水平明显升高,并建议插入纯合子是DN 危险性低的一个标志,但尚有不同意见。一般报告DD 型ACE 基因多态的糖尿病患者,其血浆ACE 水平较高,从而催化产生较多的Ang-Ⅱ,尤其是肾内Ang-Ⅱ产生增加,由此产生病理作用:①增加肾脏近曲小管钠离子的回吸收,增加血容量;②使肾小球出球小动脉相对收缩,增加肾小球内压和肾小球滤过率;③促进肾小球系膜细胞生长增殖和合成分泌血管外基质;④刺激系膜细胞表达内皮素和PDGF 等细胞因子而间接发挥作用。

6.一氧化氮合酶(NOS)基因 NOS 包括内皮型NOS(eNOS)、神经型NOS(nNOS)和诱生型NOS(iNOS)。eNOS 产生的NO 可扩张血管、调节血压、改变局部血流、抑制血小板聚集和抗平滑肌细胞增殖等;iNOS 产生的NO 在炎症和免疫反应中起细胞毒和细胞抑制作用;nNOS 产生的NO 以递质的形式参与神经信息传导和内分泌调节。NO 参与糖尿病微血管并发症的发生,在糖尿病早期,由于iNOS 生成过量的NO,通过细胞毒与细胞抑制作用参与并发症的损伤机制,如肾小球高滤过、局部血流加快、微血管通透性增加、肾小管和血管内皮损伤,而在糖尿病慢性并发症的晚期阶段,由于糖化终末产物(AGE)、自由基等的增加及eNOS 活性的异常,使NO 含量减少,eNOS 生成的NO 的扩血管、调节血压、抑制血小板聚集和抗平滑肌增殖的作用减弱。体内决定NO 含量的主要因素为NOS,NOS 基因的改变将影响NOS 的表达和活性,NOS 基因,尤其是eNOS 基因的突变或多态性可能参与糖尿病血管并发症的发生和发展。人的eNOS 基因定位于染色体7q35-36 区域。有学者报告健康人群eNOS 基因4a/b 多态性与血浆NO 水平相关,a 等位基因型血浆NO 水平明显低于b 等位基因型。来自日本和美国的报道,1 型糖尿病和2 型糖尿病患者的eNOS 基因4a/b 多态性与糖尿病肾病的发生发展相关。一些研究还检查了其他基因与DKD 的相关性,其中报告阳性结果的有胰岛素受体位点的多态现象、胰岛素基因和Ⅳ型胶原α1 基因。这些发现尚需证实和进一步研究构成其相关性的分子机制。

总之,DN 的确切发病机制尚不十分清楚,参见图1。代谢控制不佳对DN 的发生是必需的,但又不是充分的因素。肾小球血流动力学改变对DN 的发生起促进作用,良好的代谢控制可明显减少或防止DN 的发生。遗传易感因素存在与否对决定部分患者DN 的发生可能起重要作用,这就使我们在临床上有机会努力去寻找可能存在的遗传标志,以便早期发现那些将来可能发生DN 或其相关并发症的高危患者并采取相应的强化干预措施以防止或延缓其发生和发展。

11 诊断检查

诊断:糖尿病肾病没有特殊的临床和实验室表现。在新诊断的糖尿病人,通过精确的肾功能检查、X 线及超声测量肾体积,可发现有GFR 增高和肾脏体积增大,这种改变是可逆的,还不能据此诊断为糖尿病肾病。但是早期有GFR 增高的糖尿病人比无此改变者以后更容易发展为糖尿病肾病。和GFR 上升和肾脏体积增大相比,尿蛋白仍是诊断糖尿病肾病的主要线索,尤其微量自蛋白的测定(UAE),能在常规方法测出尿蛋白之前,早期发现肾脏损害。UAE<20μg/min,为正常白蛋白尿期;若UAE20~200μg/min,即微量白蛋白尿期,临床诊断为早期糖尿病肾病。目前主张采用过夜晨尿标本比留24h 更精确和方便。判定时至少应在血糖控制良好的情况下6 个月内连续查2~3 次尿,如果均显示有微量白蛋白尿方可诊断。

UAE 既是诊断糖尿病肾病的重要指标,也是判断糖尿病肾病预后的重要指标,一般出现微量白蛋白尿时,平均糖尿病病程已5 年,约80%的微量白蛋白尿的患者在随后10 年内进展为临床糖尿病肾病。当UAE 持续>200μg/min 或常规尿蛋白定量>0.5g/24h,即诊断为临床糖尿病肾病。但即使是大量蛋白尿对临床糖尿病肾病也不具特异性,因此临床诊断糖尿病肾病必须仔细排除其他引起尿蛋白的原因。和其他引起尿蛋白的原因相比,临床糖尿病肾病尿蛋白的排出,不因肾功能好或坏转而减少。另外糖尿病肾病通常没有严重的血尿,因此当有明显的血尿时,必须考虑除外其他肾脏疾病如肾乳头坏死肾肿瘤免疫复合物介导肾炎等。另外糖尿病人的血和尿的β2-微球蛋白(简称β2-MG)也可有改变。β2-MG 是100 个氨基酸残基组成的低蛋白分子蛋白,存在于人的血液内,正常人体内β2-MG非常恒定,合成与降解平衡,能自由通过肾小球滤过,99.9%由近端肾小管重吸收和降解不再返回血循环,因此正常尿中极微,但当肾小球滤过和肾小管重吸收功能有改变时,可引起血和尿中β2-MG 的改变。我们观察常规尿蛋白检查阴性的糖尿病病人,运动后30min 和60min 尿中β2-MG 较非糖尿病对照组明显增加,随诊5 年后28 例中22 例(78.6%)出现大量白蛋白尿,尿蛋白定性阳性。因此,在无白血病淋巴瘤、胶原病等全身性疾病的病人,测血和尿中β2-MG 改变也可作为糖尿病肾病的一项临床检查指标。

实验室检查:

