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糖尿病的胰岛素治疗

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1 拼音

táng niào bìng de yí dǎo sù zhì liáo

2 简介

胰岛素是由胰岛B细胞释放的降血糖激素,也是最强的降血糖药,它促进肌肉脂肪组织利用葡萄糖,促进血糖转化为糖原而沉积于肝、肌肉等组织,还抑制肝糖释放,使血糖下降,维持于正常水平。胰岛素问世后,已使无数病人免于发生急性糖尿病并发症而减低了死亡率。但若使用不当,剂量过大则会出现低血糖症,甚至死亡。影响胰岛素作用的因素很多,医护人员及病人都应熟悉并掌握胰岛素的性能及使用方法而正确使用胰岛素。

3 胰岛素制剂

有多种,根据其作用的快、慢,可分为三类,各种胰岛素制剂的特性。

单组分胰岛素是99%以上纯度的胰岛素,目前已有短、中及长效三种制剂。并正致力于从猪胰岛素半合成人胰岛素,并用重组DNA方法制备人胰岛素。

4 胰岛素储存

各种胰岛素生产后规定有效时间为1~2年。若在5℃放置3年,NPH及PZI的效能保持不变,而RI则减少活力20%。30~50℃时,各种胰岛素均有部分失效,在55~60℃时,各种胰岛素迅速失效。胰岛素不宜冰冻。

4.1 胰岛素药物动力学

①剂量与作用的关系:剂量越大,作用越强,出现作用强度高峰时间越晚,持续作用时间越长;②同等量胰岛素的体积越小(即胰岛素越浓),其吸收的速度越快; ③注射部位: 前臂外侧及腹壁比股前外侧吸收快: ④注射途径:RI肌注与皮下注射作用相同,而NPH肌注比皮下注射作用强;分次静脉注射RI时要注意胰岛素抗体的作用,第一次注射后,由于与抗体结合,效果较差;不久给予第二次注射时,抗体多已结合,游离胰岛素较多,作用较强;有微血管病变者,因血管壁通透性增大,皮下注射胰岛素吸收较快。体内胰岛素抗体可以使胰岛素作用延长;⑤注射部位温度升高,如日光浴或洗热水澡可以使胰岛素吸收增快。

4.2 胰岛素治疗适应

胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)人必须用胰岛素治疗。非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)人有以下情况者也应采用胰岛素治疗: ①口服降血糖药治疗不满意或失效者;②显著消瘦者;③有糖尿病酮症酸中毒感染等严重合并症或外科手术不能进食者;④妊娠期分娩期糖尿病者; ⑤有严重外阴搔痒者可短暂采用胰岛素治疗;⑥有活动糖尿病视网膜病变肾脏病变或神经病变者;⑦应激反应酮症酸中毒者;⑧非酮症性高渗性糖尿病昏迷者。

4.3 胰岛素临床应用

胰岛素依赖型糖尿病人除在暂时缓解期外,必须用胰岛素治疗。患者可用RI,每日三次,在晚餐前的RI中加入4~8uPZI,或早晚两次RI与PZI,或RI与NPH的混合液治疗。

