输尿管乙状结肠吻合术

目录

1 拼音

shū niào guǎn yǐ zhuàng jié cháng wěn hé shù

2 英文参考

ureterosigmostomy

ureterosigmoidostomy

3 手术名称

输尿管乙状结肠吻合术

4 别名

ureterosigmoid anastomosis

5 分类

小儿外科/输尿管和膀胱疾病的手术/膀胱外翻的手术

6 ICD编码

56.71

7 概述

输尿管乙状结肠吻合术用于膀胱外翻的手术治疗。输尿管乙状结肠吻合术有很多方法,每种方法各有利弊。这种手术有如下优点:①手术对病人损伤较小;②术后病人能自动控制大小便,无需使用尿袋;③腹壁没有瘘口。但由于尿粪合流并发症也较多。当病人趋于衰老时,少数病人亦可处于失禁状态。本手术只有在病人拒绝行回肠膀胱术而又需尿分流时才得施行。

膀胱外翻由于膀胱前壁缺损,尿液外溢,后壁黏膜外露,易发生严重的尿路感染,且常合并有其他先天畸形。故多在婴儿时期死亡(图12.22.3.2-0-1,12.22.3.2-0-2)。

按膀胱外翻的程度不同可将其分成4型:①轻型:膀胱括约肌外翻,伴有轻度尿道上裂;②中型:膀胱颈及三角区均翻出,输尿管口显露;③较重型:膀胱后壁显露,除尿道畸形、腹直肌及肌鞘的缺损更明显外,伴有耻骨联合分离;④严重型:膀胱壁全部翻在外面,伴有完全性尿道上裂、腹壁及耻骨联合广泛缺损,可并发髋关节脱位、腹股沟疝、脐膨出、脊柱裂、肛门闭锁或肠道畸形等(图12.22.3.2-0-3)。

膀胱外翻主要治疗方法有:①新生儿,出生48h内可不做截骨术行膀胱关闭;48h后,需要做两侧截骨术。截骨术后可用简单吊带牵引至3岁,3岁后再做外固定或关闭术;②年满l周岁的病儿可以小心应用睾丸素;③12~18个月做尿道上裂修补(一期);④每年检测上尿路(超声)和膀胱容量(膀胱造影);⑤应用或不用肠膀胱成形术行膀胱颈重建;⑥膀胱靠按压或间断导尿而获排空。

8 适应证

1.膀胱癌全膀胱切除后。

2.完全型膀胱外翻。

3.难修复的膀胱阴道瘘。

4.某些永久性尿失禁经成形术无效者。

5.膀胱外翻不能做成形或成形失败。

6.输尿管无明显扩张及肾盂积水、肾功能正常。

7.肛门括约肌功能正常。

9 术前准备

1.术前3日进高热量、高蛋白、低渣饮食以加强营养;术前24小时给流质饮食(双份)。

2.磺胺胍1g,每日4次,连续服3日。或术前36小时开始口服链霉素,每6小时0.5g。

3.术前数日可行200ml生理盐水灌肠1次,使其潴留并下地行走以试有无失禁状态。

4.术前48和24小时,各服蓖麻油15ml。术前2日每晚用2000ml温盐水灌肠。术前2小时用500ml 1%新霉素作直肠灌肠,清除肠腔污物。

5.测血钾、钠、氯离子和co2结合力。

10 麻醉

连续硬膜外麻醉或连续腰麻。

11 手术步骤

11.1 1.切口

沿外翻膀胱周围做环形切口(图12.22.3.2-1)。

11.2 2.切除膀胱黏膜及部分肌层

将膀胱黏膜及部分肌层予以切除,但较深的肌层可予以保留,以加强腹壁防止疝的发生(图12.22.3.2-2)。

11.3 3.游离出双侧输尿管

进入腹腔后,于骨盆边缘切开后腹膜,寻找输尿管,一般在直肠右侧腹膜隐约可见条索状的输尿管,容易识别。左侧输尿管可在乙状结肠外缘切开后腹膜,自外向内侧循序找寻,找到输尿管后,将其提起,并向膀胱方向进行分离至低位切断。远侧断端用丝线结扎。选择输尿管在乙状结肠带的合适部位做移植。