1.激发试验 在糖尿病肾病变早期,24h 尿蛋白一般<150mg,且呈间歇性。严格控制血糖可使尿蛋白消失。运动后尿蛋白可明显增加。Mogensen 认为运动试验是糖尿病肾病变早期诊断的敏感试验。

2.肾功能和其他化验检查 糖尿病肾病变的功能变化和结构变化相平行,早期肾血浆流量增加、肾小球的滤过率增高。近年发现糖尿病病人尿中N-乙酰-B-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)排出增高,而且和尿蛋白排泄及视网膜病变呈正相关,随病程的延长而增加。

3.尿液的检查与肾功能检查。

其他辅助检查:

1.肾组织学检查 肾脏组织学检查是诊断糖尿病肾病变的重要手段。其中特异性改变占50%,主要是结节性肾小球硬化,入球和出球小动脉玻璃样变,肾小囊表面渗出性变化。非特异性改变有肾小球和肾小管基膜增厚。免疫荧光检查可见肾小球和肾小管基膜及肾小囊表面有白蛋白和IgG 沉积。

2.眼底检查 糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的一部分,常和糖尿病肾病同时存在,所以一旦发现视网膜病变就要警惕肾脏微血管病变的存在。

3.肾脏形态学的检查 糖尿病肾病变早期肾脏体积增大、重量增加。根据静脉肾盂造影或B 超测量肾脏的大小,并测算其重量。肾脏的长度为上下极之间的最大距离,宽度为肾脏正中内侧至外侧的最大距离。

12 鉴别诊断

糖尿病肾病的发展应符合DN 的自然病程,即病程中逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等。此外,DN 还有一些值得注意的特点,如血尿少见、虽进入肾衰竭期但尿蛋白量无明显减少、肾脏体积增大或缩小程度与肾功能状态不平行(应与肾淀粉样变学作鉴别)。对于糖尿病早期或糖尿病和肾脏病变同时发现时,诊断应结合糖尿病其他脏器系统如糖尿病眼底病变和外周神经病变等,有肾损害表现但可排除其他病因所致者才能诊为糖尿病肾病。必要时作肾穿刺活组织检查

微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早可检测的临床指标,但并不完全等同于糖尿病肾病。事实上,未经干预的具有微量白蛋白尿的2 型糖尿病患者中只有20%~40%进展到显性蛋白尿(肾病)进而发展到肾功能损害,这说明微量白蛋白远非特异,这一结论已得到了肾穿刺活检的支持。因此不能因白蛋白尿的存在而简单地诊断为DN,而不经肾穿刺要排除其非糖尿病性肾脏病变(NDRD)的把握也不大。目前,由于糖尿病的高发病率,其合并NDRD 的情况已经得到了广泛的关注。原发性肾小球疾病常有一些特征性病理改变,一些病理类型有明显血尿;高血压肾小动脉硬化主要累及入球小动脉,且常已有眼底动脉硬化及左心室肥大。原发性肾小球疾病和高血压可与糖尿病同时存在,在发病上无联系。在糖尿病病程中突然发生肾功能减退,应首先排除其他原因引起的肾功能减退,尤其对于糖尿病早期、尿蛋白<1g/24h 者。

对于2 型糖尿病合并肾脏损害的患者存在NDRD 的真实比例和预测因子,各家报道颇不一致,可能和入选病人的偏倚很有关系。Olsen 等研究了33 例因蛋白尿接受肾活检的2-DM 病人,发现4 例NDRD。得出结论是总体的2-DM 病人中NDRD 比例很少,应从严掌握活检指征。Maksk 等前瞻性地研究了香港51 例尿蛋白>1g 的2-DM 病人,发现33.3%的NDRD,提出镜下血尿和非肾病综合征范围蛋白尿为DNRD 的较佳预测因子。Schwartz 等前瞻性地研究36 例蛋白尿、高血压合并肾功能不全的2-DM 病人,活检资料中有6%的NDRD。Nzerue 等筛查预期存在NDRD 的美国黑种人糖尿病患者30 例,发现NDRD 患病率为58.1%。Prakash J筛查了印度260 例合并肾脏损害的2-DM 病人,发现NDRD 的患病率为12.3%,糖尿病视网膜病变为预测NDRD 的特异性指标。Castellano 等分析了西班牙20 例2型糖尿病肾活检资料,其中NDRD 比例为55%,性别、DM 病史、是否胰岛素治疗、糖化血红蛋白水平、尿蛋白、肾病综合征存在与否、高血压、血清IgA 水平、肾脏大小均无鉴别意义。但NDRD 者血尿较多、较年轻、较肥胖,肾功能总体较好。视网膜病变则为DN 特异。Premalatha 分析了南印度16 例有尿蛋白定量超过1g/d但无糖尿病视网膜病变的2 型糖尿病病人,发现NDRD 的比例是50%。事实上,很多研究已经指出,糖尿病可以合并的NDRD 的疾病谱非常广,IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段性硬化、微小病变、高血压性肾小动脉硬化、淀粉样变、血管炎性肾损害等均可见到,我国仍以IgA 的发病率最高(43.8%),这个数字与不合并2 型糖尿病的原发性肾小球肾炎相近,更提示该IgA肾病是独立于糖尿病的原发性疾病。

因此,在临床工作中,应重视NDRD 的存在,对于血尿、糖尿病史短、糖尿病其他合并症特别是视网膜病变不显着、突发的肾病综合征等线索存在的疑诊病例应慎重,适当放宽进行肾活检的指征。

13 治疗方案

1.内科治疗

(1)对糖尿病的治疗:高血糖是导致糖尿病肾病的主要因素,美国糖尿病控制与合并症试验研究(DCCT)和英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果均表明严格控制高血糖能够降低糖尿病肾病的发生。因此,目前对糖尿病肾病早期的基本治疗,仍是积极地控制糖尿病,包括饮食治疗、应用口服药和胰岛素。饮食治疗:临床和实验研究均观察到高蛋白饮食可增加肾小球的血流量和压力,加重高血糖所引起的肾血流动力学改变。低蛋白饮食可使增高的GFR 下降,延缓糖尿病患者肾功能损伤的速度。因此,目前主张在糖尿病肾病早期即应限制蛋白质摄入量0.8g/(kg?d),对已有大量尿蛋白、水肿和肾功能不全的病人,除限制钠的摄入外,对蛋白质摄入宜采取“少而精”即限量保质的原则,以每天每公斤体重0.6g/(kg?d)高生物价值的动物蛋白为主,必要时可适量给予氨基酸、血浆或全血,在胰岛素保证下,可适量增加碳水化合物的入量以保证有足够的热量,避免蛋白质和脂肪分解增加,脂肪宜选用植物油

