1 手术名称
肾盂输尿管连接部纤维组织切除松解术
2 别名
肾盂输尿管移行部纤维组织切除松解术；输尿管肾盂连接部纤维组织切除松解术；输尿管肾盂接界处纤维组织切除松解术；输尿管肾孟的接合处部纤维组织切除松解术
3 分类
泌尿外科/肾脏手术/肾盂输尿管连接部梗阻的手术治疗
4 ICD编码
55.8701
5 概述
在肾积水的病因中，以肾盂-输尿管连接部的梗阻最为常见，多由该部各类先天性发育异常所致。小儿及青少年期的肾积水多属此型。引起梗阻的具体病因虽很多，但不外两种类型：①管腔内狭窄，包括肌组织发育不良、纤维组织增殖、横膈瓣膜、与肾旋转不全并存的输尿管纠搭扭曲、输尿管置入肾盂口过高等。②管腔外压迫，常见者有纤维带粘连、异常肾血管致使盂管交界部形成扭结或屈曲。当肌纤维神经发育不良或缺乏，由肾盏-肾盂而来的蠕动波传导受阻，可成为盂管梗阻的重要因素之一。此部梗阻的病因往往不是单一的，而是综合性的。因此，在手术治疗此部梗阻时，既要考虑到解除肉眼所见的器质性梗阻，又要考虑到神经性传导不良的可能性。以往为解除此部梗阻曾设计了各种手术方法，但术式的选择应依病变及每个病人的具体情况而定。为使各种手术达到彻底解除梗阻的目标，必须达到下列各项基本要求：
1.新形成的管腔要达到正常管径。
2.输尿管开口于肾盂最低部位，且应呈漏斗型。
3.切除多余无张力的肾盂壁，使肾盂腔缩小，壁收缩有力。
4.手术部输尿管段与肾盂正位接合，保持笔直。
5.防止盂管部手术区周围过多渗出液淤聚，炎症反应过大，尽量减轻输尿管周围的纤维组织增殖，继之而来的广泛粘连而引起排空功能不良。
诊断既经确定，除轻度肾积水，肾盏无明显扩张，肾盂造影像虽疑有梗阻，但诊断不明确者可继续定期观察，暂不手术治疗者外，皆需手术解除梗阻。尤其对临床症状明显，肾盏、肾盂已明显扩张，且呈进行性发展，肾功能已遭受不同程度破坏，或并发肾结石、继发感染、肾性高血压者，更宜采取积极手术治疗。对手术时机的选择及双侧肾积水的手术前后顺序的安排等宜遵循下列几项基本原则：
1.单侧肾积积水或孤肾肾积水，诊断确定后，即应手术治疗。若并发结石或感染，势必加重肾组织破坏，解除梗阻刻不容缓。
2.双侧相同程度的肾积水，可先行一侧手术，待稍事恢复后，尽快施行对侧手术，也可一期完成双侧肾盂-输尿管成形术。
3.双侧梗阻，一侧肾积水重且肾功能损害明显，一侧轻者，则先行重侧，继后施行较轻的对侧。
4.双侧肾积水，如一侧并发感染或结石时，应先行手术解除梗阻，清除感染与结石。对侧积水虽较重，亦应延后施行，待病情好转后应尽早手术治疗，以免受对抗性平衡机制影响肾功能恢复。
5.如长期严重梗阻致使一侧肾功能破坏而不能恢复者，若对侧肾功能正常，则行患肾切除术。如对侧肾亦有梗阻，应先对有功能的肾积水施行手术治疗，无功能肾切除安排在后期。
施行手术前，除按肾脏手术的一般原则做好术前准备外，应特别重视下列各项术前准备的特殊性：
1.双侧肾积水或长期反复感染者，多有贫血及低蛋白血症，术前应尽量予以补充纠正。
2.严重感染肾积水，如经短期全身抗感染治疗不能有效控制时，可及时引流肾盂减压，采用放置双“J”管或经皮穿刺肾盂造口术均能获得较好效果。肾盂成形术或其他解除梗阻的手术应在感染完全得到控制后施行。
3.小儿巨大肾积水（Megalohydronephrosis in child），可占据一半腹腔，腹压过高者，可先期行肾造口术，待情况好转后，视肾功能恢复情况及病变程度决定施行肾切除术或肾盂成形术。
4.长期双侧严重肾积水，多出现慢性肾功能不全症状，在纠正酸中毒、水电解质平衡失调及贫血的同时，常需施行先期双侧肾盂造口术，待肾功有所恢复，全身病情有所好转后，再施行各种解除梗阻的手术。
5.盂管连接部梗阻并存肾结石者，在摘除结石的同时应一期完成肾盂-输尿管成形术。不能只注意到结石而忽略梗阻的存在，更不能满足于经皮肾镜取石术及体外震波碎石治疗。
对肾盂输尿管连接部梗阻可供选择的术式很多，虽可依据尿路造影于术前作出预计，但每个病人应施行何种手术，往往在手术探查病变暴露清楚之后始可确定。近年来开展的透视下气囊扩张术治疗肾盂输尿管连接部梗阻具有定位准确、扩张效果好、操作简单、住院时间短、损伤小等优点，可以选择应用（图7.2.6.1-0-1，7.2.6.1-0-2）。
6 适应症
肾盂输尿管连接部纤维组织切除松解术适用于：
存在于盂管交界部周围的结缔组织带，常可将输尿管卷缚、移位、扭曲而致梗阻，手术切除此种纤维带，游离松解输尿管后，常可使梗阻得以解除，肾积水逐步消失。但这种管周纤维带切除松解术仅限于病程较短，程度较轻，输尿管本身发育正常，管腔无明显狭窄者。临床上此类病例颇为少见。对这一手术适应证应严加掌握。
7 术前准备
与一般肾脏手术的术前准备相同。
8 麻醉和体位
一般成人可选用硬脊膜外腔阻滞麻醉，小儿可采用全麻或复合麻醉。侧卧位。
9 手术步骤
经腰部切口显露并游离肾下极、肾盂及输尿管上段，将所有纤维粘连带一一分离切断结扎，将肾盂输尿管交界部完全游离松解出来。此时即能看到被压缩的输尿管胀大起来，随着肾盂肌的收缩，蠕动波经肾盂开口传导至输尿管，并逐段将尿液向下输送。以手触摸肾盂口及输尿管腔，壁薄而柔软。如肾盂收缩力较差，可辅以血管钳刺激之，或静脉快速输入利尿剂，观察到胀满的肾盂速即排空时，即表明手术已解除了梗阻，勿需切开肾盂做进一步处置。手术区置一橡皮管引流后，逐层缝合腰部切口。
10 术中注意要点
手术剥离纤维带及输尿管时，应保护输尿管外膜的完整性，避免破坏血运及神经，防止尔后传导受阻或输尿管平滑肌纤维化，甚至引起管壁坏死穿孔。
11 术后处理
1.取平卧位，以免肾下垂输尿管屈曲。
2.橡皮管引流于术后24～72h拔除。
3.给予适量的抗生素预防感染。