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四逆汤

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目录

1 拼音

sì nì tāng

2 英文参考

Decoction for Treating Yang Exhaustion[湘雅医学专业词典]

sini decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

sini tang[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

四逆汤同名方剂约有四首,其中《伤寒论》记载者为常用方,其组成为炙甘草6g、干姜9g、生附子先煎)15g,具有温中祛寒回阳救逆之功效,主治因寒入少阴、阳衰厥逆所致的伤寒少阴病,是回阳救逆的基础方剂。现代常用于治疗各种心力衰竭心肌梗死肺源性心脏病肺炎中毒休克、急慢性胃肠炎关节炎胃下垂、放射性白细胞减少症泄泻大汗虚脱证等属阳衰阴盛者。

中华人民共和国药典》(2010年版)记载有此中成药的药典标准。

4 四逆汤药典标准

4.1 品名

四逆汤

Sini Tang

4.2 处方

淡附片300g、干姜200g、炙甘草300g

4.3 制法

以上三味,淡附片、炙甘草加水煎煮二次,第一次2小时,第二次1.5小时,合并煎液,滤过;干姜用水蒸气蒸馏提取挥发油,挥发油和蒸馏后的水溶液备用;姜渣再加水煎煮1小时,煎液与上述水溶液合并,滤过,再与淡附片、炙甘草的煎液合并,浓缩至约400ml,放冷,加乙醇1200ml,搅匀,静置24小时,滤过,减压浓缩至适量,用适量水稀释,冷藏24小时,滤过,加单糖浆300ml、苯甲酸钠3g与上述挥发油,加水至1000ml,搅匀,灌封,灭菌,即得。

4.4 性状

本品为棕黄色的液体;气香,味甜、辛。

4.5 鉴别

(1)取本品20ml,用正丁醇20ml振摇提取,取正丁醇液,蒸干,残渣甲醇2ml使溶解,作为供试品溶液。另取甘草照药材1g,加乙醚40ml,加热回流1小时,滤过,弃去乙醚液,药渣加甲醇30ml,加热回流1小时,滤过,滤液蒸干,残渣用水20ml溶解,同法制成对照药材溶液。照薄层色谱法2010年版药典一部附录Ⅵ B)试验,吸取上述两种溶液各2μl,分别点于同一用1%氢氧化钠溶液制备的硅胶G薄层板上,以乙酸乙酯冰醋酸甲酸—水(15:1:1:2)为展开剂,展开,取出,晾干,喷以10%硫酸乙醇溶液,在105℃加热至斑点显色清晰,置紫外光灯(365nm)下检视。供试品色谱中,在与对照药材色谱相应的位置上,显相同颜色的荧光斑点。

(2)取干姜对照药材5g,加水30ml,加热回流1小时,放冷,滤过,滤液用正丁醇40ml振摇提取,取正丁醇液,蒸干,残渣加甲醇2ml使溶解,作为对照药材溶液。照薄层色谱法(2010年版药典一部附录Ⅵ B)试验,吸取[鉴别](1)项下的供试品溶液与上述对照药材溶液各5μl,分别点于同一硅胶G薄层板上,以环己烷—乙醚(1:1)为展开剂,展开,取出,晾干,喷以香草醛硫酸试液,在105℃加热至斑点显色清晰。供试品色谱中,在与对照药材色谱相应的位置上,显相同颜色的斑点。

4.6 检查

4.6.1 乌头碱限量

取本品70ml,加浓氨试液调节pH值至10,用乙醚振摇提取3次,每次100ml,合并乙醚液,回收溶剂至干,残渣用无水乙醇溶解使成2.0ml,作为供试品溶液。另取乌头碱对照品与次乌头碱对照品适量,加无水乙醇制成每1ml各含2.0mg与1.0mg的混合溶液,作为对照品溶液。照薄层色谱法(2010年版药典一部附录Ⅵ B)试验,吸取供试品溶液6μl、对照品溶液5μl,分别点于同一硅胶G薄层板上,以三氯甲烷—乙酸乙酯—浓氨试液(5:5:1)的下层溶液为展开剂,展开,取出,晾干,喷以稀碘化铋钾试液。供试品色谱中,在与对照品色谱相应位置上,出现的斑点应小于对照品斑点,或不出现斑点。

4.6.2 相对密度

应不低于1.08(2010年版药典一部附录Ⅶ A)。

4.6.3 pH值

应为4.0~6.0(2010年版药典一部附录Ⅶ G)。

4.6.4 其他

应符合合剂项下有关的各项规定2010年版药典一部附录Ⅰ J)。

4.7 含量测定

高效液相色谱法(2010年版药典一部附录Ⅵ D)测定。

4.7.1 色谱条件与系统适用性试验

以十八烷基硅烷键合硅胶为填充剂;以甲醇—0.2mol/L醋酸铵溶液—冰醋酸(67:33:1)为流动相;检测波长为250nm。理论板数按甘草酸峰计算应不低于2000。