口服降糖药治疗:口服药宜选用格列喹酮(gliquidone,glurenorm),此药为第2 代磺脲类口服降糖药,口服吸收快而完全,并且主要在肝脏代谢形成羟基化和甲基化的代谢产物95%通过胆汁从粪便排出,只有不到5%由肾脏排出,因此,对肾脏的影响小而且日剂量范围大15~20mg,对糖尿病肾病早期和临床期均可选用。其次是格列吡嗪(glipizide)也属第2 代磺脲类口服降糖药,虽然其代谢产物部分由肾脏排出,但其代谢产物活性弱,故不易引起低血糖反应,比较安全。格列苯脲(glyburide)以及格列齐特(gliclazide)的活性代谢产物均部分由肾脏排出,当肾功能不好排出延迟可引起顽固性低血糖反应,尤其是老年人应慎用。氯磺丙脲(chlorpropamide)因其半衰期长(32h),而且20%~30%以原形由肾脏排出,因此,对糖尿病肾病患者禁用。双胍类口服降糖药中的苯乙双胍(降糖灵),因其以原形由尿排出可引起乳酸酸中毒,故对已有蛋白尿的临床糖尿病肾病病人不宜选用。

胰岛素的应用:糖尿病控制不良时持续高血糖能使糖尿病肾脏病变发生和进展,因此,为了尽快控制好血糖,对单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人,应尽早使用胰岛素,对1 型糖尿病病人需要采用胰岛素强化治疗,使血糖能稳定地控制在良好的水平(GHbA1c<7%)。但应注意当病人出现氮质血症时,要根据对血糖的监测及时减少和调整胰岛素剂量,因为这种情况下病人往往因食欲不好进食减少,另一方面因为胰岛素部分(30%~40%)在肾脏代谢,胰岛素由肾小球滤过后,被近端小管细胞摄取并在小管上皮细胞内降解,当肾功能不全尿毒症时,肾脏对胰岛素的降解明显减少,血循环中胰岛素半衰期延长,因而减少了胰岛素的需要量,因此肾功能不全的糖尿病肾病病人,应用胰岛素时应经常监测血糖,及时调整剂量以免发生低血糖。

(2)抗高血压治疗:高血压是加速糖尿病肾病进展的重要因素。糖尿病伴微量白蛋白尿者其高血压的发生率明显高于同年龄和性别组的正常人。研究发现收缩压>140mmHg 时1 型和2 型糖尿病每年肾功能下降速度分别为6%和13.5%,而收缩压<140mmHg 时肾功能每年的下降速度1 型和2 型糖尿病均为1%;控制高血压能够减少糖尿病肾病患者尿蛋白水平,延缓肾功能损害的进程。因此,应力争将血压控制在130/80mmHg 以下。

高血压一般治疗:应包括限制钠的摄入,戒烟限酒,减轻体重和适当运动,特别是对于肥胖的2 型糖尿病人,即使是轻度的减重也有利于血压控制。而大量饮酒可使血压上升和干扰糖尿病的控制。至于限钠对糖尿病高血压的好处甚至超过了给利尿药。

高血压药物治疗:糖尿病人降压药目前多主张首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗药(CCB)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药。特别是对已有高血压的糖尿病肾病病人,ACEI 不仅安全有效,目前证明,此类药降压同时还通过减低肾小球内动脉压而改善GFR 和减少UAE,甚至对血压正常但已有持续性微量白蛋白尿的糖尿病人,也能改善肾功能和减少UAE。此外还可能通过增加骨骼肌对胰岛素的敏感性而改善糖尿病的控制。目前常用的ACEI 药物有卡托普利福辛普利贝那普利培哚普利西拉普利依那普利等,ACEI 的副作用包括低血压,特别是当血容量不足或肾血流量低时;可能引起高血钾;引起咳嗽是ACEI的特殊副作用,确切机制尚不明,可能是ACEI 能抑制激肽降解,使激肽增加的结果。在使用ACEI 的过程中应注意肾功能严重受损的患者ACEI 应减量。

钙通道阻滞剂在糖尿病肾病的防治作用虽然没有ACEI 明确,但也被推荐为治疗糖尿病高血压的一线药。在理论上和动物实验,钙通道阻滞剂抑制钙流通过细胞膜进入胰岛B 细胞而影响胰岛素分泌,但在临床实际应用时,该药小剂量能降压而不影响胰岛素分泌和糖代谢,而且这类药没有对中枢神经系统和心血管系统的副作用,也不影响脂代谢。由于其扩张血管作用使肾血流量增加,减少钠潴留,也可能使糖尿病人肾血流动力学和尿蛋白排出得到改善。我们观察到有的糖尿病肾病高血压病人,在合用ACEI 与钙通道阻滞剂后取得了明显的降压和减少尿蛋白的效果,因此,对大多数糖尿病肾病高血压病人,可首选ACE 抑制剂与钙通道阻滞剂合用。

新近推出的血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)如氯沙坦(也叫柯素亚)、缬沙坦、依贝沙坦等能直接拮抗血管紧张素Ⅱ的作用,而无咳嗽的副作用,已开始在临床上用于糖尿病高血压治疗。

