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输尿管结石的手术治疗

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1 拼音

shū niào guǎn jié shí de shǒu shù zhì liáo

2 英文参考

operative treatment of ureteral calculi

3 手术名称

输尿管结石的手术治疗

4 输尿管结石的手术治疗的别名

输尿管石的手术治疗;operative treatment of ureterolith

5 分类

泌尿外科/输尿管手术

6 ICD编码

56.2 01

7 适应

并非每个输尿管结石需要手术治疗,有的结石较小,可能自动排出体外,可先试非手术方法处理,如药物疗法。有的结石稍大或不易自行排出体外,但也可先试行其他方法处理,如用套石篮拖出、输尿管内气压弹道碎石或体外震波碎石。输尿管开口处结石可试用结石钳经膀胱镜取出。手术治疗的病例需经选择,决定适应证,如结石确诊已久,经试用上述各种非手术疗法无效者再考虑手术问题,结石以上已有明显积水者应优先考虑。输尿管结石的手术治疗一般是行输尿管切开取石术。手术的困难程度决定于结石部位,输尿管本身及其周围组织的病变或异常情况。

8 输尿管局部解剖

输尿管上端起于肾盂,下端终于膀胱三角,右侧上端高度相当于第2腰椎横突,左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27~30cm,女性为25~28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段,即自肾盂至髂血管高度;盆腔段或髂部输尿管;向下至膀胱壁,为膀胱壁段,在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜,手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管,在腰大肌的前面下降至盆段,此段位置较深,且为多层筋膜所包围,暴露不易,最好的标志为髂血管,输尿管跨越其上向下移行,然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉,然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔,再在髂内动脉前面,卵巢动脉下面,闭孔动脉内侧走向中线,沿子宫韧带基底部,子宫动脉内侧及下面进入膀胱,在施行盆腔手术时应注意彼此关系,以免损伤(图7.3.4.2-0-2~7.3.4.2-0-6)。

输尿管的血液供应,上1/3段输尿管由肾动脉分支供应;中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支,精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应;下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通,形成动脉网,然后散布到各层,故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时,由于已发生严重粘连,剥离困难,勉强游离将造成输尿管浆膜层,甚至肌层的损伤,这将严重影响局部输尿管的血液供应,故最好避免剥离,而切除此段并将上下两断端吻合,或将近心端另寻出路,如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合,故在较长一段输尿管游离之前,宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织,特别是在异体肾移植时,供肾的输尿管不可剥离净光,而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪,保留包膜的完整,摘取此段输尿管(图7.3.4.2-0-7,7.3.4.2-0-8)。

9 术前准备

因结石可能在管腔内上下移动,如果结石是X线不透光的,术前重复摄片是必要的,有的由于结石移位在手术时难以寻找,需在手术台上摄片定位。如果结石在X线中是透光的,则术前要行尿路造影或逆行充气造影,将有助于定位(图7.3.2-1~7.3.2-3)。

10 麻醉体位

一般用硬脊膜外腔阻滞麻醉,麻醉平面的高低,应取决于结石的部位。上段输尿管结石取全侧卧位的肾脏手术体位;中段输尿管结石可取仰卧位,手术侧抬高30~45°;下段及输尿管壁间段内的结石则采用仰卧位;经背部切口者,取俯卧位

11 手术步骤

因输尿管结石部位而异,一般有以下几种取石术式:

11.1 1.腰部输尿管结石取石术

可经侧腹部斜行切口,再转向横切,腹膜外进路。若结石在肾门以下约10cm范围(相当于第2至第4腰椎高度)比较容易找到结石。在切开输尿管之前,切口周围铺以纱布垫,以防手术野因沾染尿液及结石碎屑而污染。在输尿管切口两侧用细丝线各作1针牵引缝合,正对结石部位纵形切开管壁,因为结石正好成为刀片的垫板,故切开是比较方便的,切口延及结石上下两侧则结石更易于取出,结石有时呈不规则形状或有多个尖角刺入粘膜,取出结石稍微困难,可稍延长切口。切口长短与愈合情况并无关系,术后肾功能恢复亦无明显差别。对结石必须轻轻取出,以免结石碎裂或损及管壁,钝性结石剥离器较普通血管钳更为方便。结石取出后以输尿管导管向上插至肾盂,向下插至膀胱,以确定输尿管是否畅通,并以盐水冲洗,输尿管壁切口用细可吸收线间断缝合,务将粘膜翻入管腔内,取去牵引缝线,手术完毕。手术野放置引流物,依层缝合手术切口(图7.3.2-4)。

