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糖化血红蛋白

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1 拼音

táng huà xuè hóng dàn bái

2 英文参考

glycosylated hemoglobin[湘雅医学专业词典]

Hemoglobin A1c[WS/T 461—2015 糖化血红蛋白检测]

HbA1c[WS/T 461—2015 糖化血红蛋白检测]

3 概述

糖化血红蛋白(GHb)是血液葡萄糖通过非酶作用,经细胞膜红细胞血红蛋白-链颉氨酸结合形成的产物,其合成速率与红细胞所处环境中糖的浓度成正比。糖化血红蛋白的形成是不可逆的,其浓度与红细胞寿命(平均120天)和该时期内血糖的平均浓度有关,不受每天血浆葡萄糖浓度大小波动而变化,也不受运动或食物的影响,因此糖化血红蛋白是反映过去6~8周的平均血糖浓度,这可为评估血糖的控制情况提供可靠的实验室指标。

通常所说的HbAlcHb的色谱分离中的一个成分,并非为一个特指物质,只有与葡萄糖相结合的Hb才被称为Glyco-sylatedHemoglobin(GHb),而现在临床上把HbAlc和GHb常视为同义词。

血糖测定可以评估收集血样时糖尿病患者碳水化合物代谢情况。相反的,糖化血红蛋白和果糖胺可以回顾性地评价血糖,很大程度上它们不依赖于病人的生理节奏模式、饮食及其他短暂性的葡萄糖浓度波动,而综合了几天或几周过程内这种波动。

葡萄糖及其他单糖蛋白质的自由氨基反应,取决于它们的浓度。另一方面,就蛋白质而言,各氨基的Pk和邻近的多肽结构是反应的关键限速步骤。这种不可逆的、非酶催化的反应称为糖基化。除血浆蛋白半衰期和浓度不同以及有时体内波动相对大之外,糖化血红蛋白作为一个长期的参数评定血糖浓度特别适合。血红蛋白的半衰期定义为红细胞存活时间,相对恒定在100~120 d。除血红蛋白半衰期的影响外,糖化程度基本取决于血糖升高的程度以及持续时间。糖化是不可逆的,并且降解血红蛋白糖化位点的酶系也未知。

总的糖化血清蛋白检测分析,因葡萄糖-蛋白复合物中的酮胺结构,又称果糖胺。测定单一糖化蛋白(主要白蛋白),这些试剂已经商品化。由于存在许多分析和解释的问题,果糖胺的测定通常不用监测糖尿病。因此该试验不在这里详细讨论。在一些病例中,糖化血红蛋白的测定并不可靠或价值有限,果糖胺的测定短时间内可作为长期血糖监测的一种替代方法

4 定义

糖化血红蛋白(Hemoglobin A1c;HbA1c)是指人体血液中葡萄糖与血红蛋白β链N末端缬氨酸残基以共价键结合的稳定化合物,全称为:血红蛋白β链(血液)-N-(1脱氧果糖1基)血红蛋白β链。为避免混淆,国际专家组织建议,糖化血红蛋H的术语应为HbA1c,在指南或教育资料中可以使用缩写A1C描述糖化血红蛋白。[1]

5 命名由来

糖化血红蛋白

自从1968年第一次描述了在糖尿病患者中发现的异常血红蛋白以来,关于葡萄糖及其他碳水化合物与血红蛋白结合的糖化产物的术语,已经变化几次。自从1986年,IUPAC-IUB(国际纯化学与应用化学联合会)已经推荐使用糖化血红蛋白这一名称,即非酶促的血红蛋白的糖基化。另一方面,更高级的术语糖基化血红蛋白经常地用于日常语言和现在的出版物里。

根据每个糖化位点和反应参与物,总的糖化血红蛋白分成若干个亚组分。天然(非糖化)血红蛋白是A0(2α、2β链)。亚组分(HbA1a1 , HbA1a2 , HbA1b和HbA1c)因血红蛋白β链-N末端缬氨酸的游离氨基与不同碳水化合物糖基化而形成。这些亚组分总称为HbA1。除了血红蛋白β链的N末端缬氨酸外,血红蛋白分子内其他游离氨基也参与糖基化(α链N末端缬氨酸、赖氨酸ε-氨基)。

相对于HbA1,所有β-链N末端和其他游离氨基糖基化的血红蛋白被称作总糖化血红蛋白。除基本的成人血红蛋白A0外,在健康人里发现少量的胎儿血红蛋白HbF(2α、2γ链)和血红蛋白A2(2α、2δ链)。缬氨酸在δ链N末端,以类似的方式糖基化,例如,通过与葡萄糖的共价键形成HbA2c。亲和层析测定的糖化血红蛋白作为总糖化血红蛋白。