其他降压药如β受体阻滞剂可能影响胰岛素分泌,因为胰岛素释放通过β2肾上腺素能受体,而可能影响糖代谢,故一般选择用于有心跳快的年轻糖尿病高血压病人,或是合并有冠心病心动过速的糖尿病高血压病人。但后者如有充血性心力衰竭时不宜用,因β受体阻滞剂本身对冠心病或心肌病的病人可诱发心力衰竭。至于α受体阻滞剂,如α1 受体拮抗药哌唑嗪,对糖尿病高血压有效而不影响糖和脂肪代谢,可用于治疗糖尿病高血压,但要注意用哌唑嗪初剂时可先暂时停用其他降压药,并最好在睡前服,长期服用有引起钠潴留的问题,往往需加利尿剂。可乐定甲基多巴对糖尿病高血压也有效,但它们同属于α受体兴奋剂,α2 受体兴奋能抑制胰岛素分泌而影响糖代谢。

关于利尿剂,糖尿病高血压病人肾功能正常时,可以选用噻嗪类利尿剂,噻嗪类利尿剂通过增加钠的排出、减少血容量而抗高血压,但有引起低血钾、影响胰岛素分泌和糖代谢、和使低密度(LDL)和极低密度(VLDL)脂蛋白增高等不良作用,噻嗪类利尿药的这些副作用存在量效关系,因此,强调用小剂量25~50mg/d。对肾功能不全的病人则可选用襻利尿剂。

(3)其他药物治疗探索:如前所述,动物实验证明慢性高血糖状态下醛糖还原酶活性增高,使醛糖和肌醇增加,使胶原的非酶糖化增加,这些是使糖尿病肾病GBM 增厚的原因之一。醛糖还原酶抑制剂如Sobinil 能使糖尿病鼠早期GFR 改变恢复正常。此外,糖尿病病人前列腺素合成也增加,并可能参与糖尿病肾病早期肾脏高灌注和肾小球高滤过,因此,前列腺素合成抑制剂可消除糖尿病肾病早期肾小球血流动力学改变。已有人在糖尿病鼠模型中试用血栓素合成抑制剂-UK38485 治疗,观察到UAE 下降,但作用不持久停药后又上升。目前,尚在实验研究中的药物还有氨基胍,它能抑制胶原糖化蛋白共价交联形成的作用,以及抑制非酶糖化终产物的形成将来也有可能用于糖尿病肾病的治疗。总之,对初期糖尿病肾病和临床糖尿病肾病,目前有效的干预性治疗,首先是尽一切可能控制血糖接近正常(GHbA1c < 7%) ; 第二是控制血压( <130/80mmHg),首选ACEI、ARB;第叁限制蛋白质入量不超过0.8g/(kg?d)。

2.透析治疗 对终末期糖尿病肾病目前比较理想的治疗措施是同时进行胰、肾移植,但限于各种条件只有很少的病人能得到这种治疗,而多数终末期糖尿病肾病人,只能接受透析治疗以延长生命。糖尿病肾病透析治疗目前主要有2 种方式,即长期血透和不卧床持续腹膜透析(CAPD)。

(1)长期血透:从20 世纪60 年代初期就已开始对晚期糖尿病肾病病人应用透析治疗,近年来接受血透者有所增加。如1972 年还不到0.5%,1981 年上升到7.3%,根据1988 年美国统计因糖尿病肾病肾功能衰竭接受血透者约为新血透病人的28%。但由于终末期糖尿病肾病除肾脏病变外,几乎同时都合并有其他器官的血管合并症,特别是由于全身性小动脉硬化,血管壁僵硬,血透的血管通道难以建立,动静脉瘘管在糖尿病人保留的时间明显短于非糖尿病人。因此,糖尿病肾病病人血透的存活率,尽管过去10 年有了改善,但仍低于非糖尿病人,据Matson 与Kjellstrand 对369 例长期血透病人的随访分析,3 年累积存活率为45%,5 年25%,10 年为9%,年龄在60 岁以下的1 型糖尿病肾病病人血透的存活率20 世纪80 年代较之60 年代有了明显的提高,1 年存活率由60%上升为85%,3 年存活率由30%上升为60%,5 年存活率由12%上升到45%。但Jacobs 等报道欧洲1098 例第1 年存活率为67%,第2 年为49%。1 型糖尿病血透病人的死亡率几乎为非糖尿病人的2.5~3 倍,死亡原因仍以心血管合并症为主占51%,其次为中止透析占24%,感染占14%,其他如电解质紊乱(高钾或低钾)、高渗性昏迷等约占11%。血透的预后与糖尿病类型有关,1 型病人的存活时间明显短于2 型病人,但2 型病人有心血管合并症者存活时间短;病人年龄>60 岁者预后差,60岁以下则差别不大;至于是否合并有糖尿病视网膜病变对预后关系不大。

(2)不卧床连续腹膜透析(CAPD):近年来,绝大多数终末期糖尿病肾病病人已由血透转向CAPD。这是因为即使患者合并高血压及心血管病,CAPD 仍适用,它不增加心脏负荷及应激,却能较好地控制细胞外液容量和高血压。做CAPD 还可通过腹腔注射胰岛素控制血糖,避免了皮下注射的痛苦。CAPD 操作方便,不像血透那样需要复杂的机器,也避免了血透时肝素化可能引起的合并症。加上费用比血透节省,这些是CAPD 目前得到临床广为应用的原因。但是部分病人因长期腹透大量葡萄糖吸收而致高血脂和肥胖,目前正在试用以甘油、氨基酸、木糖醇明胶或多糖类代替葡萄糖加入透析液作为渗透溶质,但均因比较贵和有某些副作用而未能广泛采用。CAPD 的存活率与血透相似,Khanra 等报道1 型糖尿病肾病1 年累积存活率为92%,2 年为75%,2 型组与此相似分别为90%和75%,5年的实际存活率为44%,但是其存活期也比非糖尿病人短,主要是因为糖尿病人合并心血管者明显地多于非糖尿病人。近年,也有用循环式持续腹透(CCPD)者,这需要用一种自动循环机输送透析液,优点是可在家庭夜间进行,1 次交换2L透析液持续2~3h,第2 天清晨再补充1 次2L 透析液保留腹腔14~15h 后放出,透析液用2.5%~4.5%葡萄糖以防止过多葡萄糖吸收,也可由透析管向腹腔注入胰岛素控制血糖。CCPD 主要推荐用于因白天需工作而不能进行透析的病人。关于开始透析时机的选择,宜稍早于非糖尿病人,合并症严重时应于血肌酐440μmol/L 左右时开始透析,无严重并发症也应于528μmol/L 开始透析。对老年及消瘦患者应以肌酐清除率为准,老年营养不良及肾病综合征时,肌酐清除率15~20ml/min 时接受透析可改善预后。如前所述以年龄在60 岁以下,没有明显的心血管合并症的2 型糖尿病肾病病人,透析存活较久。