11.4 4.输尿管乙状结肠吻合

输尿管乙状结肠的吻合方法有以下3种:

11.4.1 (1)直接吻合法:

①在结肠带切一小口直至肠腔,长约0.5~1cm。切开乙状结肠带肌层及黏膜(图12.22.3.2-3A、B)。

②输尿管端的下方稍劈开或剪成斜面使管口扩大(图12.22.3.2-4)。

③输尿管的椭圆形斜面与肠壁切口对齐,外翻输尿管和结肠黏膜的边缘用4-0肠线全层间断缝合(图12.22.3.2-5A~C)。

吻合时应注意输尿管的方向,输尿管口的斜面与结肠切口应于自然状态下进行吻合,勿使输尿管发生旋转扭曲,造成尿流不畅。吻合前应先估计适宜的长度,并在靠近断端的前壁缝一针作标记。结肠黏膜在切开后容易内缩,吻合时必须将黏膜缝合在内,保证黏膜对黏膜的吻合,以免术后吻合口形成瘢痕性狭窄。此外,直接吻合因无隧道保护,缝合要适当紧密,一般约需10~12针,以免发生吻合口漏尿。

此法的优点为不易发生吻合口狭窄,尿液引流通畅。但由于输尿管在结肠壁直接开放,肠道内的气体、粪便很容易发生反流现象,引起上升性感染和上尿路扩张,影响疗效。

11.4.2 (2)隧道式吻合法:

①输尿管从结肠两旁引出后,在结肠带上切开浆膜与肌肉层直至黏膜下层,长约3~4cm(图12.22.3.2-6)。

②将两侧边缘黏膜下潜行分离约1~1.5cm。肠壁切口应仔细止血,避免形成隧道内血肿(图12.22.3.2-7)。

③输尿管末端切开0.5~0.7cm,用5-0细肠线外翻缝合3针,使呈乳头状(图12.22.3.2-8)。

④输尿管从乙状结肠两侧黏膜下引出(图12.22.3.2-9)。在隧道远端用剪刀将黏膜层剪一小孔(图12.22.3.2-10)。

⑤输尿管乳头埋入结肠黏膜切口内0.5~1.0cm,用4-0细肠线间断缝合黏膜与输尿管外膜3~4针固定之。仔细检查输尿管口是否已全部进入肠腔,要防止部分管口敞开在隧道内,以免术后发生吻合口漏尿。然后用细丝线间断缝合切开的肠壁浆肌层(图12.22.3.2-11)。

⑥缝毕肠壁,在浆肌层与黏膜层间即构成一条通过输尿管的隧道,此通道不能太紧,也不能使输尿管扭曲。隧道全长约4~5cm(图12.22.3.2-12)。

此法的优点是输尿管自肠壁的隧道内通过,隧道结构可以发挥如输尿管膀胱壁段的活瓣作用,防止尿、粪逆流,引起肾盂积水和感染。缺点为输尿管植入肠腔时未做黏膜对黏膜的吻合,术后容易有狭窄形成。

11.4.3 (3)联合法:

①与隧道吻合法相同,在结肠带上切开浆肌层长约3~4cm。游离两侧边缘,结扎出血点。输尿管端切开0.8~1.0cm或剪成斜面,将管口与隧道远端黏膜切口对齐,用4-0肠线间断缝合8~10针,肠壁黏膜切口剪开得小些,以免缝合时愈撕愈大,致输尿管口与黏膜切口不相适应(图12.22.3.2-13)。