6 HbAlc的生成与结构

糖化血红蛋白是血红蛋白(Hb)与糖类(如葡萄糖、6-磷酸葡萄糖或1,6-二磷酸果糖)经非酶促结合而成的,其合成过程是缓慢且不可逆的。其合成速率与红细胞所处环境中糖的浓度呈正比,当血液中葡萄糖浓度较高时,人体所形成的HbAlc含量也会相对增高;它积累并持续存在于红细胞120 d生命期中,在红细胞死亡之前,血液中的HbAlc也会保持相对不变。因此,HbAlc水平反映的是在检测前2~3个月的平均血糖水平。通常所说的HbAlc为Hb的色谱分离中的一个成分,并非为一个特指物质,只有与葡萄糖相结合的Hb才被称为Glyco-sylatedHemoglobin(GHb),而现在临床上把HbAlc和GHb常视为同义词。分析数据显示,HbAlc约占GHb的60%~70%,且结构稳定。因为HbAlb是由HbAlc的β链脱酰胺作用所产生;唯有HbAlc的β链N-末端Z缬氨酸氨基与葡萄糖连接,故HbA1c更能准确代表血流中葡萄糖的平均水平。

7 HbA1c对组织的作用机理

长期高血糖状态能加速HbA1c的合成过程,使血中HbA1c水平明显增加,红细胞功能发生转变,如血红蛋白与2,3-二磷酸甘油结合减低,对氧的亲和力增高,血红蛋白氧离曲线左移,氧释放减低,造成组织缺氧;此外,HbA1c增高,使红细胞僵硬,不易透过毛细血管,红细胞膜的流动性减少,糖尿病患者的Bobr效应微循环中从红细胞释放的氧增多,对缺氧起代偿作用)减弱或消失,引起神经组织缺氧,加重神经结构的缺氧、缺血,造成神经变性、髓鞘脱失、坏死及功能异常,这些重要改变直接影响毛细血管的血液循环以及组织细胞氧的供给,从而造成组织损伤

8 糖化血红蛋白临床化验

血红蛋白A1是主要的糖化血红蛋白成分,正常情况下体内糖化血红蛋白约占血红蛋白总量6%~8%,无性别、年龄、种族的差别。当糖尿病时糖化血红蛋白较正常人高2~3倍。且与过去的2~3个月间的空腹血糖水平密切相关。血糖浓度越高,糖化血红蛋白的相对百分率越高。糖化血红蛋白在糖尿病病程中下降缓慢。在糖尿病被控制和血糖浓度下降的患者糖化血红蛋白仍升高,故测定糖化血红蛋白能反映出患者过去2~3个月的血糖平均水平,但不能反映近期的血糖水平。糖化血红蛋白测定用于评价糖尿病的治疗控制程度。

8.1 英文名

glycoseylated hemoglobin

8.2 糖化血红蛋白的别名

糖化血红蛋白,GHb

8.3 原理

血清葡萄糖能与白蛋白及其他血清蛋白分子N末端的氨基发生非酶促糖化反应,形成高分子酮胺结构。此酮胺结构能在碱性环境中与硝基四氮唑蓝(NBT)发生还原反应,生成物以1-脱氧-1-吗啉果糖(DMF)为标准参照物,进行比色测定。

8.4 试剂

(1)0.1mol/L碳酸盐缓冲液:pH 10.8,无水碳酸钠9.54g,碳酸氢钠0.84 g,溶于蒸馏水并稀释至1000ml。

(2)0.11ml/L NBT试剂:称取氯化硝基四氮唑蓝100mg,用上述缓冲液溶解并稀释至1000ml,置冰箱保存,至少可稳定3个月。

(3)4mmol/L DMF标准液:称取DMF 99.6mg,溶于40g/L牛血清白蛋白溶液100ml中。

8.5 操作方法

测定管加待检血清(血浆)0.1ml,空白管加蒸馏水0.1ml,各加37℃预温的NBT试剂4ml,混匀,置37℃水浴准确15min,立即取出,流水冷却(低于25℃)。冷却后15min内于分光光度计波长550mm,10mm光径比色杯以空白管调零,读取测定管吸光度。从标准曲线查得结果。以果糖胺mmol/L报告。