3.肾或胰-肾联合移植 对终末期糖尿病肾病病人,肾移植是目前有效的治疗方法,在美国约占肾移植病人的20%,欧洲稍低,约占11%。从1969 年开始对终末期糖尿病肾病病人行肾移植,最初的报道用尸体肾移植2~3 年的存活率与非糖尿病人相似,1978 年以前的2 年存活率仅54%,比单纯透析治疗的存活率74% 为低。近年来,糖尿病肾移植有了很大改进,特别是自采用环孢素(cyclosporine)作为主要抑制剂以来,5 年存活率尸体肾移植为79%,活体肾移植为91%,对比透析的5 年存活率仅43%。活体肾特别是亲属供肾者的存活率明显高于尸体肾移植。但总的来讲肾移植存活率糖尿病人约比非糖尿病人低10%。单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生,也不能使其他的糖尿病合并症改善,如已有报道将非糖尿病人的肾移植给糖尿病人后,移植肾再度发生糖尿病肾病而导致尿毒症。另有1 例非糖尿病肾在移植给非糖尿病受者后,由于预防排斥反应给予肾上腺皮质激素诱发类固醇性糖尿病,其移植肾也出现了糖尿病特征性的结节性肾小球硬化病变。因此,早自20 世纪60 年代末就开始了胰-肾双器官联合移植(simultaneous pancreas-kidney transplatation,SPK)。近20 年来,由于手术技术的改进、器官保存条件的改善以及强有力的免疫抑制剂应用于临床,肾移植病人移植物的存活率大大提高,肾、胰腺1 年的存活率分别达到88%和81%。肾移植病人和移植物3 年的存活率,单纯肾移植组分别为71%和47%,而胰-肾双移植组分别为70%和52%。据对31 例1 型终末期糖尿病肾病胰-肾联合移植患者23 个月的随访结果,全部患者糖化血红蛋白和血肌酐水平均恢复正常,其他糖尿病合并症改善,病人的生活质量均优于单纯肾移植者。

糖尿病肾移植病人死亡的主要原因是心、脑血管合并症和感染,特别是在移植后的头6 个月。糖尿病肾移植病人的泌尿系合并症包括输尿管坏死膀胱漏尿和神经性膀胱等,远比非糖尿病人多见,据统计前者为17%,后者仅2.4%。糖尿病尿毒症病人移植前的全身性疾病,特别是肾外血管合并症如心、脑血管病、视网膜病变、糖尿病足等,术前要尽可能地给予治疗,否则会影响移植后合并症的发生和死亡。尽管肾移植目前可能是糖尿病尿毒症病人的最佳选择,但由于供肾来源困难和经济上的原因,实际只有一小部分糖尿病尿毒症病人可以得到这种治疗。因此,对糖尿病肾病最根本的措施,还是尽可能地早期控制好糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。

14 并发症

临床糖尿病肾病多合并有糖尿病视网膜病变,出现糖尿病肾病综合征者,几乎都合并有糖尿病视网膜病变。因此,对没有视网膜病变而病程又短于10 年的糖尿病肾病综合征病人,应考虑作肾活检,以除外其他原因的肾小球疾病。但应注意给糖尿病人作某些诊断检查如静脉肾盂造影和血管造影时,特别容易引起肾脏损害和急性肾功能衰竭,尤其是年龄较大(>50 岁)、病程较长(>10 年)和事先已有肾功能不全及其他糖尿病合并症者,应特别慎重,肾功能衰竭一般发生在造影剂或其他检查操作后的48~72h 之内。

15 预后及预防

预后:糖尿病肾病预后不良,由于其肾脏病变为慢性进行性损害,临床症状出现较晚,一般出现尿蛋白时病程多在10 年以上。现已肯定在糖尿病肾病早期有“隐匿期”,肾小球已有病变,但无任何临床表现,惟一改变只是UAE 增加。临床糖尿病肾病一旦出现持续性蛋白尿,其肾功能将不可遏制地进行性下降,约25%的病人在6 年内,50%的病人在10 年内,75%的病人在15 年内发展为终末期肾功能衰竭,从出现尿蛋白到死于尿毒症平均间隔10 年,每天尿蛋白>3.0g 者多在6年内死亡。糖尿病控制不佳、高血糖、高血压和饮食高蛋白均能加速糖尿病肾病病人肾功能的恶化。另外,近年来观察证实吸烟对糖尿病肾病也是一个危险因素,糖尿病吸烟者19%有蛋白尿,不吸烟者仅8%有蛋白尿。约5%~15%的糖尿病人发生尿毒症,但年龄在50 岁以下者为40%~50%,相对于年龄在26~45 岁的死亡率最高,是年轻糖尿病人死亡的重要原因。但据美国糖尿病资料系统(USRDS)1990年的年度报告,糖尿病肾病1986~1988 年在引起终末期肾病的原发病中占第1位,为32.2%,年龄中位数为60 岁。糖尿病肾病的预后也与其他肾脏病理改变性质有关,弥漫型较结节型糖尿病肾病易进展至尿毒症。

预防:糖尿病性肾病的防治遵循糖尿病及慢性肾功能不全的一般防治原则,防重于治,包括做好宣传和患者教育。对糖尿病患者一经确诊即采取综合措施,包括控制饮食,限制蛋白摄入,避免各种危险因素,强化血糖控制,纠正代谢紊乱,要求血糖达到理想控制。同时,有计划有目的地定期检测糖尿病性肾病的预测指标如血压、GFR 等,必要时进行肾活检。