患者在上午6~8时,即在早餐前,血糖快速升高,且早饭后第一段血、尿糖最难控制,这可能与皮质醇昼夜周期高峰有关。每日三次注射胰岛素者,早餐前的RI用量必须较大,在病情得到较好控制时,需于上午9~10时加餐;午餐时血浆胰岛素浓度较高,需按时进餐。午餐前的RI用量要小,晚餐前RI用量也要大,一般比早餐前稍少些,并加PZI4~6u。若用RI与PZI或NPH混合液,则早餐前的RI:PZI为3~4:1,RI:NPH2~3:1。晚餐前的RI中可加PZI4~6u或NPH6~10u。而在病情控制较差时,晚餐前混合液中PZI或NPH用量可大些。许多病人在早晨6时左右注射胰岛素,7时进餐,获得较满意的效果。治疗期间要注意根据病情变化及血、尿糖调整胰岛素用量并根据需要在活动多及胰岛素作用强的时刻加餐,以防止Somogyi反应 (是指胰岛素低血糖反应后的高血糖反应)。以下因素可使病情变成很不稳定:①严重胰岛素缺乏; ②病人还不会正确使用胰岛素; ③Somogyi效应;④影响胰岛素作用的因素(注射部位、运动及胰岛素抗体等);⑤急性疾病及创伤;⑥精神因素。胰岛素可直接作用于血管系统,引起血管扩张。在有交感神经病变的病人,由于血管收缩的代偿反应较迟钝,注射胰岛素后可突然晕厥,需与胰岛素休克鉴别。非胰岛素依赖型糖尿病人由于病人尚有残余的胰岛功能,治疗比较容易。每日早饭前注射一次中效胰岛素或RI与PZI的2:1混合液即可。通过调整PZI用量,可使晚餐前尿糖转为阴性。若早饭后有高血糖,则应增加RI。少数病人由于长期有空腹高血糖,宜早晚二次注射混合胰岛素。在活动量增多前要加餐,或于运动日减少胰岛素用量,并多吃主食。有的病人需在腹部皮下注射胰岛素,以免运动时有过多胰岛素被吸收。患者必须每日检查4次尿糖 (三餐前及晚上睡前),并定期测24小时尿糖定量。住院时还要记录四段尿量及尿糖。测定空腹血糖对判断病情控制的好坏具有最大的参考价值,特别是对有空腹高血糖的NIDDM病人,但在IDDM病人,必须在早上6点取血,若延迟到上午8点,则会使测定结果偏高。糖基化血红蛋白(HbA1及HbA1c) 可以反映测定前8周总的糖尿病控制情况,比血糖测定更为优越,特别是在IDDM病人,但由于它上升及下降都比较慢,因此不能完全取代血糖及尿糖测定来观察病情的细微变化。

5 胰岛素治疗并发症

5.1 低血糖反应

引起低血糖的主要原因有: ①未及时适当地减少胰岛素;②少食、不食及延迟进食; ③两餐间及晚上睡前未按需要加餐以防胰岛素作用高峰时可能引起的低血糖反应; ④体力活动增多时未加餐;⑤胰岛素注射技术上的问题。此外,肾功能衰竭、应激或急性疾病恢复后、肾上腺皮质功能减退、严重肝病以及妊娠期都比较容易出现低血糖反应。低血糖反应的临床表现可分为三类: ①急性神经系统缺乏葡萄糖症: 病人的血糖下降很快。于出现症状时,血糖低于正常,但也可以在正常或稍高于正常水平,例如从500mg/dl下降到150mg/dl时。主要的表现有副交感神经兴奋,如饥饿、恶心和其他胃肠症状及交感神经兴奋,如心跳、多汗、精神紧张、口唇及舌发麻等。若不进食,则可出现头痛、精神错乱及视力障碍等。②亚急性神经系统缺乏葡萄糖症: 血糖下降速度较慢,单纯使用PZI或NPH者可如此。糖尿病病程长有植物性神经病变者也可如此,患者植物神经兴奋的症状不明显,但仍有多汗,在一开始即有神志改变,患者精神异常、意识模糊、发呆、昏睡、反应迟钝、顽固性对抗、健忘记忆丧失及梦游等,还可有巴彬斯基征阳性半身不遂等,不进食往往出现昏迷。③慢性神经系统缺乏葡萄糖症:患者有精神及人格异常、往往被误诊精神病。多见于有胰岛素瘤病者。老年糖尿病人有动脉硬化或已有糖尿病心血管病变者,于发生低血糖反应时,因肾上腺素分泌增多、血压升高,且因心、肾、脑及视网膜功能减退,可诱发心肌梗塞脑血管意外。Somogyi反应是由于低血糖刺激抗胰岛素激素如胰高糖素、肾上腺素及肾上腺皮质激素生长激素等分泌增加所致。若对此认识不足,则会在高血糖反应时加大胰岛素剂量,而不及时加餐及减少胰岛素用量,造成恶性循环