8.6 正常值

离子交换柱层析法:占总血红蛋白6.1%~7.9%

琼脂电泳法:占总血红蛋白5%~7.5%

硫巴比妥酸比色法:129~142μmol/molHb

微柱层析法:4.72%~8.12%

8.7 临床意义

(1)升高:糖尿病、高血糖(持续1~2周以上)、红细胞寿命延长(脾切除)、原发性血红蛋白F综合征胰岛素依赖型糖尿病GHb值高于非依赖型糖尿病的GHb。

(2)降低:出血、红细胞破坏亢进(溶血性贫血)、红细胞生成亢进(妊娠)、输血

8.8 附注

(1)高脂血症患者的标本,可使糖化血红蛋白的结果偏高。使用啦杨酸、半乳酸等可使测定结果偏低。

(2)糖化血红蛋白亦可用于监控糖尿病病人在妊娠期内的糖尿病痛情的变化,有助于监护糖尿病孕妇的正常妊娠。

8.9 相关疾病

糖尿病

8.10 化验取材

血液

8.11 化验类别

血液生化检查、糖类测定

9 糖化血红蛋白常用的测定方法

糖化血红蛋白按其测定原理不同可分为4大类若干小类:每个方法都有其不同的测定步骤和试剂,因此每个方法都有其优点和缺点。色谱法[亲和色谱微柱法,离子交换色谱法,包括高液相色谱法HPLC)和微柱法];电泳法(琼脂凝胶电泳法,等电点聚焦电泳法);免疫法(免疫凝集法,化学发光法,胶乳凝集透射终点法,免疫抑制比浊法,放射免疫法,金标免疫渗滤法);化学法(酶法,TBA比色法)。其中高效液相离子层析法(HPLC)被公认为金标法。

糖化血红蛋白分析方法

9.1 阳离子交换色谱法

原理:糖化导致血红蛋白分子表面阳离子丢失。在弱的阳离子交换剂中,例如Biorex70,伴有增加的离子浓度和(或)pH下降,糖化血红蛋白在非糖化血红蛋白前先洗脱。这现象产生了糖化血红蛋白最初的术语“快速血红蛋白”。阳离子交换色谱法可用于小型、微型或大型柱层析方法或部分或全自动的PHLC/FPLC方法。因为,其他翻译后修饰血红蛋白,例如醛亚胺型、甲酰化、乙酰化、乙醛加合物、降解物、老化人工物品和异常血红蛋白电荷交换也不同于正常的HbA0,所以已经列出了许多阳离子交换层析法的干扰因素。使用常规HPLC的方法。分离糖化血红蛋白亚组分是能达到满足需求的临床精密度。然而,已知HbA1c的峰不是均一的而是包含一重要的非糖化血红蛋白部分。少数糖化血红蛋白也整合到HbA0主峰中。通过使用特殊的柱原料(poly-CATA)和30~40 min分离时间可以改善分离效果。这些方法可以作为参考步骤但不适合常规使用。所有的阳离子交换色谱法对pH和温度的变化敏感,因此要控制pH和温度。

说明:根据红细胞代谢动力学推测初始HbA1c值大约每日破坏1/120(≈0.83%)。因为糖化在合适的治疗下甚至健康人也产生,故这个理论值在体外不能达到。控制不理想的糖尿病患者通过加强治疗而达到血糖量正常,可以发现HbA1c值最大下降率以大约每10 d下降正常血糖的1%(绝对的)。由于测定糖化血红蛋白方法的精确性,两次测定值HbA1c的差异大约1%就可认为具有临床相关性。因为这些原因,在HbA1c两次测定间至少有2周的时间,推荐4~6周的间隔。

因为升高的糖化血红蛋白值是长期高糖血症的糖尿病患者相当可靠的指示剂,因而是可能诊断糖尿病的。在未治疗的个体,正常的糖化血红蛋白值临床上可以排除明显的糖尿病。但由于它不能检测糖耐量受损,所以作为诊断和(或)筛选目的唯一的参数,使用糖化血红蛋白是存在问题的。

9.2 电泳法

原理:相比于非糖化血红蛋白,因糖化而变化的总电荷和糖化血红蛋白的等电点变化是琼脂糖凝胶或者pH梯度5.0~6.5的凝胶等电聚焦电泳分离的基础。琼脂糖凝胶电泳的血红蛋白亚组分分辨率很小,而等电聚焦可以更好地使亚组分分离。可能由于试验的自动化程度不足,重要性已经下降。