4.7.2 对照品溶液的制备

取甘草酸铵对照品适量,精密称定,加流动相制成每1ml含0.40mg的溶液(相当于每1ml含甘草酸0.3918mg)。

4.7.3 供试品溶液的制备

精密量取本品10ml,置50ml量瓶中,加流动相至刻度,摇匀,滤过,即得。

4.7.4 测定法

分别精密吸取对照品溶液与供试品溶液各10μl,注入液相色谱仪,测定,即得。

本品每1ml含炙甘草以甘草酸(C42H62O16)计,不得少于0.50mg。

4.8 功能与主治

温中祛寒,回阳救逆。用于阳虚欲脱,冷汗自出,四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝。

4.9 用法与用量

口服。一次10~20ml,一日3次;或遵医嘱。

4.10 规格

每支装10ml

4.11 贮藏

密封,置阴凉处。

4.12 版本

《中华人民共和国药典》2010年版

5 四逆汤说明书

5.1 药品名称

四逆汤

5.2 药品汉语拼音

Sini Tang

5.3 剂型

每支10ml。

5.4 性状

四逆汤 为棕黄色的液体;气香,味甜、辛。

5.5 四逆汤的主要成份

附子(制)、干姜、炙甘草等。

5.6 四逆汤的功能主治

温中祛寒,回阳救逆。用于阳虚欲脱,冷汗自出,四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝。

5.7 四逆汤的用法用量

口服,一次10~20ml,一天3次,或遵医嘱。

6 《伤寒论》方之四逆汤

实验研究本方对失血性休克内毒性休克、心源性休克等,皆有显著对抗作用;同时还有显著的强心作用,并能增加冠脉血流量;此外,还能兴奋垂体肾上腺皮质的功能,又具有中枢性镇痛、镇静作用[1]。四逆汤确有强心、改善循环、改善血液流变学、抗凝、抗血栓、抗心律失常作用,为临床抗休克、心衰、心肌梗死的治疗提供了良好的前景;同时四逆汤还具有镇静、镇痛、抗惊厥作用,且与剂量成正比,这对治疗心肌梗死尤为必要[2]。应该注意该方剂的煎煮时间要长一点,以减少乌头碱对心脏和胃肠道毒性,防止诱发心律失常[2]。但是对休克、心力衰竭、心肌梗死这样的危重症单以此方治疗难以达到迅速的治疗效果(因煎药需时间),还应配合现代医学的液体方法,抗休克、抗心衰及溶栓疗法等[2]

6.1 组成

炙甘草二两,干姜一两半(体壮者三两),生附子一枚(体壮者大附子一枚)[1]

附子(生用,去皮、破八片)15g、干姜9g、甘草(炙)6g[3]

炙甘草6g、干姜9g、生附子(先煎)15g[4]

甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)[5]

6.2 功效主治

《伤寒论》方之四逆汤功能回阳救逆[1]。主治少阴病,阳气虚衰,阴寒内盛而致的四肢厥逆,恶寒蜷卧,神疲欲寐,下利清谷,腹中冷痛口淡不渴,舌淡苔白,脉沉微;及误汗或大汗而致的亡阳证[1]。近代将本方制成注射剂,用于心肌梗死,心原性休克[1]

《伤寒论》方之四逆汤具有温中祛寒,回阳救逆之功效。主治伤寒太阳病误汗伤阳,及阳明太阴、少阴、厥阴病霍乱病等症见四肢厥逆,恶寒踡卧,呕吐不渴,腹痛下利,神衰欲寐,舌苔白滑,脉微欲绝者,以及瘟疫疟疾厥证脱证、痛证见有上述症状,属阴证者。现常用于心肌梗塞、心衰、急慢性胃肠炎吐泻过多,各种高热大汗所致之虚脱,各种因素所致的休克等属于阳衰阴盛者。

6.3 四逆汤的用法用量

水煎,分二次服[1]

以水3升,煮取1升2合,去滓,分温再服。强人可大附子1枚,干姜3两。

以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服[5]。强人可大附子一枚,干姜三两[5]

6.4 方解

方中生附子温散寒邪,回阳救逆为君;干姜温中祛寒,助附回阳为臣;炙甘草补脾益气,以助温阳,且可缓解生附子辛热燥烈及毒性,为佐使药[1]