5.2 皮下脂肪营养不良

有肥大性及萎缩性两种。若在同一部位重复多次注射胰岛素,可产生肥大性皮下脂肪营养不良。皮下脂肪萎缩可能是由于胰岛素制剂中的杂质引起的,用单成分胰岛素治疗不但不会有此副作用,而且对皮下脂肪萎缩有治疗作用。皮下脂肪萎缩多见于儿童及成年女病人。

5.3 胰岛素浮肿

当胰岛素治疗使高血糖得到控制时,病人多有浮肿,可能原因如下: ①糖尿病失去控制时多尿引起钠的丢失。糖尿病有效控制后,肾素-醛固酮系统仍较活跃,使钠储留。②糖尿病未控制时,血浆胰高糖素增高,促进钠的排出;糖尿病有效控制时,胰高糖素水平降低,引起钠储留。在有心血管病或糖尿病心血管并发症者,钠储留可引起急性心肺并发症。

5.4 屈光不正

高血糖时多尿、电解质及糖丢失,眼前房渗透压下降,前房水进入晶体皮质,使晶体屈光度增加,引起近视。反之,胰岛素治疗后血糖明显下降,水、钠滞留,影响晶体及玻璃体的渗透压,使屈光度下降,可引起远视。但此属暂时性变化,一般随着血糖浓度恢复而消失。

5.5 胰岛素过敏

过敏反应见于1~56%的胰岛素治疗病人,尤其是女性较多见,与血循环中IgE抗体有明显相关。高度纯胰岛素的过敏反应显著减少,提示胰岛素制剂中的杂质及鱼精蛋白可能是致敏的主要原因。①局部过敏反应: 80%是轻度的,用药1~2周内,注射部位有刺痛、搔痒及硬结红肿,直径1~5cm。注射后20~40分钟内出现反应,高峰在2~6小时,在继续胰岛素治疗下,7~10天内缓解,有的持续2~3月。少数病人的反应较重,局部象假性蜂窝织炎,且有红斑、斑状丘疹或局部出血斑。用药1小时出现,若不治疗,持续一周。②全身反应极少见,患者有全身性荨麻疹、皮疹,伴或不伴有系统性症状,如血管神经性水肿、胃肠症状(恶心,呕吐腹泻)及呼吸症状 (气喘呼吸困难),重者出现低血压、休克、甚至死亡。有的病人有血小板减少性紫癜。多数病人有间断使用胰岛素的历史。虽然有的病人同时有胰岛素抵抗,但这两者同时发生是很少见的。一般局部反应可以自行缓解,有时改用其他种动物的制剂或改用单组分胰岛素可使反应消失。若反应较重,或是全身性的,除改用胰岛素制剂外,还需积极治疗以防发生过敏性休克;可用抗组胺药物及皮下注射1/1000的肾上腺素; 若无效且病情加重,可口服糖皮质类固醇,并增加胰岛素用量。有的病人联合使用小剂量氢化可的松及胰岛素获得满意效果。若上述治疗方法无效,最好用猪的单组分胰岛素或用RI脱敏。脱敏时要准备一切抢救过敏性休克的药物及治疗措施。一般在开始脱敏时停用胰岛素12小时,(如可能停用24~48小时)。必要时可口服碳酸氢钠,并多喝水,延缓酮症酸中毒的发生。在试验时不用抗组胺药物及皮质类固醇,必要时用肾上腺素 (1/1000) 0.1~0.3ml皮下注射。胰岛素从0. 1ml中含1/1,000u开始,以后每30分钟0. 1ml,其所含胰岛素递增如下: 1/500,1/250,1/100,1/50,1/25,1/10,1/5,1/2,1单位。头3次皮内,以后皮下注射。若出现阳性反应,则向后退2个浓度继续脱敏,有时需将间隔时间延长到2小时,或在上述各稀释度之间,再加上一个中间稀释度。为防止胰岛素与管壁粘着,稀释液中加入0.1%人血清白蛋白。如注射1u胰岛素后无何反应,则可注射需用量。脱敏后最好长期而不间断地使用胰岛素,使脱敏状态得以保持,最好只用RI或用速效的单组分胰岛素。极少数病人虽然脱敏后可使用需要量胰岛素,而保留轻度的慢性反应,包括轻度的局部或全身性皮疹,慢性血清病关节痛,甚至于支气管痉挛。若组胺药物治疗无效,可用小剂量强的松治疗。

