1 拼音
shuāng wěn hé qì qián qiē chú shù
2 英文参考
anterior resection with Double Stapling Device
3 手术名称
双吻合器前切除术
4 别名
用双吻合器行直肠癌前切除术
5 分类
普通外科/肛管、直肠手术/直肠癌手术/经腹腔行直肠切除吻合术
6 ICD编码
48.6303
7 概述
双吻合器吻合技术是选用旋转头线状闭合器将直肠断端关闭，再用经过改进的端-端吻合器（PCEEA）从肛门伸入与近端肠袢行端-端吻合，这一方法解决了以往单一EEA吻合器对直肠残端荷包缝合以及由于结、直肠两端口径不一致而导致的吻合困难。双吻合器不但可顺利完成低位，甚至超低位吻合，并明显减低了吻合口漏的发生。自1980年Knight及Griffen提出此法，现已在国内外普遍开展。
上海瑞金医院报道116例低位直肠癌中，81例（69.83%）采用双吻合器进行低位或超低位吻合术，无手术死亡，吻合口漏发生率为4.4%，吻合口狭窄10.6%，局部复发率4.4%，充分显示出其优越性。惟一的缺点是价格较贵，难以推广（图1.8.6.2.3-1）。
8 适应症
双吻合器前切除术适用于距离肛门5cm以上的早期直肠癌，残留直肠长度可行低位吻合者。
9 禁忌症
1.低位直肠癌切除癌肿远端3cm时，肛直肠环需一并切除者，或无法进行端-端吻合者。
2.伴有部分结肠梗阻者，可考虑先做横结肠造口或先施行Hartmann手术，2周后再做吻合术。
3.直肠中、下端癌病变已穿透肠壁并浸润周围结构者。
4.高龄、体弱，伴有其他严重疾患的心、肺、肝、肾功能不全者，无法耐受经腹切除手术者。
10 麻醉和体位
在持续硬膜外麻醉下，取截石位。
11 手术步骤
1.手术步骤基本同“用手法行前切除术”相同，在完成直肠游离、清除肿瘤平面以下3～5cm直肠周围脂肪血管组织后，宜先用无损伤直角钳在肿瘤平面以下阻断直肠腔。
2.远端直肠腔灌洗 扩肛至4指后经肛门镜插入导尿管，以1∶4000洗必太溶液或稀碘伏溶液进行灌洗，彻底清除粪渣和脱落的肿瘤细胞（图1.8.6.2.3-2）。
3.闭合直肠残端用旋转头线状闭合器（roticulator 55）在直肠肿瘤平面以下3～5cm处闭合直肠残端。在闭合器上缘断离直肠，移去闭合器，此时直肠残端已完全闭合（图1.8.6.2.3-3）。
4.移去标本，继续进行肠系膜下血管根部淋巴结清除，并结扎、断离肠系膜下血管及左侧结肠系膜血管直至乙状结肠拟切除的平面，断离乙状结肠，移去标本。
5.吻合 近侧结肠断端以2-0vicryl可吸收缝线做一荷包缝合，置入抵钉砧座，收紧荷包缝合，进行结扎。会阴组在完成直肠腔灌洗后，可放入弧形端口吻合器（PCEEA）杆身，收紧尾端螺转器，使其锥形导头自直肠闭合端中央戳孔而出，直至全部戳出为止（图1.8.6.2.3-4A），然后将近端结肠内抵钉砧座中心杆之套管套入锥形头，旋紧尾端的螺旋栓至出现有色标记，完成对合（图1.8.6.2.3-4B）。打开保险弹簧，握紧手柄，击发切割，打钉吻合一次完成（图1.8.6.2.3-4C）。最后放松尾端螺旋栓，转动、退出吻合器。
6.检查上下面切除圈是否完整，必要时用充气试验检查吻合口是否严密，有无渗漏。
12 术中注意要点
1.要保证近端结肠有良好血供，特别在切断、结扎左结肠血管时，必须注意保全降、乙结肠血管。