9.3 亲和层析法

原理:硼酸结合顺式-羟基。商品化的m-氨基苯硼酸琼脂糖共价结合的亲和柱已可用于微柱分析检测。将血样本中的血红蛋白加到层析柱后,所有的糖化血红蛋白(HbA1和旁链糖化的血红蛋白;总糖化血红蛋白)与硼酸结合而非糖化血红蛋白通过层析柱可被测量。在加入高浓度也包含顺式-羟基的多羟基复合物,例如山梨醇后,糖化血红蛋白与硼酸的结合被替换而从柱子上洗脱下来。亲和层析法对经翻译以后修饰的血红蛋白和病理血红蛋白的影响相对不敏感。利用亲和层析法,仅能测定总糖化血红蛋白。广泛使用的亲和层析方法,允许用经验算法从总糖化血红蛋白值计算出“标准的HbA1c。”。

9.4 免疫分析

在缬氨酸β-N-末端糖化的血红蛋白提供了一个容易被抗体识别的抗原表位。可以用单克隆抗体多克隆抗体进行放射免疫分析和免疫酶学分析测定,抗体特异识别β链N-末端糖化的血红蛋白最后4~8个氨基酸组成的抗原表位。异常的血红蛋白或翻译后经修饰的血红蛋白无干扰。

目前的免疫化学试验不仅检测HbA1c,通常也同时检测HbA2c,因为血红蛋白A2糖化δ链的表位是相同的。抗体直接抗β-链的最后四个氨基酸的糖化表位的免疫化学试验也可用进行检测,例如HbS1c。在大多数情况下HbA2c意义不大,虽然镰刀细胞病时可以准确地测定缬氨酸β-N-氨基末端糖化程度,但它仍不能100%代表HbA1c。

9.5 糖化血红蛋白(HbA1c)试剂盒操作方案

糖化血红蛋白(HbA1c)试剂盒

9.5.1 操作方法

(1)收集静脉血、加入EDTA抗凝。

(2)根据样品数取试管若干,分别吸取400μl溶血剂加入各试管中。

(3)分别吸取80μl标准或样本放入上述各试管中,混合均匀。

(4)放置5~10min,则制成了血红蛋白样本A3。

9.5.2 糖化血红蛋白的制备及测定

(1)根据样品的数量,取干净的试管若干,分别吸取3.0ml阳离子树脂,放入各管中。

(2)向上述试管中分别加入已预备的100μl血红蛋白样本(A3)。将层析柱插入试管中,使得橡皮塞高于液面至少1cm。

(3)充分摇荡试管混合5~10min(最好使用涡旋摇荡器,如果没有则需剧烈摇荡20min。

(4)然后慢慢推动层析柱进入试管,直到糖化血红蛋白提取完全。

(5)上清液倒入另一支试管或直接倒入比色杯进行比色。

(6)以蒸馏水作空白在415nm调零。

(7)读取并记录标准,样品吸光度值。

9.5.3 总血红蛋白测定

(1)根据样品数量取试管若干,分别加入5.0ml蒸馏水。

(2)加入20μl血红蛋白样本(A3)。混合均匀。

(3)以蒸馏水作空白在415nm调零。

(4)读取并记录各管吸光度值。

计算:糖化血红蛋白吸光度 总血红蛋白吸光度×10=糖化血红蛋白%(正常值范围6.0%~8%)。[2]

9.5.4 样本

EDTA血 1ml

肝素血 1ml

毛细血管血 预先包装系统

(肝素化的毛细收集管)

9.6 参考范围

糖化血红蛋白在年龄或性别上的相关性并不明显的。参考范围取决于分析方法或试剂(表4)。 数据来自包装说明书或参考文献,*有不同的标准品;**“标准血红蛋白”;GHb:总糖化血红蛋白。

糖化血红蛋白在年龄或性别上的相关性并不明显的。参考范围取决于分析方法或试剂(表4)。

9.7 评价和问题

表6 血糖控制的评价(根据St. Vincent报告)

9.7.1 标准化

目前没有一个认可的参照物。但有基于特异血红蛋白β链N-末端残基的HbA1c候选参考方法。用内切酶酶解Gluc-C完整血红蛋白分子的方法已经被优化并用于获得HbA1c和HbAo的β链N-末端六肽。这些肽已通过反相HPLC分离并通过电离质谱分析法定量。

9.7.2 质量控制

对于糖化血红蛋白的测定,许多国内和国际的实验室调查组织提供了室间质量控制。因为没有参考方法或国际认可的参考物可用,靶值往往根据不同的测定方法和(或)制造商提供的值或同一分析系统组模式获得。

