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糖尿病和高血压

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1 拼音

táng niào bìng hé gāo xuè yā

2 疾病代码

ICD:E14.5

3 疾病分类

内分泌

4 疾病概述

糖尿病高血压均为常见疾病,二者关系密切。糖尿病病人中高血压的患病率明显增高,约为非糖尿病人群的2 倍,并随年龄增长、体重增加及病程延长而上升,女性高于男性。1.糖尿病本身的临床表现 可症状不典型或具有多饮、多尿、多食、乏力、困倦、消瘦等特征性改变以及糖尿病合并其他并发症时的相应表现。2.高血压的临床表现 早期可无症状或有头痛头晕、视物模糊、眼花、食欲不振、耳鸣失眠

5 疾病描述

糖尿病与高血压均为常见疾病,二者关系密切。糖尿病病人中高血压的患病率明显增高,约为非糖尿病人群的2 倍,并随年龄增长、体重增加及病程延长而上升,女性高于男性。国外有关资料显示,糖尿病病人中高血压患病率为40%~80%;我国的报道低于国外,为28.4%~48.1%。此外,糖尿病人群中高血压发生早,其患病率高峰较非糖尿病人群提前10 年。近年来,国内外学者对这两种疾病的关系进行了多方面的研究,对二者相互影响的机制有了较深入的探讨,并提出了糖尿病并发高血压的新的治疗方案。

6 症状体征

1.糖尿病本身的临床表现 可症状不典型或具有多饮、多尿、多食、乏力、困倦、消瘦等特征性改变以及糖尿病合并其他并发症时的相应表现。

2.高血压的临床表现 早期可无症状或有头痛、头晕、视物模糊、眼花、食欲不振、耳鸣、失眠等。症状与血压水平可不一致。体检可有主动脉瓣第二心音亢进,长期高血压可出现左心室肥厚的体征。

3.糖尿病合并高血压的特有表现 ①卧位高血压伴直立性低血压:伴有自主神经病变的糖尿病患者易出现卧位血压正常或升高伴直立体位的血压降低。维持直立血压需要心排出量、有效循环容量、压力感受器反射激活各种血管性激素等的共同作用,此机制中的任一环节异常都将发生直立性低血压的可能。糖尿病时可出现上述一种或多种环节障碍,无法有效代偿以致发生直立性低血压;②低肾素或肾素正常的高血压:糖尿病无肾病血浆肾素活性多正常或一小部分属低肾素活性,合并较严重程度的肾病时多出现低肾素、低血管紧张素、低醛固酮的改变。

7 疾病病因

目前无相关资料。

8 病理生理

在2 型糖尿病,高血压的发生机制与钠潴留及血管阻力增加有关。如高血压发生在糖尿病之前,多为原发性高血压;如高血压发生在糖尿病病程中,则有3 种可能性:原发性高血压,动脉粥样硬化所致的收缩期高血压,并发糖尿病肾病所致的肾性高血压。

在1 型糖尿病,高血压绝大部分为糖尿病肾病所致的肾性高血压,水钠潴留是主要发生机制,往往紧接着微白蛋白尿后发生。糖尿病合并高血压的发生机制目前仍未完全明了。高血糖本身抑制血管内皮舒张,增加细胞内游离钙,刺激作用于血管平滑肌生长因子基因转录。此外,下列因素也参与高血压的发病。

1.高胰岛素血症 2 型糖尿病由于胰岛素抵抗而存在高胰岛素血症,1 型糖尿病由于长期大量外源胰岛素也可导致高胰岛素血症。高胰岛素血症可通过下列因素而导致高血压:①增加肾钠、水重吸收;②增加血压对摄入盐的敏感性;③增加加压物质及醛固酮对血管紧张素Ⅱ的敏感性;④改变电解质跨膜转运,表现为细胞内钠转运增加、Na+-K+-ATP 酶活性降低、Na+-H+-ATP 酶活性增加;⑤增加细胞内钙;⑥刺激生长因子(特别血管平滑肌的生长因子)表达;⑦刺激交感神经活性;⑧降低扩血管物质前列腺素的合成;⑨增加内皮素的分泌;⑩损害心房利钠肽的利钠作用。上述作用结果导致钠、水潴留及血管张力增加,最终产生高血压。另外,有人发现细胞内游离镁水平与血浆胰岛素水平呈负相关,即高胰岛素血症时伴细胞内低镁,而细胞内镁水平又与血压呈负相关。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统 糖尿病病人由于高胰岛素血症、反复出现的水、盐代谢紊乱(如酮症酸中毒)及长期代谢控制不良,可导致体内肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性反复增加,可能与糖尿病病人的高血压发生有关。但合并肾脏病变和氮质血症的糖尿病病人,不论有无高血压,其肾素-血管紧张素-醛固酮系统受抑制,可能是由于水钠潴留、肾小球旁细胞变性、交感神经活性减弱及肾前列腺素缺乏等所致。