6 胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是指人体或靶组织胰岛素受体对胰岛素失去正常的敏感性,需用显著超过一般的治疗量,才能使高血糖得到控制。引起胰岛素抵抗的主要原因有: ①受体前缺陷、受体水平缺陷和受体后缺陷。1. 受体前缺陷:

6.1 胰岛素结构异常

例如胰岛素β链的24位氨基酸(原是苯丙氨酸)被亮氨酸所取代,这正是胰岛素分子生物活性区域。患者有高胰岛素血症,但由于血浆中的胰岛素有二种,一种是结构正常的,分泌减少; 另一种是结构异常的,生物活性很低,因此有糖尿病。

6.2 胰岛素生物合成异常

文献报告一个家族中有高胰岛素(IRI)血症,患者无症状,但有糖耐量低减。所测的IRI主要是类似胰岛素原物质,但同时有正常胰岛素。

6.3 胰岛素抗体

使用一般胰岛素治疗超过30天的病人,血中IgGIgM可明显增高,在某些病人可以很高,对胰岛素的作用产生抵抗。若血浆胰岛素抗体水平很高,且其含量呈周期性变化,则糖尿病的治疗将很困难。凡每日需用胰岛素200u以上者,血浆胰岛素抗体水平往往很高。一般对胰岛素抵抗作如下定义:在无酮症酸中毒、感染及内分泌疾病的情况下,每日胰岛素需要量超过200u,至少历时48小时以上者。其实每日需用100u以上者即应列为抵抗。文献报告,有的病人每日需用38,000u,甚至177,500u。胰岛素抵抗可在治程中任何时候发生,从开始治疗后几周到一、二十年,但在初治阶段少见,患者多有间断使用胰岛素史。病人可同时有胰岛素抵抗与过敏反应,但较少见。胰岛素抵抗有其自限性,几周到1年左右可自然缓解,最长可达14年之久。治疗可根据病情使用大量胰岛素,必要时可采用高浓度(500u/ml) 胰岛素稀释后静脉滴注。有的病人于改用不同动物来源的胰岛素后,抵抗显著减轻或消失,但单组分胰岛素未能有效地消除抵抗。有的病人改用硫酸化或苯基化胰岛素治疗有效。有的病人改用D860或DB1,可使胰岛素用量显著减少。但不能除外自然缓解的因素,因为须治疗1~4周,且胰岛素最大减少量是在10~12周以后。如用肾上腺糖皮质激素治疗可使病情减轻,2~3天内即生效,2~3周内胰岛素用量明显减少。其适应证如下: ①已长时间用大剂量胰岛素治疗、病情较不稳定;②有胰岛素过敏史,特别需要静脉给予胰岛素时;③注射时有局部反应或重复发生无菌脓肿者。强的松每日40~60mg,逐渐减少到维持量5~10mg,持续一段时间。

6.4 抗胰岛素激素

即应激激素增多。

6.5 胰岛素降解增快

可偶见于皮下注射胰岛素的病人。

7 受体水平缺陷

①胰岛素受体减少; 见于肥胖、NIDDM、尿毒症肢端肥大症以及家族性胰岛素抵抗的A型综合征;②胰岛素受体对胰岛素的亲和力降低:见于脂肪萎缩性糖尿病,糖皮质类固醇过量及血pH降低,如酮症酸中毒;③胰岛素受体抗体:见于家族性胰岛素抵抗的B型综合征。

家族性胰岛素抵抗分两型:

A型,见于女性,6~24岁,都有糖尿病,有的对胰岛素显著抵抗,血浆胰岛素水平增高,单核细胞的胰岛素受体显著减少。病人有黑棘皮病,不同程度的男性化及闭经,并伴有多囊卵巢,血浆睾酮为100~300ng/ml超过一般多囊卵巢的水平。有的生长增快,肌肉痉挛,肢端及肾脏增大等。后二者可能是由于过多胰岛素作用于生长介素多肽的受体之故。B型女性为多,12~60岁,绝大多数有显著高血糖,有重度高胰岛素血症,对胰岛素抵抗。少数病人血糖正常,或只有糖耐量减低,作静脉胰岛素耐量试验时需用正常用量(0.1u/kg体重) 的3~200倍才能引起低血糖。有的甚至更多而未能引起低血糖。患者同时有其他免疫病。虽然有的病人有典型的系统性红斑狼疮干燥(Sj⍥gren)综合征、 毛细血管扩张性运动失调等,但多数病人的免疫异常表现很不典型。常见的实验结果有:血沉增快,白细胞减少,阵发性低补体血症,抗核抗体阳性,且在某些病人有抗DNA抗体蛋白尿。患者多关节痛、皮肤白斑脱发腮腺肿大。有的有自身免疫疾病(如,红斑狼疮Graves病等)的家族史。多数病人有黑棘皮病,但其程度不一。患者的胰岛素受体数正常,但与胰岛素的亲和力降低,这是由于有胰岛素受体的抗体,与胰岛素受体结合,竞争性地抑制了胰岛素与其受体的结合。体外实验发现胰岛素受体与其抗体结合,使循环中胰岛素不能发挥有效作用,但有的实验提示受体与受体抗体结合可以有胰岛素的效应。对这种矛盾现象还缺少合理的解释。对有黑棘病或有自身免疫病的病人,有空腹胰岛素水平增高者,可作如下试验:将具有胰岛素受体的正常细胞(肝、脂肪及肌肉细胞、纤维细胞、单核细胞、红细胞等)加入病人血清,1小时后充分洗涤,去除未结合的血清部分,随后测此细胞对胰岛素的结合率。结果发现病人血清有抑制结合的作用,这种抑制物即胰岛素受体的抗体。这类病人可在多年后自行缓解,少数病人在一段时间后,胰岛素受体抗体增多,奇怪的是,有的病人可发生严重低血糖,这可能与胰岛素受体的增殖有关。

8 受体后缺陷

属于这一类的有肥胖症、尿毒症及妖精症,后者是遗传性疾病,容貌丑陋,两眼距离宽、双耳低位,且有多毛、故名妖精症。患者的糖耐量低减,血浆胰岛素增高,对胰岛素抵抗、受体前及受体部位无任何异常,病灶是在受体后细胞内的代谢障碍。

8.1 儿童及青少年的胰岛素治疗

儿童及青少年的糖尿病治疗比较困难,因为他们的病情多不稳定。胰岛素的使用量在2岁以内为每日0.5u/kg; 3~4岁为每日0.8u/kg,范围为每日0.7~1.0u/kg;13~18岁为每日1.1u/kg,范围为每日0.9~2.0u/kg。若按年龄计算,一般在5岁以下为每日10~20u; 5岁以上为每日20~40u; 少年期为每日40~80u。24小时尿糖应控制在10~25g,有的病人可于早餐前一次注射RI+PZI混合液,但在11~13岁以后,多需每日两次注射混合胰岛素。开始治疗1~3月后,有的进入暂时缓解期,胰岛素用量可减到几个单位,但最好不要停用胰岛素。有的糖尿病人是非胰岛素依赖型的,称为成年发病型的少年糖尿病。这类病人不会有糖尿病酮症酸中毒,很少有微血管并发症,且呈显性遗传


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开放分类:外科-泌尿外科
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  • 评论总管
    2020/5/26 15:12:34 | #0
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本页最后修订于 2020年5月23日 星期六 13:43:56 (GMT+08:00)
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