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输血疗法

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1 拼音

shū xuè liáo fǎ

2 操作名称

输血疗法

3 适应

与一般药物治疗不同,输血患者的是正常人体所拥有的血液或各种血液成分,起着补充作用。这种特殊“药物”的许多作用是其他治疗方法所不能代替的,它的适应范围正在不断扩大。

输血疗法的现代观点已不是仅局限在紧急救治失血性休克的范围内。许多多发病、慢性病,甚至是目前尚无特效治疗效果的疾病,例如动脉硬化高血压、慢性冠状动脉供血不足、心肌梗死细菌心内膜炎病毒感染脑震荡后遗症、血栓等,非替补性输血疗法亦有良效,并在美国等先进国家广为应用。应引起高度重视。

4 禁忌

输血虽为一种疗效显著的措施,但也存在着很多潜在危险,故输血前要权衡利弊,并按以下原则掌握:尽量不输血、尽可能少量输、尽量输某一血液成分、尽量输自体血液,并严格掌握输血的适应证与禁忌证。例如:

1.心功能不全或潜在心功能不全者  输血会增加循环负荷,甚至会使心衰加剧(贫血引起的心力衰竭例外)。此时若必需输血者,最好选用浓缩红细胞悬液,并输液前予以利尿剂、强心剂或待心衰基本纠正后再输血,而且输注速度应缓慢而均匀。必要时可采用交换输血或输血与超滤透析同时进行。

2.严重高血压、急性心肌梗死急性肺栓塞  此情况下,输血会使病情加剧。此时应酌情用血管扩张剂、利尿剂等。当然急性心肌梗死并发心源性休克者例外。

3.过敏体质  既往输血后发生严重过敏反应血管神经性水肿过敏休克)者。此类患者多属过敏体质或血清中存有同种抗体者。最好输洗涤后的红细胞或去除血浆成分的白细胞

4.患者体内存在同种红细胞抗体效价者  输血后导致溶血反应,如必须输血则最好用血浆置换后输注或输不含同种相应红细胞抗原的血液。

5.若患者血清中检出同种白细胞或血小板者  输血后除发热反应外,并可使白细胞或血小板减低,如为纠正贫血,可输注洗涤红细胞;如为纠正白细胞或血小板减低,则必须输注HLA相合的血液。

5 准备

如输血输注的血量较多,速度太快,会增加心脏负担,使原难以维持正常血循环的心功能更加恶化。所以临床工作中,应注意掌握好输血的适应证。

广义上说,输血是一种组织细胞移植,它同样也存在着异体免疫过程。可以说,世界上除了同卵双胞胎外,不存在两种血液的各种成分(包括各种抗原、抗体)完全相同的个体。所以,输血作为一种治疗手段,不能随意使用,特别是全血的输用。因此,每次输血均须作认真的准备,查阅以往的输血记录,详尽填写输血中清单,包括患者姓名、住院号、床号、性别、年龄、输血史和妊娠史、临床诊断、输血适应证、拟输成分、数量和时间,以及申请医师等各项;然后,连同患者血液标本(不需抗凝)送交血库。血液标本必须采自与输血申请单同一的患者,并在床边完成标本的加注和标贴以及采血者签名等。血库接到申请和标本后经核对无误,则进一步作以上准备和试验以保证提供与受血者免疫相容的有关成分。

1.ABO和RH定型  ABO型须同时作红细胞抗原和血清抗体的双向鉴定,若两者结论不一致,必须查清原因。RH型一般只要求对RH(D)抗原作出鉴定,区分阴性阳性

2.抗体筛选  以具有D、C、E、c、e、M、N、S、s、PI、LEa、Leb、K、k、Fya、Fb、Jka及Jkb诸抗原组成的试剂红细胞,检测受血者血清除ABO系统外是否存在对输血有相对重要的不规则抗体

3.选择合适献血员的血液成分

其基本原则是:

(1)对ABO系统:尽可能选用同型血,若同型血不可得时则视所需成分和免疫相容性来决定能否选用其他血型。原则是输用含有红细胞的制品,则输入红细胞必须为受者血清所相容,输用含大量血浆的制品,则输入的血浆必须与受者红细胞相容(表1)。

相容性或称配合性系指供体间的免疫无反应状态。由于在输血实践中常选用

ABO型配合的受供体,因此常把同型和相容型混为同一概念,实际上两者是有区

别的。同型的当然是相容的,但相容的并不一定是同型的。输血注重的是相容性。

在临床实践中输用全血,唯同型可选:输用红细胞或血浆,则或有替代;输注血小板和粒细胞,因不可避免混有一定量的红细胞,故应按红细胞考虑;若同时又有大量血浆(约100ml),则又应按血浆考虑,故仍以同型为好。若输注冷沉物,则可不论其ABO型别。此外,当选用非同型红细胞,即使存有多种相容性选择,也只允许选其中一型,切忌混用;尤其在近期需继续输血或换用其他血液制品者,除必须考虑与受者本身血型之相容外,尚须考虑与已输成分的相容性。

(2)对Rh系统:输血原则为阳性只准给阳性患者,阴性患者只能接受阴性血。若阴性患者不得已输用了阳性血,则视需要考虑使用Rh特异性免疫球蛋白以阻止同种免疫反应的发生。

(3)对抗体筛选获阳性结果或过去曾有阳性结果的患者,若需输用含有红细胞的成分,则应避免相应的抗原。

(4)交叉配血:这是直接检测供受体间血液相容性的试验,包括献血者红细胞加受血者血清(主试验)和受血者红细胞加献血者血清(次试验)两份反应。目前一般用主试验作为含红细胞成分的输血前准备试验。除作盐水配血外,尚应加作抗人球蛋白配血,除非患者可排除任何同种免疫的可能或在特别紧急的情况下。

总之,输血前认真和充分的准备,以保证输血的安全。

6 方法

输血是一种有效的医疗方法,特别是有紧急救治的功效。

6.1 1.输血治疗方案

氧运输系统的主要储备力在心脏。正常情况下,通过增加心每搏输出量和加快心率以增加心排出量,而提高运氧。在冠状循环从血红蛋白Hb)摄取氧量无障碍、Hb小于100g/L·h时,正常心脏代偿对组织供氧;在心脏失代偿时,血红蛋白必须大于100g/L·h方能保证组织供氧和心脏其他活动的需要。但如输血输注的血量较多,速度太快,会增加心脏负担,使原难以维持正常血循环的心功能更加恶化。

(1)心脏病患者合并失血性贫血

①慢性失血性贫血:应严格掌握输血适应证。在血红蛋白大于60g/L,无继续出血和明显症状时,可避免输血。在Hb低于60g/L而有明显症状或有继续出血者,为减轻心脏负担,应输浓缩红细胞,每日量相当于300~400ml全血,输注速度为1ml/min。

②急性大量输血:应用代血浆或晶体液扩大血容量,同量加输浓缩红细胞,考虑取材方便可用全血。输注量及速度视具体情况而定,危急情况下(如急性失血性休克或休克早期)不必过度考虑心功能问题,应争分夺秒,迅速大量输注,按正常心功能的输注速度及输注量,按慢性贫血处理。

(2)心功能不全的输血:心功能不全应首先了解是何种疾病引起的心功能不全,程度如何。轻度心功能不全的输血,可与正常心脏相同看待,但应注意到其心功能有潜在缺陷。心功能的储备力较差者,输血时应密切观察,以便及时作针对性处理。如临床上经常遇到的风湿性心脏病患者分娩时合并大出血,此时不少患者的心功能尚好,需快速输血来挽救生命,但要密切观察。高血压性心脏病的心脏有潜在不利因素,应视为有轻度心衰者。冠心病心绞痛者,在血红蛋白低于100g/L时,可输浓缩红细胞。另外,冠心病患者可静脉滴注低分子右旋糖酐或其他代血浆液,以降低血粘度并改善微循环灌流。为防止输血加重心功能不全时,应使输血速度减慢15~20滴/min。

