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双吻合器前切除术

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1 拼音

shuāng wěn hé qì qián qiē chú shù

2 英文参考

anterior resection with Double Stapling Device

3 手术名称

双吻合器前切除术

4 双吻合器前切除术的别名

用双吻合器行直肠癌前切除术

5 分类

普通外科/肛管直肠手术/直肠癌手术/经腹腔行直肠切除吻合

6 ICD编码

48.6303

7 概述

双吻合器吻合技术是选用旋转头线状闭合器将直肠断端关闭,再用经过改进的端-端吻合器(PCEEA)从肛门伸入与近端肠袢行端-端吻合,这一方法解决了以往单一EEA吻合器对直肠残端荷包缝合以及由于结、直肠两端口径不一致而导致的吻合困难。双吻合器不但可顺利完成低位,甚至超低位吻合,并明显减低了吻合口漏的发生。自1980年Knight及Griffen提出此法,现已在国内外普遍开展。

上海瑞金医院报道116例低位直肠癌中,81例(69.83%)采用双吻合器进行低位或超低位吻合术,无手术死亡,吻合口漏发生率为4.4%,吻合口狭窄10.6%,局部复发率4.4%,充分显示出其优越性。惟一的缺点是价格较贵,难以推广(图1.8.6.2.3-1)。

8 适应

双吻合器前切除术适用于距离肛门5cm以上的早期直肠癌,残留直肠长度可行低位吻合者。

9 禁忌症

1.低位直肠癌切除癌肿远端3cm时,肛直肠环需一并切除者,或无法进行端-端吻合者。

2.伴有部分结肠梗阻者,可考虑先做横结肠造口或先施行Hartmann手术,2周后再做吻合术。

3.直肠中、下端癌病变已穿透肠壁并浸润周围结构者。

4.高龄、体弱,伴有其他严重疾患的心、肺、肝、肾功能不全者,无法耐受经腹切除手术者。

10 麻醉体位

在持续硬膜外麻醉下,取截石位

11 手术步骤

1.手术步骤基本同“用手法行前切除术”相同,在完成直肠游离、清除肿瘤平面以下3~5cm直肠周围脂肪血管组织后,宜先用无损伤直角钳在肿瘤平面以下阻断直肠腔。

2.远端直肠腔灌洗  扩肛至4指后经肛门镜插入导尿管,以1∶4000洗必太溶液或稀碘伏溶液进行灌洗,彻底清除粪渣和脱落的肿瘤细胞(图1.8.6.2.3-2)。

3.闭合直肠残端用旋转头线状闭合器(roticulator 55)在直肠肿瘤平面以下3~5cm处闭合直肠残端。在闭合器上缘断离直肠,移去闭合器,此时直肠残端已完全闭合(图1.8.6.2.3-3)。

4.移去标本,继续进行肠系膜下血管根部淋巴结清除,并结扎、断离肠系膜下血管及左侧结肠系膜血管直至乙状结肠拟切除的平面,断离乙状结肠,移去标本。

5.吻合  近侧结肠断端以2-0vicryl可吸收缝线做一荷包缝合,置入抵钉砧座,收紧荷包缝合,进行结扎。会阴组在完成直肠腔灌洗后,可放入弧形端口吻合器(PCEEA)杆身,收紧尾端螺转器,使其锥形导头自直肠闭合端中央戳孔而出,直至全部戳出为止(图1.8.6.2.3-4A),然后将近端结肠内抵钉砧座中心杆之套管套入锥形头,旋紧尾端的螺旋栓至出现有色标记,完成对合(图1.8.6.2.3-4B)。打开保险弹簧,握紧手柄,击发切割,打钉吻合一次完成(图1.8.6.2.3-4C)。最后放松尾端螺旋栓,转动、退出吻合器。