本方所治证候系寒邪深入少阴所致的阳虚寒厥[3]。寒邪深入少阴,致使肾中阳气衰微,形成肾寒不能温脾,而为脾肾阳虚,或由肾阳虚,而导致心阳不足,形成心肾两虚,阴寒独盛,故逆吐利诸症乃作,此阳衰阴盛,非纯阳之品不能破阴寒而复阳气[3]。故方用附子,大辛大热,人心脾肾经温肾壮阳,祛寒救逆,为君药[3]。干姜亦辛热之品,归肺脾与心经,可温中散寒、助阳通脉,是以为臣[3]。干姜与附子,两者相须为用,助阳散寒之力尤大,故有“附子无姜不热”之说[3]配伍炙甘草为佐使,性温俱补,补脾胃而调诸药,且可缓姜附燥烈辛散之性,使其破阴复阳,而无耗散之虞[3]。药味虽少,配伍精当,功专效宏,能救人于顷刻之间,速达回阳之效,使阳复厥回,故名“四逆汤”[3]

6.5 运用

1.本方是回阳救逆的基础方剂[4]。凡临床上出现以四肢厥逆、神疲欲寐、舌苔白滑、脉微细等为主要表现者,即可使用本方加减治疗[4]

2.加减法:若寒气盛者,重用附子、干姜;体虚脉微欲绝者,加人参黄芪;下肢浮肿者,加茯苓泽泻;顽固性风湿性关节炎,加桂枝白术以宣痹止痛[4]

3.使用注意:1)对真寒假热者,为防热药格拒,汤药可冷服以行反佐之法[4]。2)真热假寒证禁用本方[4]。3)血虚寒滞之厥逆非本方所宜,热厥禁用。

4.少阴病《南雅堂医案》:少阴为病,内寒外热,腹痛下利清谷,四肢厥冷,恶寒不渴,拟用四逆汤主治。附子1枚(生用)、干姜1钱5分、炙甘草3钱。《伤寒论汇要分析》:苏某妻,30余岁。月经期间不慎冲水,夜间或发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,脉微细欲绝,手足厥逆。当即刺人中十宣出血一度苏醒,但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故,拟大剂四逆汤:炮附子25g,北干姜12g,炙甘草12g,水煎,分4次温服,每半小时灌服1次,此为重药缓服办法,如1剂顿服,恐有“脉暴击”之变。服全剂未完,四肢转温,脉回,清醒如初。

5.虚寒下利《全国名医验案类编》(续编):强陆氏,年甘余岁,因夏秋伏阴在内,复纳凉食冷,致寒热伤脾而致腹痛下痢,经旬不愈,有时痛欲汗出,恶寒拘急,四肢厥冷,脉微弦而迟,此寒伤三阴,宜遵仲师温脏散寒法,以四逆汤加味。淡附子1钱、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分,1服即效,2服痊愈。对症发药,虽仅数味,功效立见,用药如用兵,贵精不贵多,信然。《浙江中医》(1964;8:14):徐某某,男,7个月。1963年8月7日初诊。因母乳不足,每日喂米糊3次,两月前喂米糊过饱,腹胀吐泻,发高烧。西医治疗后,热退,腹泻昼夜达10多次,继续服用西药6天无效,改中医治疗8天,腹泻减至每日4-5次,因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重,每日7-8次,粪稀薄如蛋花汤,精神萎靡,夜间啼哭不宁,来门诊治疗。当时舌苔白而少津,四肢逆冷。断为脾肾虚寒,邪热留连胃肠。予以本方煎剂(先将制附子1.5g、干姜、甘草各9g,加水350ml,微火煎至150ml,再加入黄连9g,仍用微火煎至80ml,过滤后,加入糖适量,煮沸后备用),每次8ml,4小时1次。次日复诊:精神好转,大便次数减至4-5次,四肢已温,续服3天而愈。最近患儿感冒来所治疗,据家长告知:前次腹泻愈后,迄今未患过泄泻。③心肌梗塞《伤寒论汤证论治》:赵某某,男,58岁,农民。胸闷气短年余,服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍,心神不安,冷汗出,四肢冰冷,神昏欲睡,面色赤,唇紫甲青,四肢逆冷,冷汗不止,下利,臭味不浓,舌质淡,脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗塞伴休克,中医诊为少阴病,当即针人中、内关,神渐有爽。急以回阳救逆:制附子18g,干姜10g,炙甘草25g,肉桂3g,急煎,冷服。良久,四肢渐温,冷汗消,面色已复常态,口语已利,脉复渐有神。《天津医药通讯》(1972;11:1):在治疗的105例急性心肌梗塞患者中,有23例并发休克,经治无一例死亡。其中亡阳型用四逆汤治疗。认为本方有升压、强心作用,如与生脉散等合用,可解决较长时间用升压药以后停药血压下降的问题。

6.休克《中医资料选编》(四川省军区后勤部):李某某,女,69岁。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神志清,颜面苍白,肺部有湿性罗音,心率92次/分,血压80/50毫米汞柱。经静脉注射四逆注射液2ml,2分钟后上升至90/60毫米汞柱。20分钟后血压上升至100/60毫米汞柱。6小时后血压仍维持在90/50毫米汞柱,并持续2-3小时。在升压同时心跳强有力。《上海中医药杂志》(1960;1:14):抢救麻疹严重病例136例,均属重、逆、险、凶、危、弱之证,西医属于感染性休克,用本方治疗后,仅死亡7例,大大提高了治愈率。