2.吻合时，两断端要有良好的对合，不应将脂肪组织嵌入，但清除脂肪血供范围不能过大，以免影响吻合口血供。在女性切勿将阴道夹在两切端内，以免引起直肠阴道瘘等并发症。
3.结肠拉下进行吻合时应无张力，如有张力，可游离结肠脾曲、松弛结肠系膜。
4.吻合前，肛门应充分扩张4～6指，使肛管括约肌松弛，并对远端直肠腔以灭癌液灌洗，清除其中粪质及脱落的肿瘤细胞。
5.直肠远侧切断平面与癌下缘距离一般为3～5cm，如疑有癌存留，应在切断远侧做冷冻切片，如有癌细胞残留，应改做Miles手术。
6.直肠癌切除术后，上海长海医院常规放置双套管负压吸引。如吻合口位于腹膜外，双套管从会阴部引出；如吻合口在腹腔内，则可从左下腹引出（图1.8.6.2.3-5）。
13 术后处理
双吻合器前切除术术后做如下处理：
1.留置导尿管接灭菌集尿袋，1周后测残余尿，如残余尿＜100ml即可去除导尿管，如＞100ml应更换导尿管后继续留置。拔除导尿管后应保持定时排尿，每4小时1次，并每2～3h饮水1杯，以利排尿。
2.后便频和便秘者，可给予复方苯乙呱啶口服，日服3次，每次2片；同时可给予乳酶生口服，日服3次，每次4～6片；并鼓励病人尽早恢复正常普食。
3.双套管吸引于术后5～7d拔除。
4.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。
5.术后第2天可进少量水，第3天进流食，第5天改半流食，以后根据情况逐渐改为软食。
6.继续使用抗生素。
7.术后第5天起，每晚口服液体石蜡30ml，共3～4次。
14 并发症
14.1 1.吻合口漏
对吻合口漏的处理上，预防比治疗更重要。在完成吻合后要注意以下3点：①详细检查上下二个切除圈是否完整；②盆腔内灌满生理盐水后经肛门充气检查吻合口有无渗漏；③骶前应留置双腔管持续吸引，防止盆腔积液以免吻合口浸泡在积液中，同时可观察吸出液中有无粪汁。以上3点对防止和减少吻合口漏的发生是有效的。出现吻合口漏后，如无腹膜刺激征象，可加强盆腔冲洗和全身应用抗生素及支持治疗后，多能自行愈合。对伴有腹膜刺激征象者应立即行腹腔引流和横结肠失功能性造口术，术中宜对造口远端肠腔进行清洁灌洗，清除其中粪便，造口应一期切开成形。
14.2 2.吻合口狭窄
文献报道其发生率在0%～22%。引起狭窄因素有：①吻合口本身较细，成人吻合器应用34mm为宜；②术后恢复正常饮食延迟，导致粪便稀薄，不成形，以致术后缺乏成形粪便的自然扩张作用；③发生吻合口漏后易导致狭窄；④吻合口周围脂肪、血管组织清除不够夹在吻合口内，愈合时瘢痕增生导致狭窄；⑤超低位吻合的病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩，特别是内括约肌张力的影响，更易发生狭窄，值得注意的是：术后2周应常规做直肠指诊，了解吻合口情况，如发现狭窄倾向应每日指检扩张，如无狭窄，术后1个月再复查一次，一般如能保持正常成形大便，以后将不再发生狭窄。
14.3 3.复发
直肠系膜全切除（TME）可有效地降低双吻合器低位前切除术后的局部复发率，并保证了低位和超低位前切除术的安全性。TME的原则是直视下采用锐性分离的技术，切除肿瘤远端直肠系膜不少于5cm。此外，患者局部复发率还与病理的早期有关。上海瑞金医院曾报道TME在双吻合器低位前切除306例，术后复发20例，复发率为6.7%，其中Dukes B期复发4例，占B期2.3%；C期复发9例，占12.5%；D期复发7例，占53.9%。因此，病期的分期对局部复发具有不容忽视的作用。