3.水钠潴留 高胰岛素血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加、肾脏病变等均可导致水钠潴留。水钠潴留后又可增加血管对儿茶酚胺和交感神经的敏感性。有研究显示,即使在代谢稳定且无氮质血症的糖尿病伴高血压病人,不论是1 型或2 型糖尿病,不论有无视网膜病变或糖尿病肾病,体内可交换钠平均增加10%,且与血压呈显著正相关。给病人用利尿剂6 周后,可使交换钠降至正常,使心血管系统对去甲肾上腺素的加压反应从增强状态恢复正常。引起水钠潴留的原因还包括血生长激素增加,血清白蛋白浓度下降使胶体渗透压降低,肾舒血管因子如前列腺素E 减少等因素。

4.儿茶酚胺 高胰岛素血症、血糖控制不佳(特别是发生酮症酸中毒时),机体内儿茶酚胺浓度显著增高、交感神经活性明显增加。

5.动脉粥样硬化及血管平滑肌细胞增生 糖尿病病人常合并脂代谢紊乱,长期血糖控制不良导致糖基化蛋白终产物(AGEs)增加,均可导致动脉粥样硬化。此外,糖尿病病人常伴高胰岛素血症,同时一些生长因子(如转化生长因子β1、胰岛素样生长因子、血小板源生长因子等)表达增加,可导致血管平滑肌增生。动脉粥样硬化及血管平滑肌细胞增生则导致周围血管阻力增加。

6.细胞内游离钙增加 高胰岛素血症可导致细胞内游离钙增加。另一方面,有人发现糖尿病病人血循环中游离的1,25-(OH)2D3 水平增高。上述均可引起细胞内游离钙增加,从而导致动脉血管阻力增加。

9 诊断检查

诊断:

1.高血压的诊断 1999 年WHO 对高血压诊断进行了新的定义和分级,见表1。但美国糖尿病和高血压研究小组因考虑到糖尿病患者存在心血管疾病的高度危险性,则提倡血压在140/90mmHg(18.6/12kPa)以上即应开始治疗。

2.糖尿病合并高血压分类

(1)不伴糖尿病肾病的原发性高血压:原发性高血压多见于中老年2 型糖尿病患者中,原发性高血压的发病与胰岛素抵抗相关的可能性较大;收缩期高血压多见于老年人,一般认为由血管的顺应性下降所致。收缩期高血压:即当舒张压<90mmHg(12kPa)时,收缩压<140mmHg(18.7kPa)正常血压≥140mmHg(18.7kPa)单纯收缩性高血压140~149mmHg(18.7~21.2kPa)临界单纯性收缩期高血压。

(2)由糖尿病肾病所致的高血压:一般认为在糖尿病初期,患者从有微量白蛋白尿时就有血压升高的倾向,一旦进展至临床糖尿病肾病和肾功能不全阶段时,则2/3~3/4 的患者合并高血压;另外,糖尿病常合并肾动脉硬化慢性肾盂肾炎等,亦可能使血压升高。

(3)伴有站立性低血压的高血压:卧位高血压,立位时体位性低血压(或血压正常),多认为由糖尿病自主神经功能障碍所致。

(4)其他原因引起的高血压:与非糖尿病高血压患者一样,糖尿病高血压患者亦需寻找引起血压升高的其他继发性高血压:①内分泌性高血压:库欣综合征或库欣病、嗜铬细胞瘤(或嗜铬细胞增生)、原发性醛固酮增多症肢端肥大症甲状腺功能亢进症等均可引起继发性高血压,并常合并糖尿病;②肾性高血压:包括肾实质疾病(各种急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾盂积水多囊肾等)、肾血管疾病(肾动脉纤维肌性结构不良、肾动脉粥样硬化、肾动脉栓塞多发性大动脉炎引起的肾动脉狭窄等)和肾外伤性疾病(肾周围血肿、肾动脉血栓和肾动脉夹层血肿等);③心血管性疾病:主要有动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄等;④神经系统疾病:由于颅内肿瘤炎症、脑血管疾病或脑外伤等原因引起的颅内压增高,均可发生高血压,间脑综合征由于间脑的血管舒缩中枢功能障碍,可引起血压升高;⑤其他原因:妊娠毒血症、血卟啉病真性红细胞增多症绝经期综合征和药物(如糖皮质激素避孕药等)的不良反应。3.头部表现 头痛、头胀、头晕、耳鸣、失眠、颈项僵硬、视物昏花。眼底检查可见视网膜动脉硬化,变细,动静脉交叉压迫,渗出,出血视盘水肿,有时与糖尿病视网膜病变并存,导致失明

4.心脏表现 长期高血压出现心肌肥厚、心脏扩大,形成高血压心脏病,病人会出现胸闷心悸气短、乏力,查体可见心尖搏动强而有力,呈抬举样,心界向左下扩大,主动脉瓣听诊区,第二心音亢进,心尖部可闻及收缩期杂音。严重时出现心力衰竭

5.出现水肿,最后肾功能衰竭,发生尿毒症。临床上糖尿病性肾小球硬化症,与高血压引起的肾动脉硬化症不易鉴别。

实验室检查:依据情况考虑以下检查:

1.空腹血糖的测定 口服葡萄糖耐量试验

2.糖化血红蛋白测定 糖化红细胞膜测定。

3.糖尿病血液流变学测定。

4.肝、肾功能检查。

5.血总胆固醇,血脂的测定,血肌酐的测定。

6.尿常规检查

其他辅助检查:

1.动态血压水平检查 观察血压变化。

2.胸部X 线检查、心电图超声心动图检查 了解心室结构变化。

3.眼底检查 眼底动脉狭窄。

4.糖尿病微循环观测。

10 鉴别诊断

有些内分泌性疾病可引起高血压,例如嗜铬细胞瘤、库欣综合征以及原发性醛固酮增多症等。其鉴别要点为:

1.糖尿病病史。

2.嗜铬细胞瘤有其特定的临床症状,尿儿茶酚胺、去甲肾上腺素增高,做酚妥拉明抑制试验和激发试验可资鉴别。

库欣综合征有特征性临床症状如向心性肥胖、月亮脸或称满月脸,毛发增多,面色潮红,皮肤细薄有紫纹等。血中皮质醇升高,尿中17 羟、17 酮皮质类固醇排泄增加。

原发性醛固酮增多症为肾上腺皮质增生或腺瘤,其基本病理生理变化是潴钠排钾,血容量增加引起的高血压。血中醛固酮水平增高,并有高钠、低钾,心电图常有低钾改变。

3.自主神经病变 由于糖尿病损害自主神经引起的高血压,其血压常呈体位性改变,即卧位性高血压和立位性低血压为其特征。所以其鉴别诊断不难。在1 型糖尿病和肾病的患者中,高血压的原因通常是肾性的。因此,大多数患者如果没有其他的临床异常不必作详细的鉴别。

对有蛋白尿的2 型糖尿病患者,高血压可以是肾性的,或者在大多数患者出现肾病前就有高血压。肾病是高血压进一步恶化的原因。根据临床症状,其他原因引起的高血压应作进一步鉴别。

“白大褂高血压”在糖尿病患者中比较常见。“白大褂高血压”是指患者在医生办公室反复测量血压超过140/90mmHg,在波动血压监测小于135/80mmHg。调查发现,1 型糖尿病没有高血压病史患者的“白大褂高血压”发生率为74%,一般达到一级高血压的标准。2 型糖尿病患者中,其发生率为23%~62%。在一个高血压人群的调查中,Verdecchia 等发现其发生率为19%,在一级高血压患者中有33%也发现测量的血压偏高。这些现象提示“白大褂高血压”在轻度高血压患者中更常见。

11 治疗方案

糖尿病合并高血压的治疗原则是早发现、早治疗并需持之以恒,使血压尽可能降至接近正常或处于正常范围。其治疗方法主要包括非药物治疗和药物治疗。WHO 最新建议降压治疗的目的为:①将血压降至理想水平≤135/85mmHg,糖尿病患者建议血压降至<130/80mmHg;②逆转或延缓靶器官损害;③减少心脑血管并发症的发生及降低病死率;④提高患者生活质量

1.非药物治疗 主要用于轻度高血压和中重度高血压的辅助治疗。糖尿病高血压患者如伴有肥胖,首选治疗措施应控制总热量摄入和做适当的有氧体力运动以使体重保持在理想体重范围,随着体重的恢复正常或下降,胰岛素抵抗减轻,不仅可改善糖代谢,而且可使血压下降;限制钠的摄入,每天4~6g;限制饮酒或不饮酒(啤酒<720ml/d,葡萄酒<300ml/d,威士忌<60ml/d);戒烟,戒咖啡(或少许饮用);补钾,多吃蔬菜;减少动物脂肪的摄入;保持心情愉快,思想开朗,避免因情绪波动和过度疲劳等诱因而加重高血压。

2.药物治疗 对糖尿病患者合并高血压强调早期开始药物治疗,对轻度高血压患者非药物治疗观察1~2 月,舒张压仍在90mmHg 以上和中重度高血压患者需开始药物治疗。理想的降血压药物应在有效降压的基础上,不增加心血管疾病的危险性,对代谢如血糖、血脂、血胰岛素和尿酸等无不良影响,不良反应最少,减少并发症的发生率和病死率,保护靶器官或逆转靶器官损害如左心室肥厚和肾功能不全等,应在24h 内有持续稳定的降压作用,长效优于短效,最好每天1 次或隔天1 次,以增加患者服药的依从性,价格适宜。目前降血压药物种类繁多,被公认为一线降血压的药物主要包括以下6 大类:利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、钙离子拮抗药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AT1)受体阻滞剂。最近WHO-JNC 建议对糖尿病患者血压≥140/90mmHg 者应早期采取药物治疗。在药物降血压治疗时,首先最重要的是选择合理药物组合使血压达标,其次才是考虑降压以外的有益作用,若血压未达标而强调降压以外的作用,则本末倒置。