7.胃下垂《云南医学杂志》(1964;3:44):用本方加减,治疗胃下垂7例,服药日数从14-43日不等,患者腹痛、腹胀、暖气等主要症状均显著减轻或消失,腹部压痛及调线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。加减法:腹痛,加肉桂、樟木子吴茱萸;腹胀,加枳实木香厚朴嗳气,加山楂麦芽恶心,加砂仁法半夏

8.高血压《广西中医药》(1980;1:30):刘某,女,55岁,高血压病十余年,服滋潜清降药反剧。精神萎靡,步态蹒跚,面赤颧红,彻夜难寐,口干不渴,身着棉衣,四肢逆冷,大汗淋漓,舌质淡,苔薄白,脉沉细欲绝。血压20.0/14.7kPa。证属阴盛格阳。拟四逆汤加味:熟附子9g,干姜6g,炙甘草6g,党参12g,龙骨12g。一剂后手足转温,仍心烦难寐。上方加黄连3g,服3剂,诸症悉除,渐能入睡,血压18.7/12.0kPa。

9.便秘《上海中医药杂志》(1964;6:41):郝某,男,35岁。患便闭10月多,初因头目眩晕,曾多次服用黄连、川军等泻火药,眩晕未愈,渐至食少便难,形衰体羸,每隔十数日大便每次,燥矢停滞,便时十分困难,便后气促神疲,辗转疼痛,半日始安。又经多种通便治疗,愈通愈涩。用四逆汤3剂,感觉大便稍松,服至10剂,食多神健,眩晕亦愈。后以金匮肾气丸善后。

6.6 现代适应

[6]

适应证:本方常用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多或某些急证大汗而见休克,属亡阳虚脱者。

6.6.1 急慢性胃肠炎

急性胃肠炎大多由于饮食不洁造成急性幽门螺旋杆菌感染大肠杆菌病毒微生物感染所致;某些药物或乙醇等也可以诱发破坏胃肠黏膜,应激因素也可因胃肠黏膜微循环障碍造成黏膜损伤,这些因素均可使胃肠黏膜充血坏死,胃肠黏膜屏障破坏,从而诱发胃肠蠕动功能障碍,胃肠黏膜分泌功能异常,胃肠道食物分解消化异常,肠道渗透压异常,出现呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状,吐泻使体液大量丢失从而无汗,头身重痛;细菌毒素代谢产物作为致热原可引起发热等症状。慢性胃肠炎多由急性胃肠炎治疗不及时转变而来。

6.6.2 大量吐泻

大量吐泻即可出现脱水,Ⅲ度脱水即可出现休克病症。此种休克乃因有效循环量不足所致,且多为低渗性脱水;某些急症大汗而出现的休克,同样是因体液丢失过多导致Ⅲ度脱水,有效循环量不足,多为高渗出脱水,此种脱水在丢失水液的同时也有大量Na+等电解质丢失。两种Ⅲ度脱水均可出现休克症状,除体液丢失之外同时出现体内体液分配异常,使有效循环量更加不足,产生微循环障碍,免疫炎症反应失控,神经、体液因子调节紊乱,使组织器官血流灌注不足,导致组织细胞缺血、缺氧,代谢障碍及器官功能损害,严重时可并发DIC,心、肺、脑等多器官功能衰竭。临床主要表现为萎靡或烦躁面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、脉压差缩小、尿少或无尿等休克症状。

6.6.3 心力衰竭

心力衰竭是由于心泵功能减退使静脉系统瘀血动脉系统血液灌注不足所致的一组综合征。临床病因较为复杂,第一是心脏本身因素所致,如先天性心脏病失代偿期、心肌病心肌炎、心肌梗死、心律失常等。第二是心脏流出道狭窄,周围循环阻力增加所致如高血压性心脏病、各种休克,特别是感染性休克使心脏后负荷加重。第三是心脏前负荷增加所致,如重症肺炎、严重哮喘,首先产生肺动脉高压使右心衰竭,然后肺循环瘀血,左心房血液增加,左心室舒张期血液增加使心脏前负荷增加,加之缺氧、酸中毒等多种因素而发生全心衰竭。第四是严重贫血、严重缺氧使心肌缺氧或大量快速输液使心脏前负荷大量增加所致。心衰所产生的影响发生在3个方面:第一是心脏本身收缩无力临床出现心音低钝、心率增快;第二是静脉回流受阻,出现体循环及肺循环瘀血症状,如水肿肝脏肿大、颈静脉怒张、呼吸困难、肺部出现水泡音等急性肺水肿表现;第三是心搏无力而使动脉灌注不足,出现少尿、四肢不温、血压下降等症状。