(3)贫血性心脏病:这是指长期严重贫血所引起的心脏病代偿性心跳加快和心脏扩大。其特点是心排出量增高(这与一般常见心脏病的心排出量降低不同),输血时可按正常速度输注浓缩红细胞,输入量可适当加大,如需长期多次输血,可用洗涤红细胞,避免产生同种免疫。

(4)血管病:可引起间歇性跛行或暂时性大脑缺血(如动脉粥样硬化脉管炎),若症状为贫血所加剧者,应考虑为血管及贫血共同引起的临床表现,可输红细胞。但应考虑血粘度或红细胞的流通度,临床可采用血液稀释法,输用低分子右旋糖酐或其他代血浆,降低血粘度,改善微循环。

(5)成人呼吸窘迫综合征:成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是由多种肺外或肺部疾病过程中发生的渗透性肺水肿和急性进行性缺氧性呼吸衰竭病因很多,其中以重型创伤及输血的严重合并症多见。可伴发肝、肾、胃肠或心脏衰竭,预后常常欠佳。本病致病因素很多,发病机制尚未充分明确,其表现复杂,病情危重,治疗常很困难。本文着重介绍大量失血和输血可引起的因素阐述如下。

大失血时,脑组织缺氧,通过神经反射,肺毛细血管收缩,引起肺静脉高压和肺间质水肿,导致ARDS形成。特别是严重创伤大量失血,发病率很高。输血时由于储存血中存在微聚体,可形成多发性微栓塞,破坏了肺的灌注;输入白蛋白,可通过破坏毛细血管溢入间质,减少了胶体渗透压梯度,形成顽固性肺水肿(但白蛋白能维持渗透压而便于血浆容量和水潴留起到阻止液体进入间质,能防止ARDS形成的作用)。

由于大量出血和输血均是ARDS的病因,但输血又是大量失血时的必需治疗措施,所以,对大量失血者须谨慎。治疗时,须先输注晶体液,以恢复血容量,并用浓缩红细胞或全血,必要时输血浆。各主要器官和凝血的障碍可同时或行将出现,故需密切注意病情变化,正确确定输血和输液的种类、速度和量。尤其要避免循环超负荷,必要时应测中心静脉压,或应用微聚体过滤器输血;注意休克的纠正和预防;外科手术或创伤患者,如出现左心衰竭,则较易发展为ARDS,应注意减少引发因素,特别是输液量不宜过大、过快。

(6)咯血:心肺系统疾病引起咯血量较大的疾病常见有:肺结核支气管扩张肺癌肺栓塞风心病二尖瓣狭窄急性左心衰、肺水肿、先天性心脏病房缺、动脉导管未闭等所致的肺动脉高压等。空洞型肺结核和肺癌的咯血量较大,尤其是肺癌,可出现致命性咯血,它们的出血量常可在200ml以上。支气管扩张患者可见有大咯血。这时的输血应以输红细胞为主和扩充血容量。肺栓塞可有大量咯血但应以纠正心力衰竭、抗休克、抗凝及溶血栓等治疗,输血不是首选。除非失血很多并休克或机体有凝血障碍者,而仍以应输浓缩红细胞、血小板等为佳。

(7)肺源性心脏病所致消化道出血肺心病患者发生消化溃疡大出血比一般人多见,这可能与胃肠道粘膜缺氧有关。由于心脏疾患者的存在,在输血时应严格掌握输血指征、速度和量,尽量保持适宜范围内,避免造成心功能衰竭。

在大出血时,由于循环血量不足,应把握主要问题的解决,予以输血,应输全血或先用晶体液补充血容量后再输浓缩红细胞。慢性贫血者以输浓缩红细胞为好。

6.2 2.自体性输血方法

(1)择期手术前抽取一定数量全血于4℃下保存(ACD,抗凝血4℃下可保存21天,CPD抗凝血24~26天,CPD加0.5mM腺苷酸可延长至28~35天),而于术中或术后回输,既保证了手术需要,又可避免异体血液可能带来的各种不良反应,倍受现代临床医师推崇。