(1)利尿剂:噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、卞氟噻嗪和环戊噻嗪等一直被临床用作治疗高血压的一线药物,其降血压作用肯定,很少有临床不能耐受的不良反应。既往一些大规模的临床研究显示,随着血压的控制,脑血管意外心衰的发病率显著降低,但冠心病(包括心肌梗死)的发生率却无明显下降,多数学者认为这可能与较大剂量应用利尿剂部分相关,利尿剂诱致的代谢紊乱如升高血糖、血脂异常、尿酸升高和降低血钾等不良反应一定程度上抵消了其降血压的有益作用。临床研究报告长期大剂量使用噻嗪类利尿剂可降低糖耐量,甚至诱发糖尿病和痛风发作,尤其在事先已存在糖耐量受损或2 型糖尿病时或痛风的易感人群中。对接受饮食和口服降血糖药物治疗的糖尿病患者,噻嗪类利尿剂可能恶化糖代谢,其机制主要与其所致的低血钾有关,低血钾可抑制胰岛素分泌,升高血糖,仔细监测血钾或适当补钾可能防治其对糖代谢的不利影响;另外,利尿剂尚可能降低胰岛素的敏感性。噻嗪类利尿剂对糖代谢的影响除与患者本身的糖代谢状况有关外,还主要与所用剂量和疗程明显有关,剂量越大,疗程越长,对糖代谢的影响越大。此外,利尿剂还可能使男性糖尿病患者阳痿的发生率增加。近来有报告在非糖尿病患者中,长期小剂量以利尿剂作为一线降血压药物,与对照组相比,可降低心血管疾病(包括心肌梗死)的发生率,且对代谢无明显不良影响。鉴于其降压疗效好,价格便宜,易推广使用,至今WHO 仍将其列为一线降血压药物之一。然而目前多数学者认为利尿剂不应作为糖尿病伴高血压治疗的一线药物。由于糖尿病伴高血压患者体内常有水钠滞留,尤其并发糖尿病肾病时,利尿剂可小剂量(如氢氯噻嗪6.25~12.5 mg/d)与其他降血压药物如ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药和钙离子阻滞剂联合应用,以增强其他降血压药物的降压效果,特别是噻嗪类利尿剂与ACEI 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药联合应用,可明显增强降压效果,亦有助于减少各自的不良反应(如ACEI 和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药的保钾作用可抵消噻嗪类利尿剂所致的低血钾) 。吲哒帕胺寿比山indapamide,又名natrilix,钠催离)是非噻嗪类利尿剂,具有利钠和钙拮抗作用,近年不少研究报告其单用或联合应用均具有良好的降压作用,与非利尿性抗高血压药物联合,均使其降血压作用明显增强,尤其与ACEI 有很强的协同作用,未发现其对糖脂代谢有不良影响,并能持续逆转左室肥厚和降低糖尿病高血压患者微量白蛋白尿,因此可作为首选利尿剂,一般1.5~2.5mg,1 次/d。

(2)β受体阻滞剂:自20 世纪60 年代起β受体阻滞剂一直被广泛用于治疗高血压,根据其药理特性不同可分为心脏选择性β1 受体阻滞剂(如倍他洛克、美哚心安及阿替洛尔等)和非选择性β受体阻滞剂(如普萘洛尔吲哚洛尔噻吗洛尔等)。临床研究证实β受体阻滞剂有诱发糖尿病和恶化糖尿病的潜在危险,因此对伴糖尿病和糖耐量受损的患者,应慎用。与非选择性β受体阻滞剂相比,心脏选择性β1 受体阻滞剂对糖代谢影响较少。β受体阻滞剂干扰糖代谢的机制尚不清楚,主要可能通过以下2 个方面:①已知β2 肾上腺素能受体活化可刺激胰岛素释放,该受体的阻滞可降低胰岛素的释放,升高血糖;②β2 受体的阻滞,骨骼肌血流量下降,胰岛素介导的骨骼肌葡萄糖摄取明显减少,胰岛素敏感性降低。此外,β受体阻滞剂尚可降低患者对低血糖的反应及延迟低血糖的恢复,可致严重的低血糖。糖尿病与冠心病(包括心绞痛和心肌梗死)并存时,有时需用,应首选心脏选择性的β1 受体阻滞剂为宜,β受体阻滞剂长期应用可能降低心肌梗死患者的病死率和再梗死率。如糖尿病合并周围血管疾病心功能不全慢性阻塞性肺病支气管哮喘及雷诺氏症等疾病的患者,则不宜选择β受体阻滞剂,尤其是非选择性β受体阻滞剂。

(3)钙离子拮抗药(CCB):CCB 是临床广泛应用的一类有效降血压药物,品种繁多,一般根据其化学结构可大致分为以下3 个亚类:①双氢吡啶类:包括硝苯地平尼群地平尼卡地平氨氯地平非洛地平拉西地平等,主要作用冠脉和周围血管,最常用于降血压治疗;②苯烷胺类:有维拉帕米(异搏定),对心脏作用较强,对冠脉和周围血管扩张作用相对较弱,同时有一定的抗心律失常作用;③苯噻氮唑类:地尔硫卓(硫氮卓酮),对心脏和血管的作用介于上述两者之间。从理论上讲,CCB 阻滞细胞膜钙通道,使细胞内钙离子浓度降低,可抑制B 细胞释放胰岛素,从而影响糖耐量;体外和动物实验证实硝苯地平(心痛定)和维拉帕米(异搏定)可抑制B 细胞释放胰岛素;临床研究中,一些学者报告硝苯地平(心痛定)可抑制胰岛素释放,升高糖尿病和糖耐量受损患者的血糖水平,但糖耐量正常的个体服用治疗剂量的硝苯地平(心痛定)时,血糖无明显变化。多数临床研究认为CCB 在治疗剂量对糖代谢无不良影响,亦不影响胰岛素敏感性,其中一些长效CCB 如氨氯地平、非洛地平和拉西地平等对周围血管有高度的选择性,亦不影响胰岛素分泌,甚至改善组织对胰岛素的敏感性,且降压平稳、持久,并具有抗氧化,清除自由基,防治LDL 氧化和抗动脉粥样硬化的作用,对肾脏亦有一定的保护作用。不过,无论如何,CCB 对胰岛素的释放有潜在的抑制作用,在糖耐量受损和接受饮食和口服降血糖药物治疗的糖尿病患者中,选用CCB,尤其是硝苯地平(心痛定)时,应注意随访血糖。CCB 一般耐受性良好,常见的不良反应为头痛、脸面潮红及踝部水肿等,多可耐受。性功能不全和体位性低血压发生率较低。