6.6.4 心肌梗死

心肌梗死即心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死,其最常见的诱因是交感神经活动增加;机体应激反应性增强使血压增高;饱餐进食脂肪后血脂增高,血黏度增高;重体力活动或剧烈运动、情绪过度激动使血压急剧升高;休克、脱水、出血或严重心律失常,心排血量骤降;在此基础上使不稳定的冠状动脉粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成使管腔闭塞,闭塞的冠状动脉可在多个分支上,也可在冠状动脉上,闭塞1~2小时后心肌即呈凝固性坏死,心肌间质充血、水肿,以后肌纤维发生溶解,肉芽组织形成,闭塞的位置不同从而产生相应的临床表现。临床主要表现为心前区疼痛,可伴消化道症状,同时可出现严重心律失常、心力衰竭、低血压和休克症状。

6.6.5 其他

常用于治疗各种肺源性心脏病、肺炎、关节炎、胃下垂、放射性白细胞减少症、泄泻、大汗虚脱证等属阳衰阴盛者[4]

6.7 四逆汤的药理作用

[7]

6.7.1 对心脏功能的影响

君药附子具有显著的强心作用,其煎剂对正常的心脏,特别是已衰竭的心脏有明显的强心效果,其强心作用的有效成分为直接作用于心肌的去甲基乌药碱、具有α受体激动作用及升压作用的氯化甲基多巴胺及具有α、β-肾上腺素受体激动作用的去甲猪毛菜碱4种成分。去甲乌药碱作用于心脏β受体,能使心脏收缩幅度增加22%~98%,心输出量增加15%~80%,对于内毒素休克犬心脏每搏输出量的减少、心脏指数的降低都能使之明显改善;对于培养的心肌细胞,去甲基乌药碱也可直接使其搏动增强,收缩幅度增加,频率加快。以附子组成的四逆汤则更具有强心作用,可使离体兔心脏收缩幅度增加1倍;附子所含乌头碱、中乌头碱和下乌头碱均有致心律失常的作用,但在久煎后上述3种成分被破坏而失去毒性,而其强心的成分则仍维持原来的药理作用不变。去甲基乌药碱除强心作用外,还能提高窦房结功能,促进房室传导而具有明显的抗心律失常作用。附子注射液可显著对抗垂体后叶素所致大鼠心肌缺血、缺氧及心律失常,并能显著减少心肌受损的范围和程度,对应激性心肌有保护作用;附子有扩张血管、增加血流、改善血液循环作用,能增加冠状动脉、脑血管、股动脉等动脉血流,对血压既能降低又能升高,对心源性休克、内毒素休克等多种休克均具抗休克作用,能提高血压、增加心脏指数,同时又能抗凝、抗血栓。臣药干姜醇提取液能直接兴奋心脏,对血管运动中枢有兴奋作用;干姜所含姜酚、姜烯酮均能增加心肌收缩力,对心肌缺氧、缺糖性损伤有较好的保护作用,能减轻心肌细胞损伤,能扩张血管,促进血液循环。佐药甘草所含黄酮具有抗心律失常作用;甘草次酸能缩小心梗死的范围,并具有血管紧张素ⅡAT1受体的激动剂样作用;甘草还有抗动脉硬化及抗凝、抗血栓形成的作用。上述作用可能是该方剂治疗心力衰竭的基础。

6.7.2 对周围血管循环及血液流变学的影响

君药附子所含去甲基乌药碱是β-肾上腺素受体激动剂,当静注或静滴时能降低血管阻力、增加血流量,尤以冠状动脉血流增加显著,脑和肢体血流量轻度增加或无改变,但血管阻力降低;另外去甲基乌药碱对α1受体有阻断作用,对α2受体则激动之,但以α1阻断为主,在一般治疗剂量下,表现出对β受体的激动和对α1受体的阻断双重作用;附子所含其他成分也对血管平滑肌和血压表现出不同程度的作用。四逆汤对失血性休克等多种休克均有不同程度的保护效果,能强心、升压、改善微循环,减少病理休克的病理损伤,另外人参配合附子等对大肠杆菌所致犬休克有明显的保护效果,能提高休克的存活率,改善血液流变性抑制DIC,遏制血浆SOD谷胱甘肽过氧化酶的减少和血浆二丙醛的升高,并能维持血糖水平,稳定细胞膜;同时附子有抑制凝血功能和抗血栓形成的作用。干姜能兴奋血管运动中枢,干姜挥发油能抑制TXB2、PG的合成,延长白陶土部分凝血活酶时间,对ADP胶原诱导的血小板聚集有明显抑制作用,能延长血栓形成时间;干姜对血压可产生一过性降低后上升、以后又持续性下降的三相作用。甘草有降血脂和抗动脉粥样硬化作用,甘草酸抑制磷脂酶A2的活性及血小板聚集,从而稳定溶酶体膜,保护自身溶酶体的释放;甘草次酸有血管紧张素ⅡAT1受体的激动剂样作用;甘草黄酮能抑制ADP、胶原诱导的血小板聚集,从而具有抗血栓作用,其强度比阿司匹林大17.7倍,这可能是该方剂治疗心肌梗死的药理基础和抗休克的基础。