9.7.3 采样,稳定性

无需特别的条件辅助病人的准备和样本采集。高脂血症的血样由于样本的浊度会使光度计测定产生错误。因为在体外特别在高糖血症时,糖化将继续进行,所以样本收集之后应尽可能快的分析。

样本长时间存储后(3~4 d),红细胞代谢产生血红蛋白相关的谷胱甘肽加合物(HbA1d/ HbA3),特别是在色谱法时会干扰试验。溶血产物不如全血稳定。

因为糖化血红蛋白的结果与总血红蛋白有关,体位或静脉或毛细血管采血将不会引起干扰。因为血红蛋白的寿命长以及特别糖化动力学,估计不受短期生理节奏影响。仅瞬间的高糖血症可以引起醛亚胺部分的升高。

已经报道了有超过400种异常的血红蛋白(氨基酸交换,缺失)。一定程度上,这些主要影响糖化血红蛋白的色谱测定。因每次洗脱模式的不同,糖化血红蛋白值可能是过低或过高。从体外实验已知糖化血红蛋白值>20%是不太可能的,往往提示存在异常的血红蛋白。此外,血红蛋白病经常与造血作用损伤和(或)溶血有关,这为解释与方法无关的糖化血红蛋白值的变化增加了困难。亲和色谱法不受异常的血红蛋白影响。对于免疫化学方法,异常的血红蛋白的干扰理论上是可能的,因为如果这些血红蛋白改变HbA1c表位的三维结构会使它难接近抗体。然而迄今为止,并没有描述这样异常的血红蛋白。

胎儿血红蛋白(HbF)在胎儿出生时占到所有血红蛋白的大约80%,在出生后第1个月,下降到不到1%。与方法相关的胎儿血红蛋白的干扰,特别是在色谱法和电泳法中,仅在婴儿达到第9个月前和罕见的持续带有遗传性胎儿血红蛋白的成年人,以及地中海贫血产生的代偿的,过量的HbF,才能被检测到。

表7 异常血红蛋白和翻译后修饰的可能影响

10 与血红蛋白有关的疾病

10.1 血液学疾病

血红蛋白的长寿命连同特殊的糖化动力学使我们可以根据糖化血红蛋白值回顾性评价血糖浓度。红细胞存活时间的缩短可导致血红蛋白糖化下降。

所有缩短红细胞存活时间的疾病,比如慢性溶血,会产生与方法学无关的假性的低糖化血红蛋白值。作为替代物,糖化血清蛋白(果糖胺)的测定可以提供病人前2~3周中的代谢的情况。

延长红细胞存活时间的疾病,例如脾切除病人,因为延长时间通常是极少的,所以不引起糖化血红蛋白值显著上升。+可能的影响和(或)修饰或糖化变异体可被检测到;*等电聚焦。

药物治疗,药物和化学物

大量药物和环境中的化学物品可以与血红蛋白形成化合物,主要干扰色谱方法。乙酰水杨酸(乙酰化血红蛋白)和酒精(乙醛加合物的血红蛋白)的作用数据和有关这些化合物的分析及临床相关性是有争论的。特别是大量地连续服用这些物质,应考虑可能的影响。

10.2 肾功能不全

部分尿素自然分解成氰酸盐和铵离子。如同异氰酸盐,氰酸盐通过氨甲酰基化和许多的蛋白质形成稳定化合物。肾衰竭和尿素浓度增加的病人,可以观察到氰酸盐浓度上升并且可检测出氨甲酰基化血红蛋白。层析法测定糖化血红蛋白可能会受氨甲酰基化血红蛋白干扰。肾功能不全的病人,特别有尿毒症的,经常有异常的红细胞动力学和红细胞存活时间减少。肾衰竭病人的糖化血红蛋白值经常是不可靠的。由于并发蛋白尿,所以这些病人果糖胺的测定对于回顾性评价葡萄糖代谢不能作为替代方案。

不稳定的糖化血红蛋白(醛亚胺)

不稳定的醛亚胺的形成与血红蛋白和葡萄糖的反应浓度成正比,而稳定的酮胺化合物的形成程度取决于不稳定的醛亚胺的浓度。因为色谱和电泳程序既检测醛亚胺又检测酮胺。所以在分析之前,应除去醛亚胺。这可以通过红细胞冲洗、滤过、pH的变化,或化学清除来完成。席夫碱的化学清除包括利用例如氨基脲的所谓的“席夫碱转移”反应。免疫化学方法和那些利用亲和色谱的方法不受醛亚胺中间物的影响。