(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):ACEI 是20 世纪70 年代末开始应用于临床的一类较新的安全有效的降血压药物。目前临床常用的有含巯基的卡托普利;含羟基依那普利赖诺普利培哚普利雷米普利、奎那普利及含磷酸基的福辛普利等多种剂型。众多的研究证实,ACEI 在有效降低系统性血压的同时,对糖脂代谢无不良影响,现被许多学者推荐作为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物。ACEI 主要通过竞争性抑制血管紧张素Ⅰ转换酶,抑制血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ,致外周血管阻力降低,血压下降;ACEI 尚可抑制激肽酶,升高血浆缓激肽水平,亦可能与血压下降部分有关;有学者报告ACEI 可增加内皮细胞释放NO 的作用,抑制内皮细胞合成和释放内皮素,可能和降低血压亦有关系;抑制去甲肾上腺素的释放,降低交感神经的兴奋性,减弱交感神经介导的缩血管作用;此外,ACEI 尚促进肾小管钠的排泄和有一定的利尿作用。除有效降低血压外,不少研究证实ACEI 可明显改善原发性高血压及糖尿病伴高血压患者的胰岛素敏感性,一定程度上减轻高胰岛素血症,改善糖代谢和脂代谢,增加肾脏尿酸的排泄;对高血压所致的靶器官损害和多种糖尿病慢性并发症有明显的保护作用,如防止和逆转左室肥厚,改善慢性充血性心力衰竭患者的心功能,降低心肌梗死后的患病率和病死率;显著改善动脉壁的结构和功能,逆转高血压病人的血管重构,减少心脑血管事件的发生;降低微量和大量白蛋白尿糖尿病患者尿白蛋白的排泄,延缓肾功能的下降速度;对糖尿病合并视网膜病变和神经病变可能亦有裨益。

以下患者可考虑应用ACEI:①糖尿病伴高血压,控制血压;②糖尿病伴高血压和白蛋白尿,控制血压和降低白蛋白尿,延缓肾小球硬化;③糖尿病伴微量或大量白蛋白尿,降低白蛋白尿,延缓肾小球硬化的速度;④糖尿病伴轻度肾功能不全(血肌酐<265μmol/L),降低高血压和蛋白尿,延缓肾功能下降的速度;⑤糖尿病伴肾衰竭并给予替代治疗(如血透或腹透),降低血压;⑥有学者建议糖尿病不伴高血压和白蛋白尿,也可应用ACEI,以预防糖尿病肾病和其他糖尿病相关的慢性并发症。

ACEI 常见的不良反应为干咳,机制不清,可能与组织局部缓激肽水平增高有关;高血钾很少见,可能与醛固酮合成和分泌减少有关,对明显肾功能不全(如GFR<30ml/min)的患者及联合应用保钾药物(氨体舒通、氨苯喋啶吲哚美辛,一般不与ACEI 联合应用)的患者,在应用ACEI 时应密切监测血钾;在某些情况下,ACEI 可使一些患者(如伴严重心衰、低血容量、低蛋白血症、低钠血症及应用较大剂量利尿剂等)的GFR 显著降低,可逆性加重氮质血症,甚至引致功能性急性肾功能不全,对这些患者应从小剂量(如卡托普利6.25mg/d)开始,并密切监测肾功能;伴肾动脉硬化和(或)肾动脉狭窄的患者,慎用ACEI;此外,尚可能有低热、皮疹、味觉改变,血管性水肿很少见,粒细胞减少症罕见。常用的联合用药:ACEI 与CCB 可明显增强降压效果;与利尿剂联用亦明显增加降压作用并有利于抵消各自的不良反应;亦可与α受体阻滞剂联用;少见与β受体阻滞剂组合的报道,尚待探索。与血管紧张素Ⅱ受体拮抗药联合应用可更加完全地阻断血管紧张素Ⅱ,增强降血压效果,文献报道可联合。

