1 拼音
shū niào guǎn jié shí de shǒu shù zhì liáo
2 英文参考
operative treatment of ureteral calculi
3 手术名称
输尿管结石的手术治疗
4 别名
输尿管石的手术治疗；operative treatment of ureterolith
5 分类
泌尿外科/输尿管手术
6 ICD编码
56.2 01
7 适应症
并非每个输尿管结石都需要手术治疗，有的结石较小，可能自动排出体外，可先试非手术方法处理，如药物疗法。有的结石稍大或不易自行排出体外，但也可先试行其他方法处理，如用套石篮拖出、输尿管内气压弹道碎石或体外震波碎石。输尿管开口处结石可试用结石钳经膀胱镜取出。手术治疗的病例需经选择，决定适应证，如结石确诊已久，经试用上述各种非手术疗法无效者再考虑手术问题，结石以上已有明显积水者应优先考虑。输尿管结石的手术治疗一般是行输尿管切开取石术。手术的困难程度决定于结石部位，输尿管本身及其周围组织的病变或异常情况。
8 输尿管局部解剖
输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，闭孔动脉内侧走向中线，沿子宫韧带基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系，以免损伤（图7.3.4.2-0-2～7.3.4.2-0-6）。
输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾移植时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管（图7.3.4.2-0-7，7.3.4.2-0-8）。
9 术前准备
因结石可能在管腔内上下移动，如果结石是X线不透光的，术前重复摄片是必要的，有的由于结石移位在手术时难以寻找，需在手术台上摄片定位。如果结石在X线中是透光的，则术前要行尿路造影或逆行充气造影，将有助于定位（图7.3.2-1～7.3.2-3）。
10 麻醉和体位
一般用硬脊膜外腔阻滞麻醉，麻醉平面的高低，应取决于结石的部位。上段输尿管结石取全侧卧位的肾脏手术体位；中段输尿管结石可取仰卧位，手术侧抬高30～45°；下段及输尿管壁间段内的结石则采用仰卧位；经背部切口者，取俯卧位。
11 手术步骤
因输尿管结石部位而异，一般有以下几种取石术式：
11.1 1.腰部输尿管结石取石术
可经侧腹部斜行切口，再转向横切，腹膜外进路。若结石在肾门以下约10cm范围（相当于第2至第4腰椎高度）比较容易找到结石。在切开输尿管之前，切口周围铺以纱布垫，以防手术野因沾染尿液及结石碎屑而污染。在输尿管切口两侧用细丝线各作1针牵引缝合，正对结石部位纵形切开管壁，因为结石正好成为刀片的垫板，故切开是比较方便的，切口延及结石上下两侧则结石更易于取出，结石有时呈不规则形状或有多个尖角刺入粘膜，取出结石稍微困难，可稍延长切口。切口长短与愈合情况并无关系，术后肾功能恢复亦无明显差别。对结石必须轻轻取出，以免结石碎裂或损及管壁，钝性结石剥离器较普通血管钳更为方便。结石取出后以输尿管导管向上插至肾盂，向下插至膀胱，以确定输尿管是否畅通，并以盐水冲洗，输尿管壁切口用细可吸收线间断缝合，务将粘膜翻入管腔内，取去牵引缝线，手术完毕。手术野放置引流物，依层缝合手术切口（图7.3.2-4）。
背部切口显露此段输尿管（相当于第2至第4腰椎高度），亦适用于输尿管结石，虽手术野较深，但手术切口损伤较小，术后恢复迅速，此为其优点。探及结石后首先以纱布带在结石上下套过输尿管，向上牵引，以免结石移动位置难以探寻，尤当结石滑脱至肾盂，则在此手术野内难以处理，其余操作同腰部斜切口进路。
11.2 2.髂部输尿管结石取石术
进路为髂旁腹膜外切口。如结石较大，输尿管周围无炎症粘连，则易于触及结石，否则触诊比较困难。在此情况下，最好在输尿管跨过髂血管处加以确认，再沿此向下找寻，即便如此，如输尿管管壁增厚，周围粘连严重，则触及结石亦较困难。结石经确认部位后宜将此段输尿管加以固定，如以手指捏牢，然后试图取石。有时由于结石部位较深，手术野较小，难以像腰段输尿管结石那样正规处理，可试将结石向上推挤，改善暴露视野，无虑结石上滑难以找寻。如结石固定无法向上推挤，则以手指固定输尿管结石部位，另手持刀切开输尿管，取出结石，以导管向上向下插入，探索输尿管通畅情况，然后如前述方法缝合切口，切口内放置引流物（图7.3.2-5）。
11.3 3.输尿管末端结石取石术
输尿管与膀胱壁连接处，膀胱壁段或输尿管开口处有结石，可采用下述各法处理：如结石在输尿管开口处，在膀胱镜窥视下大多可用取石钳或组织活检钳夹出结石，不必施行外科手术。如结石可见而不能以钳夹出，可等待一段时间，大多可以自行排出至膀胱内而排出体外，或再行此种钳石操作。如在膀胱镜下可见壁段输尿管处隆起，估计结石确在壁段内，可试行镜下插管液电碎石，此法失败或已等待多日，结石仍在原处，则可考虑施行手术，切开膀胱壁及壁段输尿管，取出结石。如结石位置较高，虽已切开膀胱仍不能自此输尿管切口处取出结石，则有两种选择：一是膀胱后壁作切口，向上找到输尿管，然后切开取石，逐层缝合此处切口。另一选择是在膀胱外高位找到输尿管，穿刺插入输尿管导管，将结石向下推挤，则有可能在原输尿管壁段切口内钳出结石。无论何种方式取石后，最好经管口向上插入留置导尿管，尾端经膀胱切口引出体外，然后依层关闭膀胱手术切口，导管约5～7d后拔除。
12 术后处理
输尿管手术后多有各种引流物及支撑管，术后应保证引流导管的畅通及支撑管的固定，勿使滑脱。如有肾造口引流管不起作用，无尿液引出，可严重影响手术效果，应慎重调整导管深度及位置。如可能为血凝块阻塞，必要时应在严格无菌操作下以少量灭菌液体冲洗，使其畅通，但如引流畅通则无需冲洗。双J管对有肾造口术的输尿管手术者，在等待一段时间后，决定拔除肾造口导管以前宜行顺行尿路造影，以观察输尿管手术效果。此种操作应在严格无菌操作下进行，尽量减少接触面，可以无菌针穿刺导管注入造影剂。若手术失败则保留肾造口导管，研究今后对策。手术成功则拔除肾造口导管，在3个月之后拔除双J管，定期复查B超和IVU，观察长期效果。