背部切口显露此段输尿管(相当于第2至第4腰椎高度),亦适用于输尿管结石,虽手术野较深,但手术切口损伤较小,术后恢复迅速,此为其优点。探及结石后首先以纱布带在结石上下套过输尿管,向上牵引,以免结石移动位置难以探寻,尤当结石滑脱至肾盂,则在此手术野内难以处理,其余操作同腰部斜切口进路。

11.2 2.髂部输尿管结石取石术

进路为髂旁腹膜外切口。如结石较大,输尿管周围无炎症粘连,则易于触及结石,否则触诊比较困难。在此情况下,最好在输尿管跨过髂血管处加以确认,再沿此向下找寻,即便如此,如输尿管管壁增厚,周围粘连严重,则触及结石亦较困难。结石经确认部位后宜将此段输尿管加以固定,如以手指捏牢,然后试图取石。有时由于结石部位较深,手术野较小,难以像腰段输尿管结石那样正规处理,可试将结石向上推挤,改善暴露视野,无虑结石上滑难以找寻。如结石固定无法向上推挤,则以手指固定输尿管结石部位,另手持刀切开输尿管,取出结石,以导管向上向下插入,探索输尿管通畅情况,然后如前述方法缝合切口,切口内放置引流物(图7.3.2-5)。

11.3 3.输尿管末端结石取石术

输尿管与膀胱壁连接处,膀胱壁段或输尿管开口处有结石,可采用下述各法处理:如结石在输尿管开口处,在膀胱镜窥视下大多可用取石钳或组织活检钳夹出结石,不必施行外科手术。如结石可见而不能以钳夹出,可等待一段时间,大多可以自行排出至膀胱内而排出体外,或再行此种钳石操作。如在膀胱镜下可见壁段输尿管处隆起,估计结石确在壁段内,可试行镜下插管液电碎石,此法失败或已等待多日,结石仍在原处,则可考虑施行手术,切开膀胱壁及壁段输尿管,取出结石。如结石位置较高,虽已切开膀胱仍不能自此输尿管切口处取出结石,则有两种选择:一是膀胱后壁作切口,向上找到输尿管,然后切开取石,逐层缝合此处切口。另一选择是在膀胱外高位找到输尿管,穿刺插入输尿管导管,将结石向下推挤,则有可能在原输尿管壁段切口内钳出结石。无论何种方式取石后,最好经管口向上插入留置导尿管,尾端经膀胱切口引出体外,然后依层关闭膀胱手术切口,导管约5~7d后拔除。

12 术后处理

输尿管手术后多有各种引流物及支撑管,术后应保证引流导管的畅通及支撑管的固定,勿使滑脱。如有肾造口引流管不起作用,无尿液引出,可严重影响手术效果,应慎重调整导管深度及位置。如可能为血凝块阻塞,必要时应在严格无菌操作下以少量灭菌液体冲洗,使其畅通,但如引流畅通则无需冲洗。双J管对有肾造口术的输尿管手术者,在等待一段时间后,决定拔除肾造口导管以前宜行顺行尿路造影,以观察输尿管手术效果。此种操作应在严格无菌操作下进行,尽量减少接触面,可以无菌针穿刺导管注入造影剂。若手术失败则保留肾造口导管,研究今后对策。手术成功则拔除肾造口导管,在3个月之后拔除双J管,定期复查B超和IVU,观察长期效果。

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开放分类:手术泌尿外科手术输尿管手术医疗技术名
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  • 评论总管
    2021/1/16 11:40:35 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:52:21 (GMT+08:00)
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