(2)受血者血清中存在高价抗红细胞抗体,难以寻觅合适供血者或血型十分特殊难以配血者,可抽取一定数量的血液于-196℃下长期保存以备随时之需。

(3)大出血患者体腔内大量的洁净血,在无菌条件下被收集(或经过洗涤)后,回输给患者。

(4)体外循环手术中作血液稀释性自身输血,既可减少血液有形成分在体外循环中受到破坏,血液稀释后又可降低血液粘滞性,疏通微循环,与此同时,又减少了多源性库血可能引起的小血管瘀滞现象。但应避免因血液稀释而引起血容量不足、血浆胶体渗透压减低及凝血因子缺乏等。

7 注意事项

1.输血并非有利无弊之术,它常给受血者带来某些难以预测的不良后果,因此只有在具有绝对的输血适应证时才予以使用;而且每次输血应谨慎地权衡利弊,务求减少并发症。有2条原则应予遵守:①输血不应以纠正至某指标的正常范围(也不是它的下限)为目标,而应以缓解急性症状为目标;②勿妄以全血为首选,而应以缺什么补什么,采用成分输血疗法为主。

2.心脏病患者输血的注意事项  对心脏病患者应特别注意输入的额外容量同心力衰竭之间的矛盾。在适应证、输血速度和量各方面均应严格,并应密切注意心功能变化和呼吸、心率、肺部啰音、血压等,如有恶化迹象,应视情况或慢速度或中止输血或采用利尿、强心等措施。当然,有时许多临床症状和心力衰竭可因输血后携氧量改善而抵消,这与红细胞和血红蛋白向组织(特别是心肌)供氧量改善有关。

(1)尽量避免输血,充分估计心力衰竭对贫血的耐受能力,即贫血对具体患者的影响程度。

(2)尽量使用浓缩红细胞,最好用采血后5天内制备的(不超过10天)。

(3)输血速度宜慢,1单位血(400ml)约输4个小时。严重心力衰竭者,每单位应间歇一段时间再输。

(4)输注每一单位血的同时,用速尿静注利尿一次。

(5)保暖,使血管扩张,有助于增加血管容量。

(6)密切观察,原则上不主张夜间输血(因不易做到密切观察),必要时测中心静脉压。

(7)严重心衰者,可用置换输血,即放血和采血交替或同步进行,达到纠正贫血,降低血容量的作用。心衰所致水肿和低蛋白血症输浓缩白蛋白能致循环血浆容量扩大,应同时加用利尿剂。

3.备用血液应留存于血库,一经领出必须立即输用。

4.在领取和输注等关键环节必需层层反复核对,以保证受血患者和输用的血液都正确无误,并需签名为凭。

5.输注时应执行无菌操作,使用密闭输血器,针头一般选用19G(小患者可略细,但不能过细)。所有血制品在输注时均须通过内联式滤器(180U)进入患者循环,对库存1周以上的全血和红细胞最好使用微小凝聚物滤器。

6.输注速率应视患者的耐受能力尽快滴入,一般可调控在每分钟3~5ml。

7.在输注过程中需要加强观察,对于婴幼儿、老年、心肺疾患、恶病质及重度慢性贫血的患者尤须严密观察。

8.血制品除像红细胞、血小板和冷沉淀物等可用生理盐水稀释和冲洗外,禁止外加其他药品或溶液,特别要提出注意的是5%葡萄糖溶液和林格液均属配伍禁忌,前者可致红细胞凝集和溶血,后者可致凝固,故不可混用同一输血器。

9.在大量快速输血时,为避免引起低温血症,可采用管外血液加温器械,但必须十分谨慎,切勿超过37℃,否则可致溶血(多用于手温调节)。

10.在输注过程中若出现明显副作用,特别是有溶血反应的迹象时,应立即中止输入,调查原因和治疗患者。

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  • 评论总管
    2020/10/28 19:47:31 | #0
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本页最后修订于 2012年9月24日 星期一 10:04:10 (GMT+08:00)
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