1 拼音
shuāng shū niào guǎn jī xíng de shǒu shù zhì liáo
2 英文参考
operative treatment of congenital double ureters
3 手术名称
双输尿管畸形的手术治疗
4 别名
双重输尿管畸形的手术治疗
5 分类
泌尿外科/输尿管手术/先天性输尿管畸形的手术治疗
6 ICD编码
56.7501
7 概述
双输尿管畸形多与肾脏畸形同时存在，乃因胚胎时期输尿管芽自中肾管的突出而上升，上端进入生肾组织而分为2支，即为肾大盏的前驱。如果输尿管芽上端分支多于2支则成为双肾盂，如分支越早则越长，形成双输尿管，分叉点的高低可造成部分的重复或全部重复（图7.3.3.3-1～7.3.3.3-4）。
由于胚胎时期的演变，如输尿管全部重复而进入膀胱，在膀胱内一侧可见2个输尿管开口，其外上方的开口连接低部肾盂及输尿管，下内方的开口连接高位肾盂及输尿管（Weigert-Meyer定律）。胚胎时期严重的发育异常可导致高位肾盂的输尿管开口不在膀胱内。女性病员其开口可在阴部前庭、阴道或尿道括约肌之外，而形成部分尿失禁（图7.3.3.3-5）。男性则可开口于尿道前列腺部、精囊或输精管而不发生尿失禁，但明确诊断颇为不易（图7.3.3.3-6）。
8 适应症
双输尿管畸形的手术治疗适用于：
双肾及双输尿管的手术指征为：
1.膀胱外开口的尿失禁。
2.不能控制的反复尿路感染。
3.因开口狭窄或纠缠或结石而产生的梗阻，致使上半肾及输尿管扩张积水者。
4.患侧疼痛严重者。
9 禁忌症
如高位肾脏功能正常，重复输尿管开口于膀胱内，既无梗阻积水，又无感染则勿需行手术治疗。
10 输尿管解剖
输尿管是1根细长的管道，上接肾脏下连膀胱（图7.3.4.1-0-1）。输尿管疾患可以造成自身危害，如结石、肿瘤、先天畸形等，但重要的问题是影响肾脏的功能，可能危及全身或病人生命。当今，由于科技发展，输尿管的疾患无论是原发或继发的，在诊断治疗方面都有了长足的进步，也有些领域发生了概念性的改变。
输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，闭孔动脉内侧走向中线，沿子宫韧带基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系，以免损伤（图7.3.4.1-0-2～7.3.4.1-0-6）。
输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾移植时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管（图7.3.4.1-0-7，7.3.4.1-0-8）。
11 麻醉和体位
对小儿采用全麻；对成人用硬脊膜外腔阻滞麻醉。仰卧位。
12 手术步骤
12.1 1.输尿管-输尿管吻合术
下腹斜切口。其下端向中线延伸直达耻骨联合上方，分层进入腹膜后间隙及膀胱周围。
由于双输尿管共同包裹在1个被膜内，如两者管腔近似，在髂腰段或盆段辨别何者来自上半肾，何者来自下半肾的输尿管则极为重要。自切口上部找到双输尿管后，追索向下至盆段，可找到高位输尿管跨过低位输尿管的交叉处，高位输尿管即沿外侧下行。如高位输尿管已有扩张积水，则更易确定。将两输尿管在互相交叉部的上、下部完全分离。在认定的高位输尿管也可穿刺插入一导管，观察其由异位开口处穿出或在膀胱的更低位穿出。待确定无误后，将高位肾盂来的输尿管在适当位置切断，将其下输尿管残端切除或结扎（图7.3.3.3-7），然后将其近心端与另一根输尿管（来自低位肾盂或半肾）作端侧吻合（图7.3.3.3-8）。如判断错误而误将低位肾盂的输尿管切断，行远心端结扎，将造成严重后果。
12.2 2.输尿管肾盂吻合术
经腰部肾切口径路暴露重复肾及输尿管，将高位肾输尿管在肾门部位连同低位肾的肾盂完全游离出来。待选定部位后，将上输尿管的近端切成斜形，与下位肾肾盂作吻合（图7.3.3.3-9）。此种术式可用于不完全性重复、且有YO-YO征而疼痛症状严重者。或因腰盆部已行过手术，估计粘连较重，不宜施行输尿管-输尿管吻合术者，此种手术容易、效果好。
12.3 3.肾-输尿管全切术
如高位肾脏发育不全，或功能低下而合并感染，则需行高位肾（半肾）及输尿管切除，末段输尿管亦有感染或已呈囊性扩大者应予全部剜除，不留残端。
单纯的尿失禁而无上述功能不全或感染者，亦可考虑将高位肾及输尿管切除，末端输尿管已呈囊性扩张者亦应剜除。
13 术中注意要点
辨清高、低位输尿管是手术步骤中的关键，不允许有差错。吻合口要宽大，避免扭曲与狭窄。
14 术后处理
同其他肾、输尿管的手术。
15 述评
1.同其他肾、输尿管的手术。
2.如远端残段未能完全切除，应注意观察有无感染或积脓等症。