6.7.3 对神经、内分泌系统的影响

君药附子对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用;附子能使脑中DANA含量增加,使5-HT下降,通过对中枢神经递质的调节,调整机体到平衡状态;附子还能减少M受体数量,降低cGMP系统反应性,使β受体数量增加,cAMP系统反应性增高,进而调节机体平衡;附子还有镇痛、镇静作用。臣药干姜有显著的镇静、镇痛作用,动物实验表明干姜有效成分对肾上腺皮质功能有增强作用。佐药甘草则能兴奋下丘脑腺垂体-肾上腺皮质轴,促进皮质激素的合成和释放,同时甘草本身也具有皮质激素样作用;甘草酸静脉滴注可提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸脱氢酶的活性,减轻脑水肿;甘草FM100还有镇静、镇痛、抗惊厥作用。可见该方剂从君、臣、佐使3味药对肾上腺皮质均有增强和兴奋作用,其结果必然会导致糖皮质激素盐皮质激素的有效分泌;糖皮质激素不仅有强大的解热、抗炎、促进物质代谢3大作用,更重要的是有一种“允许”作用,这种作用可协调机体其他激素的作用,使机体各项功能恢复平衡,这对休克时神经体液因子调节紊乱以及微循环障碍十分重要;盐皮质激素则潴钠潴水,保持体液及电解质不再继续丢失,这对于失血、大汗、脱水、胃肠道疾病所致重度脱水所产生的休克的治疗尤为重要,其强大的抗炎作用对心肌梗死、心力衰竭及急慢性胃肠炎所致的脱水性休克产生强大的保护作用;此即该方剂最具特色之处。

6.7.4 免疫功能的影响

君药附子对细胞免疫和体液免疫均有明显的促进作用,对细胞免疫附子可促进T细胞RE花环形成及淋巴细胞转化,对体液免疫附子注射液可促进SRBC免疫所致小鼠脾脏抗体形成细胞数增加及血清抗体的形成,并明显提高补体含量。佐药甘草不仅能诱生干扰素,还能增强NK细胞的活性;同时其所含甘草酸不仅可抑制肥大细胞脱颗粒、抑制过敏反应,其所含甘草Lx还能降低抗原量、抑制抗体产生而显示免疫抑制作用,对青霉素过敏性休克有防治作用;甘草酸通过增加IL-1而使体外抗体产生增加,甘草酸口服还能增加脾脏和胸腺的重量;甘草多糖可使小鼠淋巴细胞增殖,是非特异性淋巴细胞的一种新的分裂原,并能提高网状内皮系统和单核细胞吞噬功能;甘草甜素不仅可抑制肥大细胞释放组胺,具有抗过敏作用,同时能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL-2的能力;甘草次酸能升高T淋巴细胞比率;甘草酸二胺可提高血清INF-α水平;β-甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂。

6.7.5 抗炎、抗氧化作用

君药附子具有抗炎作用,对炎症的毛细血管透性增加、水肿及肉芽组织增生均有显著的抑制作用,据报道是通过神经体液调节,促进肾上腺皮质功能而实现的;其所含去甲基乌药碱还具有显著的抗氧化作用,能清除超氧阴离子,抑制脂质过氧化,对超氧阴离子诱杀的透明质酸和牛关节液中氨基多糖的解聚也有保护效果。干姜也具有抗炎作用,可能与其能促进肾上腺皮质功能有关,对炎症的毛细血管通透性增加、水肿、肉芽组织增生具有显著的抑制作用。甘草则具有保泰松氢化可的松样的抗炎作用,其抗炎成分是甘草酸和甘草次酸,通过抑制PGE2作用及减少内源性PGE2产生对炎症的渗出、水肿、肉芽组织增生等炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用,还能抑制变态反应性炎症如Arthus现象及Schwartzman反应。甘草对免疫性炎症的抑制机制可能与下列3种因素有关:①抑制纤溶系统的活化;②降低血清对毛细血管通透性的促进作用;③抑制细胞膜的通透性亢进。甘草酸及甘草次酸还能抑制自由基及过氧化脂质的生成,具有抗氧化作用,这对于治疗休克及心肌梗死十分重要。