1.预防感染 糖尿病性肾病患者,一般营养状况欠佳,免疫功能减退,在疾病过程中极易发生感染。因此,做好患者的基础护理和一般治疗措施至关重要。

(1)皮肤护理:糖尿病性肾病患者皮肤组织内含糖量增高,宜于细菌繁殖,再加上尿素霉沉积,对皮肤刺激,患者常有瘙痒不适,并影响睡眠,且抓破皮肤后,极易感染,故可应用温水擦洗。保持皮肤清洁,忌用肥皂和乙醇。勤换衣裤、被单。对卧床者要尽可能做到隔天用温水擦浴1 次,出汗后及时擦洗更换内衣,排便后及时给予肛周及会阴部清洁,并注意不要擦破皮肤,每周洗头1 次,皮肤干燥,涂护肤油加以保护。保持口腔清洁,防止牙龈及口腔黏膜发炎,早晚给患者用3%过氧化氢溶液擦洗口腔,早晚餐后必漱口,去除口臭,减少恶心,防止细菌和真菌生长。

(2)足部护理:糖尿病性肾病患者,通常伴有血管病变,可引起肢体缺血或血管阻塞,在感染或外伤的基础上易发生组织坏死。因此,每晚用温水(39~42℃)泡脚20min,然后用软毛巾轻轻擦干,防止任何微小损伤。趾甲不宜过短,以免损伤甲沟引起感染,遇趾甲干燥变脆时,可涂植物油或复方硼砂溶液浸泡。经常观察足背动脉搏动,皮肤色泽弹性。不要穿太紧的鞋,鞋的通透性要好。一旦出现足部病变应尽早治疗。

(3)水肿及褥疮的护理:糖尿病性肾病患者因长期低蛋白血症,易发生水肿,加之血管病变引起精神营养不良,易导致皮肤破损,甚至发生褥疮。因此,应对症处理,对水肿轻者,限制活动;重者,卧床休息,抬高下肢,做各种穿刺前皮肤要严格消毒。肌内注射、皮下注射应先推开水分进针,使穿刺点不在各层组织的同一位置上,穿刺后用无菌棉球给予皮肤按压,至液体不外渗为止。预防褥疮,应经常更换体位,保持床位清洁、平整,经常按摩受压部位,对已出现褥疮的患者,按常规治疗,可用红外线照射局部,必要时给予换药

2.饮食管理 遵守糖尿病饮食原则,在糖、脂肪供应上基本同一般糖尿病。但在蛋白质供应上应有所不同:①肾功能正常有蛋白尿者,要适当增加蛋白质1~1.5g/(kg?d)。②肾功能不全时,蛋白质摄入要限制,方法是限量保质,取优质蛋白0.6~0.8g/(kg?d)。③肾病综合征,因全身水肿和严重蛋白尿而致低蛋白血症者,可增加蛋白摄入量1.5~2g/(kg?d),并选择易吸收的动物蛋白,必要时输注血浆、白蛋白。④禁食肝、肾、心、鱼卵等内脏食物,以免体内代谢为尿酸,加重肾脏负担。⑤氮质血症者,要注意摄入含必需氨基酸的优质低蛋白-麦淀粉饮食,有利于改善氮质的潴留,饮食要“二高四低一平”(高糖类、高粗纤维素、低糖、低盐、低脂、低胆固醇、蛋白质平衡)。低蛋白血症、水肿时,应限制钠盐1~2g/d,补充水溶性维生素。此外,应帮助患者做到主食,粗细粮搭配,副食荤素食搭配,以及参照食品交换法调节饮食结构等,使食谱设计切合实际,符合患者的饮食习惯和经济条件,以保证患者摄取营养而平衡的膳食,注射胰岛素的患者必须按时按量进食,以免发生低血糖。

3.控制血糖的护理 糖尿病性肾病患者能正确选择非肾脏代谢药物格列喹酮和合理使用胰岛素对控制患者血糖,使血糖控制在7~8 mmol/L。这对稳定病情非常重要,并可以防止高钾,避免由于高血糖引起患者口渴导致过多的液体摄入。糖尿病性肾病患者随着肾功能的下降,对胰岛素用量可适当增加,这可能与糖原异生增加、葡萄糖生成增多有关。因此,医务人员应根据患者的不同情况,如患者的血糖水平和胰岛素的敏感性等,正确合理地使用胰岛素。所以,在皮下注射胰岛素后,护士应严密观察胰岛素的效果和不良反应。夜间低血糖不易被发现,护士应加强巡视观察,以有利于及时发现、及时处理。若怀疑为低血糖时,立即抽血测血糖,最好备有便携式血糖仪以便患者使用。值得注意的是,该类患者GFR 下降,绝大部分为少尿或无尿,在肯定患者糖尿病严重时,不能以尿糖检测结果为标准,而应以血糖检测为指标,同时,不能以尿糖结果作胰岛素用量调整的指标。在注射胰岛素半小时后,护士督促按时进食,防止出现低血糖。对出现低血糖的患者,应立即口服甜食或50%葡萄糖20ml 左右,直到患者症状改善。为防止夜间低血糖,除睡前胰岛素剂量较小以外,提醒患者睡前加餐十分重要。

4.控制血压的护理 高血压不是糖尿病性肾病的发病因素,但高血压可加速糖尿病性肾病的进展和恶化。抗高血压治疗在糖尿病性肾病早期能减少尿蛋白和延缓肾小球滤过率的下降,要求控制糖尿病的患者目标血压比非糖尿病性高血压患者低5~10 mmHg,以减轻肾小球“叁高”状态延缓病情发展。另外,需注意低血压反应,特别是体位性低血压发生,应采取同时测立卧位血压效果满意。在降压药如卡托普利类应用中,其特殊的不良反应是痉挛性咳嗽,需注意与心衰肺部感染所致咳嗽鉴别,告知医师及时调整药量或改用药物治疗,一般每6h 测量血压1 次,并做好详细记录。

