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髓内针内固定术

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1 拼音

suǐ nèi zhēn nèi gù dìng shù

2 英文参考

intramedullary pinning fixation

3 手术名称

髓内针内固定术

4 髓内针内固定术的别名

内针固定术

5 分类

骨科/骨折不愈合、骨缺损及骨折畸形愈合手术/骨折不愈合的手术治疗/长骨干骨折不愈合的手术治疗/股骨干骨折不愈合的手术治疗

6 ICD编码

78.4501

7 概述

髓内针内固定多用于长管骨(如股、肱、尺、胫、桡骨等)骨干骨折。其优点是:髓内针本身比较坚实牢靠,术后可以少用或不用外固定,有利于伤肢的早期活动锻炼;皮肤切口较小,骨膜剥离范围有限,损伤较小;髓内针长而有不同形状棱角,嵌入髓腔,可以达到牢靠的内固定,能够避免旋转、侧移及成角移位的发生。其缺点是:需有一定设备,操作较为复杂。

用髓内针固定长管骨的骨折,犹如用一根轴穿过两节竹管。如果髓内针的外径等于长度骨的内径,这样固定作用就好,可以稳定保持对位、对线。在长管骨的最狭窄段(如尺骨、桡骨中段、股骨、肱骨和胫骨的上、中1/3交界处)发生骨折,相应宽度的髓内针可直接紧密地嵌在髓腔周围的皮质骨内层上,使针的横断面能起到良好的弹性固定作用,针的两端又能固定于松质骨中或进针处的皮质骨上,防止各种移位,是较理想的内固定。当骨折发生在长管骨的非狭窄段,虽不能依靠髓内针直接的弹性固定作用,却可依靠上、中、下三点固定作用而达到骨折的稳定[图1]。

图1 髓内针的内固定作用

髓内针的种类有梅花形、v形、菱形、三角形及圆形等。股、肱、尺骨用直髓内针,胫、桡骨须用弯髓内针[图2]。梅花形与v形髓内针的优点是破坏髓腔少,插入过程髓内压力增加不多,脂肪栓塞的并发症很少;同时,这两种针的横断面弹性固定作用强,可紧紧嵌在髓腔内,有效地阻止骨折部发生旋转,因而临床上比较常用,尤以梅花形更常用。圆形针仅用于短小的管状骨,如掌骨跖骨等。实心的髓内钉由于破坏骨髓严重,现已弃用。

图2 髓内针种类

股骨干有丰富的肌肉群包绕,骨折后承受强大的应力,切开复位和植骨后须有坚强的内固定或外固定。股骨中、上1/3和中段骨折不愈合最适合用髓内针固定,增生反应性不愈合骨折一般无需附加植骨。股骨干中、下1/3骨折不愈合,多采用加压钢板固定和松质骨移植,也可采用坚强的加压外固定(图3.7.1.1.2.1-0-1~3.7.1.1.2.1-0-3)。

手术相关解剖见下图(图3.7.1.1.2.1-1~3.7.1.1.2.1-3)。

8 适应

1.长骨中段以上,特别是在上、中1/3交界处(桡骨为中段以下)的横折或短斜折,骨折处有小片粉碎折、蝶形折者也可应用,但需加绕钢丝固定;

2.长骨一骨多处骨折,或合并全身多发性骨折,手法复位外固定有困难,骨折部位适合于髓内针固定者;

3.部位适合的骨折畸形愈合(或不愈合),需切开复位者;

4.部位适合的病理性骨折

9 禁忌

1.小儿长骨骨折,虽合手上述适应证,也不宜应用,以免损伤骨骺;

2.老年病人骨质疏松,皮质薄,髓腔大,股骨髓腔直径可达15毫米(青年最窄的仅6~7毫米),股骨前外方弯度增大,髓内针固定不牢靠,并发症多,须慎用。

3.严重污染开放性骨折不宜用髓内针固定,一旦感染,将难以控制,可待软组织愈合后再考虑施行。

10 术前准备

1.髓内针的选择

必须选择粗细、长短合适的髓内针,才能发挥充分的固定作用。髓内针的长度可按健侧骨测量的长度,适当减短4~6cm,宽度则可比x线显示的髓腔最窄处的直径小1mm(股骨小2mm)左右。比较正确的办法是将已知宽度的髓内针,固定在伤骨或健侧骨同一平面,一起摄片对比测量。但这些方法只供粗略估计,仍宜多准备几号髓内针,供术中选用[表1。术中可直接将髓内针插入髓腔狭窄部试验,但遇有阻力不可免强插入,以免造成骨质劈裂或拔出困难。一般应选择与该段直径一径或稍宽一点的髓内针,以达到最大的横断面弹性固定作用。