6.7.6 对胃肠功能的影响

君药附子煎剂能抗胃溃疡,又具有胆碱样、组胺样作用,可显著兴奋离体空肠的自发性收缩,但抑制胃排空。临床四逆汤加黄连治疗慢性腹泻虚寒型者58/70例治愈,近期治愈8/70例,仅4/70例无效。臣药干姜有显著的健胃镇吐作用,干姜水煎剂、甲醇提取物均有明显的止吐作用,皮下注射能显著抑制胃液分泌,降低胃液酸度,对胃溃疡有显著的抑制作用。干姜醇提取物、姜粉、挥发油能阻断胆碱能受体,因而对Ach、组胺、BaCl2所致肠管痉挛有抑制作用,可拮抗腹泻。佐药甘草所含FM100及异甘草素等黄酮类化合物具有罂粟碱样特异性解痉能力,并能解除乙酰胆碱氯化钡、组胺等所致肠痉挛,这些作用正好可抵消附子对肠管的兴奋作用。甘草具有显著的抗溃疡能力,使胃液量、游离酸度和总酸度都明显下降,甘草水提取物能增加胃黏膜细胞的“己糖胺”成分,刺激胃黏膜上皮细胞合成和释放具有黏膜保护作用的内源性PG,促进消化道上皮再生,保护胃黏膜不受损伤,另外甘草锌可促进成纤维细胞合成纤维基质,也具有抗溃疡作用。

6.7.7 参考资料

①升压、强心、抗休克作用《中成药研究》(1983;2:26):以麻醉家兔的低血压状态为模型,观察四逆汤及其各单味成分所具有的效应。结果:单味附子虽有一定的强心升压效应,但其作用不如四逆汤,且可致异位性心律失常;单味甘草不能增加心脏收缩幅度,但有升压效应;单味干姜未能显示任何有意义的生理效应。由三药合方的四逆汤,其强心升压效果优于各单位药物组,且能减慢窦性心率,避免单味附子所产生的异位心律失常,提示该复方组方的合理性,也体现了中医“附子无干姜不热,得甘草则性缓”之说的科学性。《新医药学杂志》(1974;3:21):经观察,四逆汤注射液肌肉或静脉注射有以下作用:1.改善休克状态。当心源性休克收缩压在80-60毫米汞柱时,经注射后1-20分钟,血压即上升至90-110/60-90毫米汞柱,其特点是作用温和,当血压恢复正常后就不再上升;严重休克血压降至零,可先用西药升压,继以四逆汤维持之。2.改善微循环。对四肢厥冷,唇部及皮肤灰白或青紫的患者,药后先是四肢转暖,预示可能系内脏血流灌注在质量上和动力学上得到改善。心率一般不减少,但力量加强,心音有力,脉搏有力。3.预防休克发生。四逆汤注射液实践证明有此作用,强心效应明显。总之,认为四逆汤注射液的作用不是单纯的升压问题,还能改善微循环,具有强心和镇静作用。《中成药研穷》(1985;9:24):本方对动物失血性休克、纯缺氧性休克、橄榄油引起的栓塞性休克,冠状动脉结扎所造成的心源性休克,皆有显著的对抗作用。并还有显著的强心作用,能增加冠脉流量,对缺氧所致的异常心电图有一定的改善作用。还能兴奋垂体-肾上腺皮质功能,又有中枢性镇痛、镇静作用,并且该方毒性不大。《中医杂志》(1982;l1:73):用四逆汤煎剂进行肠道灌注,对原发性小肠缺血损伤的肠系膜上动脉闭塞性休克和继发性小肠缺血损伤的晚期失血性休克的家兔有治疗作用。

②毒性研究《药学学报》(1966;5:35):研究表明,甘草、干姜和熟附子同煮,降低了附子的毒性。单味熟附子的鼠腹腔注射的半数致死量为3.56±0.409g/kg,口服为17.42±10.24g/kg,而按传统比例组成四逆汤,其半数致死量的附子量分别为5.821±0.599g/kg和71.78±6.84g/kg,差异显著。单味附子中毒心电图的改变与乌头碱中毒相似,而同剂量的附子组成四逆汤时,心电图则无异常改变。又以离体蟾酥心脏进行研究,表明附子毒性效应在四逆汤中降低了30倍,③制菌作用《中医杂志》(1962;1O:18):实验证明,四逆汤不仅无制菌作用,反能促进菌簇的生长。但是,用本方加黄耆、党参等配合输血、输液等措施治疗属阳虚型的金黄色葡萄球菌败血症,却取得良好效果。为此,强调治病必先“辨证”。

③本方对家兔晚期失血性休克具有抗休克作用,能保护休克小肠,阻断致死性休克不可逆发展的肠道因素形成;对麻醉兔低血压状态具有强心升压作用,且能减慢窦性心率;对应激性老年小鼠心脏具有显著的保护作用,能削弱应激引起的自由基损伤因素,增强自由基防御机制,改善心肌的血流灌流,克服应激引起的心肌缺血。