6.检查上下面切除圈是否完整,必要时用充气试验检查吻合口是否严密,有无渗漏。

12 中注意要点

1.要保证近端结肠有良好血供,特别在切断、结扎左结肠血管时,必须注意保全降、乙结肠血管。

2.吻合时,两断端要有良好的对合,不应将脂肪组织嵌入,但清除脂肪血供范围不能过大,以免影响吻合口血供。在女性切勿将阴道夹在两切端内,以免引起直肠阴道瘘等并发症。

3.结肠拉下进行吻合时应无张力,如有张力,可游离结肠脾曲、松弛结肠系膜。

4.吻合前,肛门应充分扩张4~6指,使肛管括约肌松弛,并对远端直肠腔以灭癌液灌洗,清除其中粪质及脱落的肿瘤细胞。

5.直肠远侧切断平面与癌下缘距离一般为3~5cm,如疑有癌存留,应在切断远侧做冷冻切片,如有癌细胞残留,应改做Miles手术。

6.直肠癌切除术后,上海长海医院常规放置双套管负压吸引。如吻合口位于腹膜外,双套管从会阴部引出;如吻合口在腹腔内,则可从左下腹引出(图1.8.6.2.3-5)。

13 术后处理

双吻合器前切除术术后做如下处理:

1.留置导尿管接灭菌集尿袋,1周后测残余尿,如残余尿<100ml即可去除导尿管,如>100ml应更换导尿管后继续留置。拔除导尿管后应保持定时排尿,每4小时1次,并每2~3h饮水1杯,以利排尿。

2.后便频和便秘者,可给予复方苯乙呱啶口服,日服3次,每次2片;同时可给予乳酶生口服,日服3次,每次4~6片;并鼓励病人尽早恢复正常普食

3.双套管吸引于术后5~7d拔除。

4.继续胃肠减压,直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉补液。

5.术后第2天可进少量水,第3天进流食,第5天改半流食,以后根据情况逐渐改为软食

6.继续使用抗生素

7.术后第5天起,每晚口服液石蜡30ml,共3~4次。

14 并发症

14.1 1.吻合口漏

对吻合口漏的处理上,预防比治疗更重要。在完成吻合后要注意以下3点:①详细检查上下二个切除圈是否完整;②盆腔内灌满生理盐水后经肛门充气检查吻合口有无渗漏;③骶前应留置双腔管持续吸引,防止盆腔积液以免吻合口浸泡在积液中,同时可观察吸出液中有无粪汁。以上3点对防止和减少吻合口漏的发生是有效的。出现吻合口漏后,如无腹膜刺激征象,可加强盆腔冲洗和全身应用抗生素及支持治疗后,多能自行愈合。对伴有腹膜刺激征象者应立即行腹腔引流和横结肠失功能性造口术,术中宜对造口远端肠腔进行清洁灌洗,清除其中粪便,造口应一期切开成形。

14.2 2.吻合口狭窄

文献报道其发生率在0%~22%。引起狭窄因素有:①吻合口本身较细,成人吻合器应用34mm为宜;②术后恢复正常饮食延迟,导致粪便稀薄,不成形,以致术后缺乏成形粪便的自然扩张作用;③发生吻合口漏后易导致狭窄;④吻合口周围脂肪、血管组织清除不够夹在吻合口内,愈合时瘢痕增生导致狭窄;⑤超低位吻合的病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩,特别是内括约肌张力的影响,更易发生狭窄,值得注意的是:术后2周应常规做直肠指诊,了解吻合口情况,如发现狭窄倾向应每日指检扩张,如无狭窄,术后1个月再复查一次,一般如能保持正常成形大便,以后将不再发生狭窄。

14.3 3.复发

直肠系膜全切除(TME)可有效地降低双吻合器低位前切除术后的局部复发率,并保证了低位和超低位前切除术的安全性。TME的原则是直视下采用锐性分离的技术,切除肿瘤远端直肠系膜不少于5cm。此外,患者局部复发率还与病理的早期有关。上海瑞金医院曾报道TME在双吻合器低位前切除306例,术后复发20例,复发率为6.7%,其中Dukes B期复发4例,占B期2.3%;C期复发9例,占12.5%;D期复发7例,占53.9%。因此,病期的分期对局部复发具有不容忽视的作用。

相关文献

开放分类:肛管、直肠手术手术普通外科手术直肠癌手术经腹腔行直肠切除吻合术
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  • 评论总管
    2019/5/22 19:20:02 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:07 (GMT+08:00)
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