术中输液

术中输液

目的

1、补充体液丢失量。

2、维持水、电解质和酸碱平衡。

3、维持体液的正常渗透压。

4、供应脑组织需要的能量。

5、为给药创造条件，是保证患者安全的重要措施。

原则

1、输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。因此输液前必须清楚了解：

（1）术前体液状态的估计。

（2）每日常规维持量。

（3）手术、麻醉对患者体液的影响。

（4）脑组织对糖的需要量。

（5）监测生命体征和尿量。

2、根据需要选用配制好的适当液体，尽量避免临时配制以减少污染和微粒栓塞的发生率。

3、采用一次性输液器的闭式输液法，加用三通和留置套管针，要保证管道通畅和牢固。

4、严格无菌操作，排气要完善。

5、对大手术或重危患者，需经锁骨下或颈内静脉放置中心静脉导管。

术前体液状态的估计和准备

1、无水、电解质紊乱行正常饮食者，主要考虑术前禁饮食的影响。这对婴幼儿更为重要，应予补充。

（1）4岁以下儿童第一小时按20ml/kg输入，4岁以上按15ml/kg；以后则按4ml/kg.h为维持输液。第一小时可应用本院配制的小儿维持液（葡萄糖8g，氯化钠0.18g，氯化钾0.15g加水至100ml）。

（2）成人按2-3ml/kg.h速度补充m₃a维持液（内含na⁺60mmol/l,k⁺10mmol/l,cl^-50mmol/l,乳酸根离子20mmol/l，葡萄糖27g/l）。

2、水、钠比例失调在外科以真性脱水、即低张性脱水（钠的丢失多于水的丢失）导致低血容量为多见，严重时可发生休克。

（1）迅速纠正细胞外液的低渗状态、恢复血容量。首先用含钠高渗液，如5%碳酸氢钠100-200ml，继之应用血浆代用品（右旋酐、血安定、血代等）或平衡盐液（复方乳酸钠林格氏液）。禁用纯葡萄糖液。

（2）监测cvp及血气，根据所得客观指标及时正确调整输液方案。

3、高血钾或低血钾：除急诊外不宜手术，术中可能发生严重心律紊乱，甚或室颤。

（1）高血钾（＞5.5mmol/l）：可见于肾衰、钾摄入量过多者。宜采取措施使血钾下降至5mmol/l以下。如利尿、葡萄糖加胰岛素（4g/1u），必要时行血液透析。

（2）低血钾（＜3.5mmol/l）：可因疾病或治疗不当所致。实际上当尿钾浓度低于20mmol/l时，即表明体内钾总含量已经不足。对尿为酸性而血为碱性的原发性低血钾者，尤应注意补钾。治疗原则是应把总体钾补充至正常水平（50mmol/kg）。如血清钾在3.0-3.5mmol/l，总体钾已缺乏约10%，即每公斤缺少5mmol（0.37g）。静脉补氯化钾时，每日不超过0.1g/kg，速度不应快于0.04g/kg.h，故需补4天。因此，必须强调术前补充。

4、糖尿病患者严重时可发生酮症代谢性酸血症，但多发生于少见的ⅰ型糖尿病。对外科常见的ⅱ型糖尿病，主要是防止高渗性非酮性昏迷的发生，如未及时救治，可危及生命。

（1）尿酮体阳性者，应立即补给胰岛素，继10-20u肌注后再连续静滴（0.1u/kg.h），使血糖逐步下降（每小时约降5mmol/l），直至血糖在10-12mmol/l水平，尿酮体消失后，再行手术。如代酸严重，可用nahco3，使血ph值不低于7.35。

（2）在上述治疗过程中，注意血钾的变化，一般在治疗后，血钾可明显下降，故应注意补钾。

（3）术中应用不依赖胰岛素即可作为供能物质的山梨醇（六碳糖），用量为0.25g/kg.h）

手术、麻醉对体液的影响和处理

1、应激反应的结果主要为神经内分泌的改变，其影响程度与刺激强弱有直接关系。

（1）下丘脑-交感-肾上腺髓质系统瓜：儿茶酚胺分泌增加致使靶细胞对胰岛素反应性降低，称之为胰岛素抵抗，使葡萄糖利用率下降。与此同时胰高血糖素分泌增加，故患者虽血糖很高，但细胞却有可能仍处于饥饿状态。

（2）下丘脑-垂体-肾上腺糖皮质系统反应：可使抗利尿激素分泌增加，尿排出量下降。

（3）肾素－血管紧张素－醛固酮系统反应：使醛固酮分泌增加，起着保钠排钾的作用。

（4）上述瓜的总结果为：血糖上升、钠潴留及尿排钾增加，仅在程度上有所差别。

2、第三间隙积液：血浆外渗、功能性细胞外液转移、胶原组织吸收钠的能力增强皆使第三间隙急剧增加。该处液体不参与有效循环，多乾可达占细胞外液总量的28%（手术后始能逐渐排出），应以平衡盐液补充。中等手术约为4-6ml/kg.h，大手术为8ml/kg.h。

3、不显性失水：由创口和呼吸道丢失的水分，不含电解质，较正常不显性失水约大2.5-3倍，为1.5-2ml/kg.h。

4、尿量应保证在1ml/kg.h以上。

5、根据2、3、4统计：在中等手术、无出血的情况下应补液8ml/kg.h。完全输用平衡盐液不合理，如与m₃a液4ml/kg.h）可以解决钠多、钾少、无糖或高糖之虑（葡萄糖供应量为0.1g/kg.h）。

6、若失血量不超过10ml/kg时，可以等量的代血浆哐2.5-3倍于失血量的平衡盐液补充，维持hct在30%以上。

7、椎管内麻醉后（尤其是大范围麻醉区域）可使血容量相对减少，麻醉前可快速输入平衡盐液10ml/kg。

供给必要的能量

术中只要求能满足脑神经细胞及红细胞的葡萄糖需求量。

1、成人脑和红细胞的需糖量为0.5-0.6mmol/min（90-110mg/min），其中脑组织耗糖量为60-70mg/min（1mg/kg.min）。因此输入葡萄糖100mg/kg.h即可满足要求而又不使血糖过度升高（上升幅度低于50%）。

2、对ⅱ型糖尿病患者以输用山梨醇乳酸林格氏液为佳（0.2mg/kg.h），不仅可使术中血糖维持稳定，而且能被脑组织充分利用，山梨醇利用占糖总量的80%以上，而血中葡萄糖的利用率尚不足20%。

（六）根据cvp补液（5-2法则）

1、cvp＜0.785kpa(8cmh₂o)时，于10min内输液200ml，0.785-1.27kpa(8-13cmh₂o)输 100ml,＞1.37kpa(14cmh₂o）输50ml。

2、输液过程中观察cvp的变化：

（1)升高＞6.49kpa(5cmh₂o）时停止输液；

（2）升高＜0.196-6.49kpa(2-5cmh₂o）时，暂停输液10min，若升高小于0.196kpa(2cmh₂o）时，可继续输液。

（3）升高0.196(2cmh₂o）时可继续输液，直至cvp升高大于0.49kpa(5cmh₂o)或暂停10min后仍高于0.196kpa(2cmh₂o）时为止。

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