10.3 心脑血管疾病

糖化血红蛋白作为一个糖代谢异常的重要指标,不仅在糖尿病诊断和疗效观察以等方面起着重要作用,而且在心脑血管疾病监测和治疗也是一个关键的指标,随着研究的深入,人们将在研究糖尿病及并发症的关系、阈值分层等方面不断地有新认识,更加广泛的应用到临床中。因此,HbA1c检测方法的规范以及质量评价体系的确立就显得尤为重要。

10.3.1 HbA1c与冠心病

慢性炎症及肢质氧化在动脉粥样硬化斑块的发生发展及其易损性中扮演了重要角色。Gustavson发现冠心病患者的炎症标志物与HbA1c相关联。随着HbA1c测定值的增加,C反应蛋白纤维蛋白原红细胞沉降率白细胞计数等炎症标志物水平也随之增加。说明HbA1C与炎性参数之间存在一定的关系并对心血管疾病的发生发展起着预示作用。王丽芳等对66例糖尿病合并冠心病患者采用快速免疫比浊法测定HbA1c,采用速率透射比浊法测定C-反应蛋白(CRP),结果显示:CRP和HbA1c含量呈正相关关系,两着共同作用导致内皮细胞功能障碍,使纤溶活性、血小板凝集性增强,血浆纤溶酶原抑制制物(PAI-1)及其他凝血前物质如纤维蛋白原等明显增高,刺激动脉平滑肌增生并由中层向内层移位,促使动脉粥样硬化形成,因此,联合检测CRP和HbA1c,可以预测将来心肌梗死事件发生的可能性[9]。欧州前瞻性癌症调查研究诺福克地区组(EPIC-Norfolk)[10],纳入10323名患者,平均随访6年,进行健康和生活方式的问卷并检测HbA1c浓度。观察冠心病事件(住院或因冠心病死亡)、心血管事件(住院或因冠心病死亡、卒中或其他血管原因)、全因病死率,发现HbA1c浓度每增加1%,心血管事件和全因病死率增长20%-30%,且这种相关性不受糖尿病的影响。另外,范泉等[11]对97例冠心病患者资料进行分析,其中单纯冠心病(CHD)组32例,冠心病合并糖耐量异常(IGT)组31例,冠心病合并T2DM组34例,将各组年龄、血压BMITGTC、LDL-C等因素控制在组间无统计学差异,由此得到的各组间冠脉狭窄程度的积分能真实反映不同HbA1c水平对其影响,结果表明,HbA1c水平与冠脉狭窄程度积分呈正相关。这些研究提示HbA1c水平可作为心血管疾病的独立危险因素。临床上可以把HbA1c作为常规检测项目。

10.3.2 HbA1c与急性心肌梗死

急性心肌梗死AMI)患者血浆HbA1c浓度研究结果标明:有糖尿病史血糖升高的AMI患者,其HbAlc水平明显高于无糖尿病史的AMI患者。说明AMI发生前2~3个月即有血糖增高;而无糖尿病者HbAlc水平与正常人差异无统计学意义,说明8~12周前血糖水平是正常的,而在发生AMI时的血糖增高系机体应激所致。Woo等也认为:空腹血糖增高,HbA1c不增高者,则与应激反应有关。

10.3.3 HbA1c对急性心肌梗死AMI后危险分层以及预后的评估价值

HbA1c是衡量血糖控制的金标准,血糖控制的好否不但关系到糖尿病的治疗的规范与否,同时影响AMI后危险分层以及预后的评估。负荷后高血糖增加糖尿病以及非糖尿病AMI患者的死亡风险,法国有学者研究发现[13]HbA1c、入院血糖为AMI后死亡率的预测因子,急性以及慢性长期存在的血糖代谢异常状态与AMI预后相关。瑞典Tenerz A等为证实HbA1c对AMI后预后的评估价值,研究了305例AMI患者,在住院时分别测定血糖、HbA1c和皮质醇,随访5.5年,重点事件为死亡或非致死性心肌梗死,结果发现以下因素对预后有影响:年龄(p<0.001),HbA1c(p0.05),皮质醇(p<0.001),血栓栓子的治疗方式(p<0.05);皮质醇与入院血糖水平正相关(r=0.44,p<0.001),空腹血糖与生存终点时间没有相关性,从而得出结论:在非糖尿病的心肌梗死患者中,入院HbA1c和皮质醇水平可以预见远期5.5年生存期非致死性心肌梗死的发生率,对预后有评估价值的糖代谢指标是HbA1c,而非空腹血糖或入院血糖,后者受皮质醇的影响。