5.腹膜透析护理 终末期糖尿病性肾病患者常有严重的肾脏外器官并发症,如心血管、脑血管、视网膜等病变,行腹膜透析既可保持内环境相对稳定,减轻心血管系统负荷,血压相对平稳,又能维持患者残余肾功能及不严格限制饮食、水。终末期糖尿病性肾病患者尤其是高血压或伴心脑血管疾病的老年人应首选腹膜透析。能提高终末期糖尿病性肾病患者的生存率和生活质量。因此,术前预防是腹膜透析成功的关键。

术前护理应包括:①了解患者病情及治疗情况,有无合并症及血糖控制情况;②确定导管出口处位置,操作尽可能有利于患者自我护理;③术后可能出现的并发症,如伤口难以愈合,发生腹透相关性腹膜炎、导管出口处感染、隧道炎等。术后护理:与非终末期糖尿病性肾病患者相比,前者感染机会多,伤口难以愈合,所以,预防感染是关键措施。①置管后应暂缓使用,最好是2 周后再进行透析,如病情危重,需立即透析,应做到每次灌入透析液量<500ml;②灌入透析液时体位取仰卧,勿站起或坐位,以免腹压增加,发生漏液继发感染;③术后5~7 天内卧床,以利于伤口愈合;④严格无菌操作;⑤仔细检查腹透液质量,温度适宜(37℃左右);⑥加强导管出口处护理:严格无菌操作,避免发生腹膜炎及出口处感染;置管后根据伤口情况更换敷料,出口处渗血渗液时及时更换敷料;一般3d 后更换敷料;伤口Ⅰ期愈合,10 天后可拆线;置管7 天至6 周,隔天用生理盐水清洗伤口及导管出口处,6 周后隔天用0.5%碘伏消毒导管出口处及更换敷料;每周消毒钛接头1 次,更换短管半年1 次,碘伏帽更换每次1 个;保持个人卫生,淋浴时用防护洗澡贴膜覆盖出口处,以减少渗液的危险,一旦辅料有渗液,及时更换敷料;定期对患者进行鼻腔、导管出口处及腹透液细菌培养,一旦发现有金葡菌立即预防性用抗生素;⑦准确填写腹膜透析记录,以便了解每天出入量;⑧加强长期饮食指导与调理,控制血糖、鼓励患者逐渐增加体力活动及轻松的娱乐活动,提高生活质量。

6.血液透析护理 糖尿病性肾病并慢性肾衰患者,因血管硬化、弹性差,建立血透通路较困难,穿刺点易出血,血流量不足,一般采用深静脉留置双腔导管透析,效果较好。与动、静脉内瘘比较,深静脉留置双腔导管不增加心脏负担,加强换药及抗菌处理可较长时间留置。但动静脉内瘘一旦建立,保护内瘘,延长内瘘的使用寿命,血管内瘘远期护理就显得十分重要。

血管内瘘手术后护理:①注意观察手术部位血流是否通畅,包扎敷料是否过紧,及时更换敷料,抬高手术侧肢体,以防止发生末梢水肿。内瘘手术后需6~8 周,待静脉血管扩张、管壁增厚后方可使用;过早使用常缩短内瘘寿命。②严格无菌操作,提高穿刺成功率。内瘘早期感染和手术有关,而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失,严重者导致败血症,是透析死亡的重要原因,需立即处理。血管穿刺要求一针见血,采用绳梯法穿刺,减少皮肤及血管壁瘢痕,血管闭塞机会少。③透析中防止血栓形成,进一步促发凝血亦是重要因素之一。④透析结束时护理:由于动脉化血管压力高,透析结束时处理不好,会发生血肿,直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析毕,拔针后迅速用无菌纱布按压,压迫时间和压力要恰当,血止后,用无菌纱布覆盖、胶布固定即可。⑤透析间期护理:内瘘管仅供透析使用,禁止输液、抽血、测血压、提重物等,透析结束24h 后,穿刺处用热毛巾湿敷,加强手臂功能锻炼,使血管扩张充盈。⑥观察局部有无水肿情况,触摸血管震颤,听血管杂音,发现异常及时报告医师。

7.肾移植长期存活护理 肾移植患者长期存活已受国内外患者的普遍重视。文献报道,终末期糖尿病性肾病(ES 糖尿病性肾病)肾移植患者有以下几点有利于患者长期存活:①术前协助医师认真、细致做好准备工作,血、尿糖监测准确,为是否手术提供可靠依据。②免疫抑制药的管理:采用环孢素A 叁联用药,严格执行查对制度,掌握好用药量,尤其是排斥反应发生时,更需慎重。③做好术后并发症的防护是提高ES 糖尿病性肾病肾移植存活率的重要因素。感染是ES 糖尿病性肾病肾移植术后最常见并发症,也是造成死亡的主要原因。术后严格消毒隔离的护理,合理抗生素应用及严格的生活护理均可有效达到预防感染的目的。④严格控制葡萄糖的摄入,按照限制范围内的热量和营养平衡来维持饮食,使血糖维持在7.0mml/L 以下,餐前尿糖(±)。⑤做好尿素氮、肌酐、肝功、B 超及免疫监测,定期测量环孢素A 血清浓度,发现异常及时报告。⑥建立长期随访制度。指导患者长期适当使用免疫抑制剂,加强饮食指导,学会自测尿、血糖方法及胰岛素应用注意事项。

8.健康教育指导 糖尿病性肾病患者病程长,迁延难愈,虽然通过良好的治疗与护理,能有效稳定病情,但健康教育可提高糖尿病性肾病患者对疾病的认识水平和自我监护能力,为减轻和延缓并发症的发生和发展起着重要作用。糖尿病性肾病患者必须:增强自我保健意识,在无严重心肾并发症及高血压或严重感染等情况下,可根据自身条件采取适当运动,提高机体抵抗力。运动形式,如散步、骑自行车、健身操、太极拳等,可根据患者的意愿选择,每次运动时应持续20~30min,每周以至少运动3 次为佳,强度达到运动后心率=170-年龄为宜。如有微血管病变者运动应慎重。运动前后加强足部护理。