表1 各骨常用的髓内针规格

髓内针 长度(mm) 宽度(mm) 厚度(mm)
股 骨 280~400 7~12 1.2
胫 骨 200~300 7~9 1.2
肱 骨 200~250 6~8 1.2
尺 骨 180~230 2~4 0.8
桡 骨 150~200 2~4 0.8

2.术者应充分估计术中可能发生的困难与并发症,准备好处理的器械(如钢锯、多根粗细不一的髓腔扩大器、钢丝等)。

11 手术步骤

⑴股骨大转子

⑵胫骨粗隆

⑶桡骨远端

⑷尺骨鹰嘴

⑸肱骨大结节

图3 髓内针固定术进针部位

11.1 闭合性髓内针内固定术

不显露骨折端,在骨折闭合复位后,仅在长骨一端的进针部位作一小切口,在电视x线机或摄片的指导下,将髓内针打入髓腔,穿过骨折部至所需要的深度。此法的优点是可以避免切开骨折端,减少感染机会及局部血运损伤;缺点是设备要求高,技术较复杂,髓内针的选择不易合适,并发症较多。

11.2 开放性髓内针内固定术

显露骨折端,在直视下复位、穿针。此法比较安全易行,临床较多采用。

开放性髓内针内固定术在进针方法上可分为顺行法和逆行法两种:顺行法即一次由骨端进针,经过骨折处,进入另一骨折段,骨折端显露少,损伤小,但进针方向不易掌握,一般多用于位置表浅,进针方向易于掌握的骨折(如尺骨、胫骨和桡骨)。逆行法是先将髓内针自骨折近端逆行打出骨端,复位后再顺行打入骨折远段,技术上较顺行法简单、安全,临床上多用。但此法骨折端显露范围要大,切口较长,骨膜剥离较广,血运破坏较重,多用于周围肌肉多,进针方向不易掌握的骨折。

11.2.1 顺行法(以股骨骨折为例)

1.切开、显露骨折端 切口不需太长,骨折部的显露范围能容持骨钳夹住骨折端即可。

2.安进针点 各骨的进针处各不相同,股骨为大转子内侧,胫骨为粗隆下,尺骨为鹰嘴顶端,桡骨为远端,肱骨为大结节[图3]。在进针处皮肤上作一小的纵行切口,分离软组织,剥离骨膜以显露预定进针点的骨皮质,对照x线片和髓腔的轴线作进针点的定位,按髓内针的形状凿去部分皮质骨,以免进针时劈裂骨折[图4 ⑴]。

3.扩大髓腔 陈旧性骨折、不愈合等骨折端的髓腔封闭或缩小者,或髓腔狭窄部直径过小、髓腔内有不规则的突起以及不在狭窄部的骨折,都须选用与髓内针直径相等或大0.5毫米的髓腔扩大器或用钻头将其钻开扩大髓腔[图4 ⑵ ⑶],选用较粗的髓内针,以增强固定效果。

4.进针 选用合适的髓内针,从股骨大转子部的进针点顺髓腔方向慢慢用骨锤锤入。为避免进针方向错误,可预先在骨折近端的髓腔内逆行放入一导针,以指示进针方向[图4 ⑷],待髓内针进入正确方向后取出。当髓内针经过骨髓腔在骨折近端露出后,在直视下将骨折复位[图4 ⑸],由专人保持对位、对线(或用骨折固定器固定),术者再继续将针锤入骨折远段的适当深度。当髓内针尾部进入皮肤切口时,将髓内针打入器套在髓内针尾部上捶击[图4 ⑹ ⑺]。髓内针插入深度以其前端达髌骨上缘为合适,髓内针尾部留骨外部分以2.5mm为合适,拔出孔要留在骨外,以便骨折愈合后拔针时用[图4 ⑻]。5.骨折端的处理 髓内针进入后,应检查骨折端的复位与异常活动情况。如有裂隙,应扣击骨端,使骨折间紧密相接。如有异常活动,说明所选髓内针宽度不足,应拔出另换较粗的髓内针。延期手术的骨折或陈旧性骨折,应同时施行骨移植,以促进骨愈合。最后分层缝合切口。

⑴选定进针部位,凿除部分骨质

⑵髓腔扩大器

⑶用髓腔扩大器扩大髓腔

⑷在骨折近段髓腔内放入导针,指示进针方向,然后在股骨大转子部进针

⑸髓内针露出骨折端后,进行复位

⑹髓内针打入器

⑺继续进针固定

⑻拔出孔留在骨外

图4 右股骨骨折顺行法髓内针内固定术

11.2.2 逆行法(以股骨骨折为例)