6.8 各家论述

①《伤寒明理论》:此汤申发阳气,却散阴寒,温经暖肌,是以四逆名之。甘草味甘平,《黄帝内经素问》曰:寒淫于内,治以甘热,却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君;干姜味辛热,《黄帝内经素问》曰:寒淫所胜,平以辛热。逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣;附子味辛大热,《黄帝内经素问》曰:辛以润之。开发腠理,致津液通气也。暖肌温经,必凭大热,是以附子为使,此奇制之大剂也。四逆属少阴,少阴者,肾也,肾肝位远,非大剂则不能达,《黄帝内经素问》曰:远而奇偶,制大其服。此之谓也。

②《伤寒论集注张志聪:夫元气发原于下,从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中,故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜;若中焦为病而生原无恙者,止用理中丸而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热,得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者,亦误事匪浅。

③《医方集解》:此足少阴药也。寒淫于内,治以甘热,故以姜、附大热之剂,伸发阳气,表散寒邪(附子生用亦能发表)。甘草亦补中散寒之品,又以缓姜附之上僭也(甘草为君,干姜为臣,附子为使)。必冷服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓热因寒用,又曰治寒以热,凉而行之是也。

④《千金方衍义》:四肢为诸阳之本,故能运动不息,今因阳气乖离,所以四肢厥冷。用黑附子温补下焦之真阳,干姜温散中焦之寒逆,甘草温养三焦之元气,为直中阴寒之专药。

⑤《古方选注》:以生附子、生干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接于十二经。反复以炙草监之者,亡阳不至于大汗,则阳未必尽亡,故可缓制留中,而为外召阳气之良法。

⑥《医宗金鉴》:方名四逆者,主治少阴中外皆寒,四肢厥逆也。君以炙草之甘温,温养阳气;臣以姜附之辛温,助阳胜寒;甘草得姜、附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功;姜、附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达而脉升,手足温矣。

⑦《寒温条辨》:此方通治三阴脉沉,恶寒,手足厥逆之证,故用附于之生者,上行头顶,外彻肌表,以温经散寒;干姜亦用生者,以内温脏腑;甘草独用炙者,以外温荣卫,内补中焦也。⑧《医学衷中参西录》:干姜为温暖脾胃之主药,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其温暖之力使之常久也。然脾胃之温暖,恒赖相火之壮旺,附子色黑人肾,其非常之热力,实能补助肾中之相火,以厚脾胃温暖之本源也。方名四逆者,诚以脾主四肢脾胃虚寒者,其四肢常觉逆冷,服此药后,而四肢之厥逆可回也。

6.9 歌诀

四逆汤中附草姜,少阴厥逆四肢凉;腹痛吐利脉微细,救逆回阳第一方[4]

6.10 摘录

《伤寒论》辨太阳病脉证并治

7 外台秘要》卷十四引《深师方》之四逆汤

7.1 组成

山茱萸1两,细辛1两,干姜(炙)1两,甘草3两(炙),麦门冬1升(去心)。

7.2 制备方法

上切。

7.3 功能主治

《外台秘要》卷十四引《深师方》之四逆汤主治卒中风不能言,厥逆无脉,手足拘急。

7.4 四逆汤的用法用量

以水7升,煮取2升,分为4服。

7.5 用药禁忌

海藻菘菜、生葱、韭菜

7.6 摘录

《外台秘要》卷十四引《深师方》

8 太平圣惠方》卷十一方之四逆汤

8.1 组成

干姜半两(炮裂,锉),附子半两(炮裂,去皮脐),桂心半两,甘草半两(炙微赤,锉),白术半两,当归(锉,微炒)半两。

8.2 制备方法

上为粗散。

8.3 功能主治

《太平圣惠方》卷十一方之四逆汤主治阴毒伤寒,脉候沉细,四肢逆冷,烦躁头痛

8.4 四逆汤的用法用量

每服3钱,以水1中盏,煎至6分,去滓,稍热频服之,不拘时候。

8.5 摘录

《太平圣惠方》卷十一

9 普济方》卷一四一引《十便良方》之四逆汤

9.1 组成

干姜3分(炮裂,锉),附子1两(炮裂,去皮脐),桂心1两,甘草半两(炙微赤,锉)。

9.2 制备方法

上为粗散。

9.3 功能主治

《普济方》卷一四一引《十便良方》之四逆汤主治两感伤寒阴阳二毒交并,身体手足厥逆,心中热闷,强语,三部脉微细。

9.4 四逆汤的用法用量

每服5钱,以水1大盏,煎至5分,去滓热服,不拘时候。良久吃热粥,以助药力,汗出为度。

9.5 摘录

《普济方》卷一四一引《十便良方》

10 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:472.
  2. ^ [2] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:184.
  3. ^ [3] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:181.
  4. ^ [4] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  5. ^ [5] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005..
  6. ^ [6] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:181-182.
  7. ^ [7] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:182-184.

古籍中的四逆汤


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