10.3.4 HbA1c与脑梗死

高血糖不仅能引起血管内皮功能障碍,促进脑血管病的发生,而且缺少胰岛素会导致周围血糖利用减少,并使自由脂肪聚集增加,破坏血管内皮细胞,加重了脑缺血性损伤。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆董志领等对64例血糖升高的脑梗死(CI)患者进行HbA1c测定,以分析脑梗死患者血糖升高原因,从HbA1c的检测结果来看,糖尿病组HbA1c水平明显增高,与无糖尿病组及正常对照组差异均有统计学意义,说明糖尿病组患者在脑梗死前2~3个月已有血糖升高,而无糖尿病组空腹血糖增高、HbA1c不增高,证实是应激反应所致血糖的增高。董俭观察急性脑血管病患者发病24h内的空腹血糖和HbA1c,结果同样有血糖升高的急性脑血管病患者,HbA1c水平在糖尿病组与非糖尿病组差异有统计学意义,因此HbA1c可作为判断CI患者发病前是否有糖尿病的重要指标。阳江权对72例糖尿病合并脑梗死的患者进行HbA1c测定,结果表明HbA1c>7.5%的糖尿病患者易发生脑梗死,主要原因是红细胞膜流动性明显降低,变形性下降,聚集性升高,可以促进动脉硬化的发生,增加动脉粥样硬化,长期糖尿病患者的脑血流自动调节受损,使局部脑血流下降,脑细胞发生能量代谢障碍,葡萄糖无氧降解增加,二氧化碳蓄积,导致细胞间隙积聚高浓度的乳酸,加重了脑组织坏死。所以,HbA1c与脑梗死关系密切。

10.3.5 HbA1c与血管损害的相关性

崔建娇等对42例糖尿病患者每2个月检测一次HbA1c,共计10次取其平均值,在最后一次测定HbA1c的同时检测血浆同型半胱氨酸浓度。以HbA1c平均值6.6%作为糖尿病控制良好标准,比较血糖控制良好组和血糖控制不良组的同型半胱氨酸浓度。结果表明:以6.6%为临界的两组数值来判断高浓度HbA1c(即血糖控制水平较差)对血管损害程度是有意义的。Okada等认为:糖尿病患者血浆同型半胱氨酸水平升高与维生素B族及叶酸缺乏、同型半胱氨酸代谢过程中关键酶的基因突变以及肾脏功能受损导致的排泄障碍相关,而在糖尿病患者动脉壁上的脂蛋白更易氧化修饰,即同型半胱氨酸通过氧化应激系统影响内皮细胞功能,使血管内皮暴露于糖基化终末产物而引起内皮损伤。

11 糖化血红蛋白指标的应用

1993年美国1型糖尿病控制及并发症试验(Diabetes Control and Complication Trial, DCCT)和英国大规模的2型糖尿病控制与并发症关系研究(UKPDS)的研究中把GHb作为糖尿病控制的一个观察指标。1996年4月起在日本GHb被纳入老年人保健法中糖尿病筛选的检查项目。2002年美国糖尿病协会(ADA)已将其作为监测糖尿病血糖控制的金标准,对其应用也做出了明确的规定:即所有糖尿病患者均应常规测定糖化血红蛋白。糖化血红蛋白测定的重要性已在糖尿病治疗领域达到共识。国外有研究显示HbAlc与糖尿病并发心脑血管疾病有密切联系,在预测心脑血管并发症方面具有广泛的价值。

糖化血红蛋白分析仪

1、有助于糖尿病慢性并发症的认识

若>9%说明患者持续高血糖存在,会发生糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症,同时也是心肌梗死、脑卒中死亡的一个高危因素。陈晓转等报告HBAlc的增高与缺血性脑梗死的发生、发展、预后相关。而糖尿病肾病者HBAlc的水平较无糖尿病肾病患者高,并随HBAlc水平增高尿mAlb、IgG、NAG的水平相应增高。

2、指导对血糖的调整

糖化血红蛋白8.5%时,空腹血糖所扮演的角色更重要。因此,糖化血红蛋白水平很高者需要更好的控制空腹血糖水平。所以,糖化血红蛋白在7%~8%者要更多干预餐后血糖,减少低血糖反应;>8%者要兼顾空腹和餐后血糖;8%说明以往的治疗方案不能很好的控制血糖,需要新调整治疗方案。