(5)α受体阻滞剂:目前临床用于治疗高血压的α受体阻滞剂主要为作用于外周血管的α1 受体阻滞剂。常用的有哌唑嗪(prazosin),最近又有新的长效制剂多沙唑嗪(doxazosin)1~10mg,1 次/d 特拉唑嗪(terazosin),1~5mg,1次/d 和曲马唑嗪(trimazosin),50mg,3 次/d 等相继应用于临床。α1受体阻滞剂不良作用少,对代谢无不良影响。有报告哌唑嗪对非糖尿病高血压或肥胖高血压患者可增强机体胰岛素的敏感性,改善糖代谢,轻度降低糖基化血红蛋白和空腹血糖,降低血清甘油三酯胆固醇。α1 受体阻滞剂可作为高血压伴糖耐量受损和糖尿病患者的选择药物之一,对高血压伴前列腺肥大者更适宜。该类药物最主要的不良作用为首剂低血压,尤其在糖尿病伴自主神经功能不全的患者中,但起效时间较慢的长效制剂如多沙唑嗪和特拉唑嗪,首剂低血压少见(<2%);阳痿的发生率亦较低。另外,该类药物还有以下特点:①保留了突触前的负反馈机制,对心率影响小;②对阻力血管和容量血管均有扩张作用,可降低心脏前后负荷,增加心输出量,改善组织血液灌注,还可逆转左心室肥厚;③不损害肾功能;④对哮喘患者的支气管功能无不良影响。单一降压效果不满意时,合用CCB、ACEI和利尿剂可增强降压效果。

(6)血管紧张素Ⅱ受体拮抗药:血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)通过其受体发挥生物学效应,已证实Ang-Ⅱ受体有2 种亚型(AT1和AT2 受体),AT1受体主要分布于血管、肾脏、肾上腺、心脏和肝脏,介导血管收缩、心脏收缩、醛固酮释放、肾小球滤过率、肾血流、肾小管钠的重吸收和生长促进作用。AT2 受体的作用尚不十分清楚。现已开发选择性AT1 受体拮抗药如氯沙坦(1osartan,又名科素亚)、缬沙坦(valsartan,又名代文)、伊普沙坦(eprosartan)、厄贝沙坦(irbesartan)、坎地沙坦(candisartan)和替米沙坦(telmisartan)等,且动物实验和临床研究均证实其肯定的降血压作用,动态血压监测显示AT1 受体拮抗药能够在一天内稳定地控制血压,有效性与其他广泛应用的降血压药物如ACEI 和CCB 等相仿,不良反应少,耐受性良好。首先,它可较完全地阻断Ang-Ⅱ的缩血管作用,降低高血压患者的血压,减轻心脏的后负荷;其次,阻断Ang-Ⅱ的促生长作用,延缓血管肥厚和动脉粥样硬化,消退左心室肥厚,减轻Ang-Ⅱ促进系膜细胞生长增殖作用,降低肾小球内压,减少尿蛋白排泄,延缓肾功能的损害和肾衰的发展,其作用与ACEI 相似。初步研究证实AT1 对糖脂代谢无不良影响并有促进尿酸排泄的作用,有报告该类药物亦可改善高血压患者的胰岛素抵抗。与ACEI 相比,早期临床研究报告AT1 受体拮抗药临床最大优点之一是无致咳嗽血管神经性水肿的不良反应,但最近一些新发表的临床研究资料表明所有“沙坦”类药物亦有和ACEI 一样导致干咳和血管神经性水肿的不良反应,只是其发生率较ACEI 类药物稍低。常用剂量为:氯沙坦50mg,1 次/d,代文80mg,1 次/d,安搏维75~150mg/d。目前未证实它们有明显的量-效关系,但与利尿剂合用降压效果更强,因其可拮抗利尿剂激活的肾素-血管紧张素系统(此点在ACEI 的研究中已得到证实),合用12.5mg 或25mg 氢氯噻嗪即能产生强有力的协同降压效果,同时该类药物还能减轻利尿剂对代谢的某些不良影响。现国内外又有AT1 受体拮抗药和利尿剂组成的复方制剂——氯沙坦钾/氢氯噻嗪(海捷亚)(氯沙坦钾50mg 和氢氯噻嗪12.5mg)在临床推广应用,其降血压效果更佳。以病死率为终点的大型临床研究正在进行中。该类药不良反应少,有肝功能异常、严重肾功能不全(GFR<30ml/min 或血肌酐>265μmol/L)或肾动脉狭窄的患者不建议使用该类药物;孕妇和哺乳期的妇女禁用;在儿童中的效果和安全性经证实,不建议使用;合并心衰或血容量不足的患者应从小剂量开始。

(7)联合治疗:如在应用单一降血压药效果不满意时,可行联合治疗。联合治疗的目的是能产生协同或叠加的降血压作用,提高降压效果,减少或抵消各自的药物不良反应。目前,多数认为宁可加用小剂量的第二个非同类的药物,而不是增加第一个开始药物的剂量,这样可使第一和第二个药物都在各自的低剂量范围,则不良反应较少。糖尿病患者常用的联合治疗为:ACEI(或AT1 受体阻滞剂)+CCB,可作为首选联合治疗方案;ACEI(或AT1 受体阻滞剂)+小剂量利尿剂;ACEI(或AT1 受体阻滞剂)+CCB+利尿药;ACEI 与β受体阻滞剂联合应用少见;CCB与β受体阻滞剂联合应用也比较少;糖尿病患者一般不采用CCB 或β受体阻滞剂与利尿剂联合,但必要时也可合用如糖尿病肾病伴严重肾功能不全和水肿少尿者。