切开显露骨折端后,先将髓内针针尾从骨折近端髓腔逆行向上打入,达股骨大转子部位时,即在该处局部皮肤作一小切口,显露该处骨皮质[图5 ⑴]。再凿除部分骨质,继续逆行进针,从转子处引出髓内针,直至针前端与骨折近端平齐[图5 ⑵]。然后,复位骨折端,再按顺行法将针锤入骨折远段[图5 ⑶]。

⑴从骨折端逆行进针

⑵从转子处引出髓内针

⑶复位骨折,顺行进针

图5 右股骨骨折逆行法髓内针内固定术

12 中注意事项

1.髓内针的选择很重要,太长将打入关节或在骨外残留过长,可以发生疼痛和跛行;太短则达不到固定作用;太粗容易造成骨的劈裂;太细则固定力弱,不能控制移位,容易发生骨折延迟愈合或不愈合。扩大髓腔可损伤骨内膜,应尽量少用。

2.由于梅花针的固定作用比v形针坚强,临床上多选用梅花针。如用v形髓内针固定时,其开口面不要朝向骨的凹面,以免降低固定效能。

3.打入髓内针时,应缓慢细心。正常情况下,只能遇到轻微阻力。如阻力较大或有实质的音响,则不能继续强行进针,应仔细研究原因:一般常因髓内针过粗所致;如髓内针粗细合适,则可能是进针的方向不对,倾斜进入皮质骨,应立即拔出,调整方向后再进针。

13 并发症的预防和处理

1.髓内针嵌顿 多因髓内针过粗,卡在髓腔狭窄部,或进针方向不对,插入皮质骨所致。术中应注意选择髓内针的大小及掌握进针方向。一旦发生,应及时拔出改正,以免陷入进退两难的局面。

2.劈裂骨折 进针点未凿除部分骨质就勉强进针,或髓内针嵌顿未及时纠正,反而强行进针,即可造成劈裂骨折。处理方法须根据骨折情况决定。或拔出重插,加用钢丝固定[图6 ⑴ ⑵];或改用其它内固定术

⑴进针方向不对

⑵重新进针,加钢丝固定

3.髓内针弯曲、折断 多因髓内针过细、不够坚固所致;也可由于过早、过多的负重或再受损伤所致。预防的方法在于选用合适的髓内针,术后不要过早负重,活动时要注意保护。髓内针弯曲后,可在麻醉下先试行手法扳直[图6 ⑶],加用外固定。断裂者则需取出更换。取出时,近段骨髓内针可用拔出器拔出,远段骨髓内针则需在骨折端凿去部分骨质,用尖 端钳夹住髓内针拔出,然后重新打入髓内针。骨缺损处植骨,加用钢丝固定[图6 ⑷~⑹]。

⑶髓针弯曲,可先试手法扳直

⑷髓内针断裂

⑸凿除部分骨质,取出远折段髓内针

⑹重新进针,植骨加钢丝固定

图6 髓内针内固定术并发症的处理

4.感染 必须强调严格遵守无菌操作技术。超过8~12小时的开放性骨折应先处理伤口,待软组织愈合后才能施行内固定术。一旦术后发生感染,不必急于拔出髓内针,先按急性骨髓炎处理。至骨折端有部分骨痂后,再取出髓内针,施行骨髓炎手术。

5.脂肪栓塞 骨折时有少量脂肪粒进入血循环,急症手术又增加进入量,以致形成栓塞,是髓内针内固定术少见的并发症。因此,决定施行髓内针固定术者,不必急症手术,宜无皮牵引数日后进行;术中进针速度要缓慢,并选用梅花形、v形的空心髓内针,栓塞的症状就极少发生。

14 术后处理

1.如选用的髓内针坚固有力,可不用外固定。用支架抬高伤肢7~10日,尽早锻炼肌肉,保持其张力,对骨折端产生纵向挤压力,以利骨折愈合。2~3周后即可扶拐下床,逐渐负重活动,但必须避免损伤,直至骨性愈合。如术中发现固定不甚牢靠,必须适当加用外固定。

2.骨折完全骨性愈合后,方可拔出髓内针(一般在一年左右拔出为宜)。拔针步骤(以股骨为例):病人侧卧,髋屈曲、内收。在进针部位行局麻后,经原切口进入,找到髓内针尾部拔出孔,将拔出钩钩住尾孔,套上拔出器,往外捶击即可拔出[图7]。

⑴髓内针拔出器

⑵勾住髓内针尾孔,锤击拔针

图7 髓内针拔出术及器械

相关文献

开放分类:手术骨科手术骨折不愈合、骨缺损及骨折畸形愈合手术骨折不愈合的手术治疗长骨干骨折不愈合的手术治疗股骨干骨折不愈合的手术治疗
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  • 评论总管
    2021/1/26 14:41:35 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:14:04 (GMT+08:00)
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