3、对判断糖尿病的不同阶段有一定的意义

正常糖耐量者平均糖化血红蛋白为5.6%,单独IFG患者其平均值为6.2%,单独IGT患者为5.9%,既有IGT又有IFG的患者为6.2%,新筛查出的糖尿病患者糖化血红蛋白为8%。因此糖化血红蛋白水平可代表糖尿病前期不同阶段和糖尿病患者的情况。

4、区别应激性血糖增高和妊娠糖尿病(GDM)中的检测意义

脑血管急症等应激状态下血糖增高,但糖化血红蛋白却不增高。妊娠糖尿病仅测血糖是不够的,要控制糖化血红蛋白。

12 专家提醒

不适当的糖化血红蛋白(HbA1c)检测已经成为中国糖尿病患者的隐形杀手,现在需要尽快向广大患者普及正确的HbA1c检测知识,并让患者正确认识胰岛素在整个治疗过程中的作用。

糖尿病即将成为世界上最为严重的高发病之一,糖尿病特别是2型糖尿病目前已经成为严重影响人类身心健康的主要公共卫生问题。卫生部的调查结果显示,中国每天新增糖尿病患者约3000例,每年大约增加120万例糖尿病患者,目前已是世界第二糖尿病大国。且年轻人患糖尿病的比例在增多。

良好的血糖控制是糖尿病治疗的关键,通过改善血糖控制,让我们一起改变糖尿病!但专家同时指出目前中国患者还有许多人从未听说过糖化血红蛋白,糖尿病并发症控制率不足20%。糖化血红蛋白控制不达标是造成这一现象的重要原因。控制好血糖对2型糖尿病患者至关重要。糖化血红蛋白反映过去几个月的平均血糖,并对糖尿病并发症有很高的预测价值。故糖化血红蛋白是评估血糖控制的“金标准”。血糖控制好的患者一般半年至一年查一次糖化血红蛋白,血糖控制不好的病人应该三个月查一次糖化血红蛋白。

大量的临床试验证实,糖化血红蛋白每下降1%,糖尿病相关的死亡率降低21%,心肌梗塞发生率下降14%,中风发生率下降12%,微血管病变发生率下降37%,白内障摘除术下降19%,周围血管疾病导致的截肢或死亡率下降43%,心力衰竭发生率下降16%。因此,世界权威机构对糖化血红蛋白都有着明确的控制指标,ADA(美国糖尿病学会)建议糖化血红蛋白控制小于7%,IDF(国际糖尿病联盟)建议糖化血红蛋白控制标准为小于6.5%,我国的糖尿病指南也建议糖尿病患者糖化血红蛋白控制在6.5%以下。而事实上,糖化血红蛋白达标非常不理想,我国大城市2型糖尿病患者的血糖控制达标率仅占25.9%。有条件的市民建议定期检测糖化血红蛋白。有助于医师制定合理的治疗方案,从而使血糖得到较好的控制,最终减少糖尿病及其并发症发生的危险性。

“血糖控制差已成为全球问题,改变这种现状,教育是关键”。诺和诺德负责人在现场如此表示。而本次活动正是为了普及最新的糖尿病专业知识,比如血糖检测的作用和方法、更有效地使用胰岛素类似物诺和锐30,切实帮助患者积极有效地控制血糖。

传统的2型糖尿病治疗往往采取一种阶梯式疗法:从饮食运动到单药口服,再到联合口服,直到病情已经不能得到有效控制时,医生们才会使用胰岛素治疗这一“压箱手段”。2005年国际糖尿病联盟(IDF)2型糖尿病的全球性防治指南明确提出HbA1c>7.5%时就需要开始使用胰岛素治疗。有时胰岛素治疗是短期的,有时胰岛素治疗需长期进行。近年来,中国国内外大量的临床研究证实:某些初诊的2型糖尿病病人早期应用胰岛素强化治疗,可以达到长期良好的血糖控制,减少糖尿病的并发症,改善糖尿病的进程。也有报告提示可能会干扰或逆转糖尿病的病程。故对于2型糖尿病患者应采取积极的治疗方法:尽早采取规范的饮食控制、运动调节与药物治疗结合的方式。对于以上三种方式结合仍然控制不理想,血糖及糖化血红蛋白长期不达标的患者,应尽早联合治疗,通过使用胰岛素及其类似物,实现对糖尿病恶化的有效控制。不要被“胰岛素依赖”等错误信息误导,影响疾病的治疗。

13 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 461—2015 糖化血红蛋白检测[Z].2015-06-23.

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  • 评论总管
    2019/3/22 21:00:39 | #0
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