②再将肠壁的浆肌层用细丝线在输尿管上方间断缝合,缝线可略带输尿管外膜防止其回缩(图12.22.3.2-14)。

联合法实际上是前两种方法的综合,它兼有黏膜吻合不易发生狭窄和隧道活瓣作用的优点。

输尿管乙状结肠移植完毕后,将切开的后腹膜用1-0丝线间断缝合。

12 术中注意要点

1.吻合口用4-0或5-0平制肠线连续缝合,打结少,异物反应轻,免除术后漏尿。

2.后腹膜切开处注意避免损伤肠系膜血管。

3.两侧吻合口完成后,肛管应调整合适位置,并固定于肛门周围的皮肤,以防滑出。

4.在分离输尿管时,应注意保证血运,以免术后发生管壁坏死。

5.在进行输尿管乙状结肠吻合时,应注意将二者的粘膜层均缝到,以防术后漏尿。

6.输尿管位置要摆正,防止扭转。

13 术后处理

输尿管乙状结肠吻合术术后做如下处理:

1.回病房先平卧6h,后改为半卧位,禁食,静脉补液,同时胃肠减压2~3d,防止腹部胀气。直肠内留置多孔肛管,观察尿液引流情况,记录出入液量。一般术后3d进流质饮食,术后5d改进半流质,以后逐渐增加食量。

2.应用抗生素(如青霉素加灭滴灵静滴)。

3.留置肛管1周后取出,必要时晚间再插入,白天练习排便。注意血生化(二氧化化碳结合化碳结合力、尿素氮、肌酐)及电解质等。3个月后可进行静脉肾盂造影检查。

14 并发症

14.1 1.吻合口梗阻

输尿管乙状结肠吻合术后早期可出现梗阻。主要原因可能是吻合口水肿引起暂时尿流不畅。有人主张吻合口插入输尿管导管经肛门引出体外,避免因水肿致梗阻。但有人认为导管易致逆行感染。

14.2 2.高血氯性酸中毒

术后较多的并发症是高血氯性酸中毒。尿液在肠道滞留,与结肠黏膜广泛接触,氢离子、氯离子和铵离子等被大量吸收,其中氯化铵被吸收后,部分氯化铵在肝和血液中转变为尿素和盐酸,盐酸与碱缓冲剂作用后,产生氯化钠及碳酸,氯化钠、尿素和另一部分氯化铵经肾脏随尿液排至结肠,而尿素可被尿素分裂菌转化成氨,氯离子、铵离子又被肠管吸收,形成了一个肠道肾脏循环,造成肾脏排酸负担过重,引起肾小管排酸功能减退。同时氯化钠与钾离子不断排出体外,使碱基消耗,造成碱储备的降低,更加重了高血氯性酸中毒。最重要的防治方法是减少尿液在肠管内长时间存留,减少氯化物的吸收。必要时短期留置肛管引流尿液,白天训练病儿经常排便,晚间插入肛管排尿。同时口服碳酸氢钠0.1~1g,每日3次。

14.3 3.低钾血症

血钾过低引起低钾综合征和低钾麻痹症。钾的损失有两个途径:①钾从肾小球滤过及肾远曲小管排出。肾远曲小管的排钾作用不受体内是否缺钾的影响。如肾功能减退,肾近曲小管再吸收钾功能减退,再加具有渗透性利尿作用的氯化铵、尿素可能产生细胞脱水,导致细胞内的钾大量排出,将造成钾的损失量增加。②正常人肠道内钾含量较高,部分被结肠吸收。吻合术后便次增多,尿内及肠道里的钾均随尿排出,使钾吸收减少,丢失量增加。

14.4 4.上行性肾盂肾炎

可继发于吻合口狭窄致肾盂积水或肠管的尿粪逆行进入上尿路。

14.5 5.肾功能不全

主要因感染、反复肾盂肾炎和输尿管肠吻合口狭窄或反流所致。防治主要是不断改进吻合口技术,适当抗感染,用碱性药物纠正酸中毒。严重者须在肾功能严重受损之前再次手术纠正。

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