(8)降压治疗的J 型曲线问题:血压正常的人,不存在J 型曲线问题,即血压偏低一点好。但对高血压患者的降压治疗,是否血压降得越低越好,尚有不同看法。在接受治疗的高血压患者中,舒张压与病死率之间存在J 型曲线问题,舒张压降至低于80mmHg 者,心血管疾病的危险性升高。其解释是,低的舒张压对冠脉灌注有负面影响,尤其是已存在冠脉病变者。另外,舒张压过低,还使脉压差增大,脉压差增大也是心血管疾病的独立危险因素。若为孤立性收缩期高血压,降压治疗时,舒张压低于65mmHg 是不利的。虽然降压治疗存在J 型曲线问题,但降压治疗的益处是公认的。对有糖尿病、肾功能不全、脑血管病和心梗后的患者,血压增高的危害性很大,更应积极降压治疗。总之,目前的研究已肯定将糖尿病患者的血压降至新的目标水平(<130/80mmHg),对各种原因所致肾脏损害且24h 蛋白尿大于1g 的个体,降压目标应更低(如低于125/75mmHg),不管有无肾脏损害,较低的血压目标水平较传统的血压目标更有助减少糖尿病患者心血管疾病的危险性。在无禁忌证的情况下,所有的降压方案中应包含ACEI 或AT1 受体阻滞剂(有禁忌证者除外),以达到最大的靶器官保护作用(尤其是对心肾的保护)。为达到上述血压控制目标,单一药物常常难以奏效,多需联合用药。

(9)糖尿病高血压的降压治疗流程:如图1 所示。有关糖尿病高血压药物选择及治疗目标参见表2,3,4,5。

3.2003 年美国JNC-7 预防和治疗高血压的有关信息如下

(1)年龄大于50 岁,收缩压大于140mmHg,是比舒张压升高更强的心血管疾病危险因素。

(2)心血管疾病的危险性从血压115/75mmHg 开始,血压每升高20mmHg,心血管疾病的危险性就增加1 倍。

(3)血压120~139/80~89mmHg 范围被视为高血压前期,需要改变生活方式,以预防心血管疾病。

(4)噻嗪类利尿剂可被用作无并发症高血压的治疗,可以单用,也可与其他种类降血压药物联合应用。

(5)大多数高血压病患者需要两种或更多种类降血压药物联合应用,以达到理想控制血压的目的( 即< 140/90mmHg , 糖尿病和慢性肾功能不全者<130/80mmHg)。

(6)如果血压高于目标血压20mmHg,一开始药物降血压治疗就给予两种药物,其中一种应为噻嗪类利尿剂。

(7)只有患者主动地配合治疗,临床医生才能更好地控制血压。

12 并发症

1.大血管疾病 高血压和糖尿病是动脉硬化性疾病的独立危险因素,来自Framinghan 的研究报告,两个或两个以上危险因素同时存在升高动脉硬化事件的危险性呈相乘而不是相加形式。无论收缩压和舒张压升高,均影响寿命,平均动脉压每增加10mmHg,心血管病的危险性就增加40%。临床荟萃分析提示,若血压从115/75mmHg 开始,收缩压每增加20mmHg,舒张压每增加10mmHg,心血管事件就成倍增加,我国未治疗的高血压患者中,70%~80%死于脑血管病,10%~15%死于冠心病,5%~10%死于肾衰。高血压和糖尿病均可导致血管内皮损害,启动一系列现象:如血小板的黏附、聚集、血小板衍生生长因子(PDGF)的释放、平滑肌细胞增殖、巨噬细胞的迁移和脂质堆积在动脉壁,最后纤维化、坏死溃疡血栓形成。正常的动脉内皮细胞可产生前列环素,抑制血小板黏附,糖尿病状态内皮细胞前列环素产生降低,且常见血脂异常及纤溶障碍,进一步促进动脉硬化。糖尿病合并高血压时,冠心病(包括心肌梗死)的发病率和严重性明显增加,与非糖尿病高血压患者相比,糖尿病伴高血压者左心室肥厚和充血性心衰的发生率明显增加;脑血管意外和一过性缺血性发作危险性尤其增高。在非糖尿病人群中的大范围临床研究显示有效的抗血压治疗可明显降低脑血管意外和充血性心衰的发生,上述结果可能同样适用于糖尿病患者。最近来自UKPDS(英国联合王国前瞻性糖尿病研究项目)的研究报告,严格控制血压(卡托普利或美托洛尔)可明显降低糖尿病有关死亡的危险性和糖尿病有关的并发症(包括大血管病变)的发生和进展。高血压的存在亦增加糖尿病患者肾动脉硬化和周围血管疾病的发生率。2.糖尿病肾病 高血压的存在是促进糖尿病肾病发生和进展加速的一个重要因素。高血压可进一步加剧糖尿病患者已存在的肾小球血流动力学异常(主要是肾血浆流量增加、肾小球高滤过和肾小球内高压)。