①避免过度劳累,注意劳逸结合和个人卫生,保持室内清洁和良好通风,每天紫外线消毒等,预防感染,防止各种应激因素的发生。

②按医嘱服药,定期检查尿液,及时正确地收集尿标本送检,因为尿常规化验是方便、灵敏、准确的诊断与病情及疗效判断的指标,必须重视。定期采集血常规、生化、血脂、肝功等血标本,出现异常立即就医。

③平时注意饮水及坚持合理均衡饮食,根据病情制定家庭食谱,掌握食谱计算及食品换算方法,教会他们准确的记录出入量,以调节摄入水量。若补液时应精确计算每小时或每分钟输入量,严格控制滴速,防止心衰和肺水肿

④对使用利尿剂的患者,应密切注意用药后的反应,警惕电解质紊乱的发生。

⑤介绍此病防治知识及测定血、尿糖方法,注射胰岛素方法及注意事项,并讲解如何识别低血糖反应和酮症酸中毒的常识及急救措施,定期复查。

⑥护理人员应熟练掌握腹膜透析步骤及无菌操作原则,掌握透析液中加入药物的方法,透析管出口处的护理,学会透析中出现异常情况的观察及简单急救方法。对高血压患者应定时、定位测量血压,预防血压急骤变化,防止高血压脑病和急性肺水肿等,经常检查患者心率、呼吸情况,发现异常,做出相应的处理。

9.心理指导 由于糖尿病性肾病为终身疾病,虽然治疗可控制病情,却难以根治,而且调整饮食要一辈子,有的要坚持服用降糖药、降压药、利尿剂等或注射胰岛素。因此,患者精神压力大,易产生悲观失望情绪,对治疗失去信心。医务人员要有高度责任心和同情心,根据患者年龄、职业、文化程度,向其介绍治疗该疾病进展及相关知识,取得患者信任,同时取得家属的配合,建立良好的医患关系,合理指导患者用餐,培养良好的生活习惯,心情愉快,鼓励克服困难,树立长期与疾病作斗争的决心。针对患者悲观失望情绪,介绍科室治疗成功的病例,让患者间互相交流如何减少或延缓并发症的发生和发展,使患者保持乐观态度,积极主动配合医师的治疗。

16 流行病学

1936 年Kimmelstie 和Wilson 首先在2 型糖尿病患者中描述了典型的糖尿病肾病的病理改变。半个世纪前,几乎50%的1 型糖尿病患者最终都发生DN,近年来虽治疗条件明显改善,但1 型糖尿病患者临床蛋白尿的患病率仍在30%左右,若不采取适当治疗,临床蛋白尿平均7~10 年进展至末期肾功能衰竭(ESRD)。1 型糖尿病患者DN 的发生与病程明显有关,第一个十年期间临床DN 发生率很低。有报道1 型糖尿病患者起病18 年后,DN 的年发生率升至2%~3%;发病高峰在糖尿病病程的15~20 年;20~30 年后,20%~40%的患者表现为不可逆性肾衰。既往认为2 型糖尿病患者发生DN 的危险小,但最近有研究对1 型糖尿病和2 型糖尿病患者进行了长达30 年随访,发现不论1 型糖尿病还是2 型糖尿病患者,蛋白尿和肾衰的发生率相似。来自德国的报道,在病程大于20 年的糖尿病患者中,1 型糖尿病和2 型糖尿病患者血清肌酐大于1.4mg/L 的发生率分别为59%和63%,因此,2 型糖尿病患者发生ESRD 亦是常见的。文献报告2 型糖尿病患者5%~10%因肾病致死,由于2 型糖尿病患者常占糖尿病总数的90%左右,故糖尿病伴ESRD 的患者大多数为2 型糖尿病。据美国、日本和大多数发达国家报告,糖尿病现已成为全球ESRD 需透析或肾移植单个最主要的原因。依据1995年美国肾脏资料系统报告,1992 年205798 例接受透析治疗或肾移植的病人中,54586 例为糖尿病患者,1992 年全年新发生的54586 例ESRD 患者中,19790 例(占36.35%)被诊断为与糖尿病有关(表1)。

20 世纪不同年代慢性肾衰的主要病因:

70 年代:①慢性肾炎;②慢性间质性肾炎;③糖尿病肾病;④其他。

90 年代:①糖尿病肾病(USA 40%);②高血压肾病(USA 33%);③慢性肾炎(USA 约10%);④慢性间质性肾炎;⑤缺血性肾病;⑥其他:如囊性肾病。由于医疗水平的提高及生活方式的改变,近年来导致慢性肾衰的病因已出现了较大变化。20 世纪70 年代,慢性肾功能衰竭(CRF)最主要的病因是慢性肾炎,而到20 世纪90 年代,在美国CRF 病人中糖尿病肾病已占到40%,成为第1 位的病因。在我国,目前虽然慢性肾炎还在肾衰患者中占多数,但随着糖尿病病人的不断增加,糖尿病肾病的发病率也将越来越高,其导致CRF 的危险性将显着增加。有关资料提示糖尿病病程2 年以上,临床虽无肾病表现,而肾小球基膜已有增厚,糖尿病10~20 年,糖尿病肾病的发生率为30%~50%。胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)病人病程(15.3±1.1)年,可出现肾功能不全,20 年以上50%~80%的病人出现肾功能不全,其中45%在55 岁之前死于尿毒症或心脏病。出现临床蛋白尿的病人约7 年内有50%进入终末期肾病(ESRD),其中多数需要作肾透析或肾移植治疗。非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)20~40 岁的病人中,病程在10 年以内者3%,10~20 年50%,20~25 年约50%~60%出现临床糖尿病肾病,糖尿病肾病病人有66%死于尿毒症。在美国60%NIDDM 肾功能不全者中,有35%的糖尿病肾病病人进行肾移植。糖尿病肾病的病死率为非糖尿病病人的2 倍。在欧洲以及美国和日本等国家,因糖尿病肾病行肾移植者为肾移植的第2 位。老年NIDDM 病人中50%有糖尿病肾病,为IDDM 病人的8 倍。

治疗糖尿病性肾病的穴位


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