2.视网膜病变 糖尿病合并高血压亦增加视网膜病变的发生和促进其进展。有前瞻性报告收缩压大于145mmHg 的糖尿病患者其视网膜渗出的发生率高于血压低于125mmHg 者2 倍,并发现视网膜病变的严重性与血压的水平明显相关,与舒张压低于70mmHg 的患者相比,舒张压高于70mmHg 的患者,视网膜病变的进展速度较快。短期临床研究亦报告应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)降血压治疗,可减轻糖尿病视网膜的渗出和延缓背景性视网膜病变的进展。

3.糖尿病神经病变 现尚无针对高血压和糖尿病神经病变关系的研究报告。个别报告感觉神经病变与肾脏损害和血压水平相关。动物实验显示应用ACEI 如赖诺普利可改善坐骨神经运动和感觉传导速度,使缺氧性神经传导阻滞恢复正常,提高毛细血管密度。

13 预后及预防

预后:血管性高血压是糖尿病最常见的并发症之一,其预后不良。糖尿病性高血压除了对肾脏病变和视网膜病变的不利影响外,还增加了心血管并发症的风险,尤其在患者出现蛋白尿后。根据世界卫生组织最新的高血压诊断标准和风险分层,糖尿病患者收缩压超过140mmHg 或舒张压超过90mmHg 就属于高危组;如果出现了继发病变,如肾病,就属于极高危组。10 年内高危组患者发生心血管事件的风险性为20%~30%,而极高危组则超过30%。另有报道糖尿病、高血压及肾病三者伴发时,病死率增加至普通人群的37 倍。

预防:糖尿病高血压是糖尿病多发的常见并发症之一。首先应该特别重视人群中一级综合预防,尤其是对于具有遗传倾向的个体,要消除和控制与本病有关的危险因素。养成良好饮食和卫生习惯。提倡“二高三低’饮食,即低盐、低热量、低脂肪和高钾、高纤维素饮食。对糖尿病临界高血压和有高血压家族史的子女应采取二级预防措施,进行严密的随访观察,控制饮食质量,避免精神刺激,加强体育锻炼,必要时辅以临床治疗。

对已患糖尿病或糖尿病高血压病人,宜采取三级预防措施。进行整体治疗,治疗方案宜个体化。控制血糖和血压,防止病情反复,以免造成病情反复的累加效应,影响预后或转归

对青年、中年或糖尿病患者,宜将血压降至<130/85mmHg 的理想或正常血压范围内;对老年患者,至少降至<140/90mmHg 的正常高值血压范围内。美国高血压预防、监测、评估与治疗全国联合委员第六次报告(JNC IV)建议,糖尿病高血压患者,特别是伴有蛋白尿时,应将血压控制在1300mmHg 以下,最佳血压应控制在120/80mmHg。中国高血压防治指南(1999)推荐的标准为:无肾病者应控制在130/85mmHg;合并肾病者应控制在125/75mmHg 以下。也有资料建议,对于糖尿病合并肾病者:尿蛋白在0.25~1g/d 者,血压控制在130/80mmHg以下;标蛋白>1g/d 者,血压应控制在125/75mmHg 以下,但应避免血压下降得过快。

14 流行病学

临床研究和流行病学调查报告糖尿病患者高血压的发生率是非糖尿病人群的2 倍左右,但高血压的出现在1 型糖尿病和2 型糖尿病患者中变化很大。在1 型糖尿病患者中高血压的出现多与糖尿病肾病的发生有关,在伴微量白蛋白尿的1 型糖尿病患者中,平均动脉压每年约升高3%,在血压正常的微量白蛋白尿患者中,24h 动态血压监测显示患者的夜间血压下降的幅度减少,血压的平均水平高于正常白蛋白尿的糖尿病患者;但一旦出现大量白蛋白尿,则绝大多数患者常伴肾性高血压,但在正常白蛋白尿的1 型糖尿病患者中,高血压的患病率是低的,有报告为3.9%~19%,与非糖尿病一般人群原发性高血压的患病率相似。在伴高血压而无糖尿病肾病的患者中,其血压常高于伴早期糖尿病肾病患者的血压,提示1 型糖尿病患者存在两种不同的高血压,即糖尿病肾性高血压和原发性高血压,在1 型糖尿病中绝大多数患者的高血压是糖尿病肾病的结果,在原来无高血压的1 型糖尿病患者,在其病程中如血压明显升高或出现高血压,是提示糖尿病肾病的一条重要线索。2 型糖尿病患者常在诊断之时便存在高血压,其中大多数为原发性高血压,糖尿病肾病仅影响约10%的2 型糖尿病患者。因种族的不同,原发性高血压患者中有5%~25%伴糖尿病,与血压正常的人群相比,原发性高血压患者糖耐量受损的患病率亦明显增高。2 型糖尿病患者60%~80%伴有肥胖,而肥胖人群中高血压的患病率是非肥胖人群的2 倍左右,因此,肥胖可能也是决定2 型糖尿病患者高血压发生的一个重要因素。中心性肥胖,尤其是内脏脂肪增加,与2 型糖尿病和高血压有关。腹型肥胖、高血压、高血脂、高血糖和高胰岛素血症常合并存在,被称为“X 综合征”或“代谢综合征”。

治疗糖尿病和高血压的穴位


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  • 评论总管
    2019/6/17 17:28:42 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 20:49:40 (GMT+08:00)
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