双肺移植术

目录

1 拼音

shuāng fèi yí zhí shù

2 英文参考

bilateral lung transplantation

3 手术名称

双肺移植术

4 别名

双肺移植;双侧肺移植术;双-肺移植术;double lung transplantation

5 分类

胸外科/肺手术/肺移植术

6 ICD编码

33.5201

7 概述

肺移植的实验研究可追溯到20世纪初期。人体肺移植开始于1963年。但在1963~1983年近40例手术患者最长生存时间未超过10个月。随着20世纪70年代环孢素A的问世和移植技术的进步,1981年美国斯坦福大学医院首先获得心肺联合移植的成功;1983年和1986年加拿大多伦多肺移植组又相继成功地施行了单肺移植和双肺移植,开创了肺移植的新纪元。此后肺移植工作迅速发展。到1997年,手术例数已达6639例,3年生存率达50%以上,5年生存率超过40%。肺移植术后患者的生活质量良好,能恢复正常生活,有的已从事以往的工作。肺移植已成为治疗末期肺疾病的惟一有效方法。

8 适应症

双肺移植术适用于:

1.双侧肺化脓症,如囊性纤维化或支气管扩张。肺移植的指标是FEV1<30%,PaCO2升高,需要吸氧,经常住院来控制急性肺感染,不能维持体重。

2.比较年轻的慢性阻塞性肺病患者(年龄<50岁),特别是继发于α1-抗胰蛋白酶缺缺乏者。

9 禁忌症

1.晚期的右心室纤维化或顽固的右心功能不全是双肺移植的禁忌证。但是如果患者有储备的右心室收缩性,仅由于肺动脉高压引起右心室扩张、射血分数下降,则不是双肺移植的禁忌证。

2.年龄超过50岁,施行双肺移植风险增大,属相对禁忌证。

3.双侧肺化脓症、肝肾衰竭等,是双肺移植的禁忌证。

4.供者的标准是ABO血型相符,胸片清晰,吸入纯氧、呼末压0.49kPa(5cmH2O)时动脉氧分分压超过40kPa(300mmHg),气管镜检查无脓性分泌物,供肺大小与受者胸腔相接近,年龄小于55岁,符合脑死亡标准。反之,则不适于用作供肺。

由于不需要常规使用体外循环和两侧胸骨横断切口提供极好的显露,有效地减少了因解剖困难所致的出血并发症,已使得以前做过胸部手术的患者不被列入手术的禁忌证。

10 术前准备

1.受者术前检查包括心导管检查、冠状动脉造影、放射性核素右心室造影、组织分型、病毒培养和定量通气-灌注扫描等,并请心脏内科、肺内科、精神病科和牙科医师会诊。然后把资料注册登记,寻找合适的供肺。术前康复训练包括在经皮氧饱和度监测下骑固定自行车和踩踏车。

2.脑死亡、气管内插管的供者容易罹患肺部感染、肺水肿及其他异常,因此在准备中应该:①用定容呼吸机、40%O2和0.49kPa(5cmH2O)呼末正压通气;②控制液体的输入,维持中心静脉压小于0.98kPa(10cmH2O)、平均动脉压9.33~10.7kPa(70~80mmHg);③经常吸痰;④胃肠减压。

11 麻醉和体位

麻醉前将Swan-Ganz导管插入肺动脉。预置一根硬膜外导管,可用于术后镇痛。

使用左侧双腔气管导管,全身麻醉。

受者取仰卧位,双臂固定于头顶麻醉架上。

12 手术步骤

12.1 1.供肺的采取

(1)供肺的保护:包括肺动脉灌注3L冷Euro-Collins液,灌注前自肺动脉注入0.5mg前列腺素E1。详见单肺移植供肺的保护。

(2)移除心脏:自右侧解剖房间沟,以显露右肺静脉近侧的左房壁1~3cm。于主动脉灌注点横断升主动脉,于总肺动脉中点横断肺动脉,切断上、下腔静脉。左房的处理方法是先从左肺静脉汇合处与冠状窦中间切开左房壁,然后牵引心脏,向上、下延长切口,最后于先前解剖的房间沟处切断左房壁(图5.4.10.2-1)。此法既在左、右肺静脉口保留了足够的左房袖,又在心脏上保留了完整的右房,心、肺可分别用于双肺移植和心脏移植。

(3)双肺大块切除:移除心脏后,沿脊柱前解剖后纵隔,下至膈肌平面,上至主动脉弓上气管中点,气管和两端食管用缝合器夹闭,于胸顶切断主动脉弓的分支,膈上切断胸主动脉,将双肺连同食管和主动脉一起整块切除(图5.4.10.2-2)。这样便于快速而安全地摘除肺脏。

如须运输,可将双肺组织块放入盛有4℃生理盐水的塑料袋中,再置于冰桶内,围以冰屑。

(4)分别摘取左、右肺:抵达受者手术室后,仍置双肺组织块于冷盐水中,去除食管和主动脉。在总肺动脉分叉处切断两侧肺动脉。自中线纵行切开左心房右壁,分别在左、右肺静脉上留下足够的心房袖。于上叶支气管开口近端2个软骨环处切断两侧主支气管(图5.4.10.2-3)。避免过多解剖支气管残端周围的软组织,以尽量保留支气管动脉的侧支循环。

12.2 2.受者大网膜蒂的游离

取上腹正中切口,自横结肠游离大网膜,并将其纵行分成两个网膜蒂,仔细保留每个蒂的血液供应(图5.4.10.2-4)。将网膜蒂之尖端置于剑突下,待以后放入胸腔。缝合腹部切口。

12.3 3.受者的胸部切口

两侧胸廓前外侧切口+胸骨横断。切口经两侧第4或第5肋间,从腋中线到胸骨缘,再横断胸骨(图5.4.10.2-5)。该切口对于两侧胸腔从胸膜顶到膈肌以及后纵隔可提供充分的显露,使两肺及肺门结构的游离变得容易。近年来,有人提出不横断胸骨,同样可以获得足够的显露,同时避免了胸骨切开的并发症。

12.4 4.受者右肺的切除及植入

(1)切除右肺:分离右肺与胸壁、纵隔和膈肌之粘连,游离肺动静脉。解剖房间沟,以便于放置左心房夹。将Swan-Ganz导管推入左侧肺动脉,应用左侧单肺通气(左侧胸膜腔可先不打开,以利通气)。如果病人不能耐受,则须建立部分体外循环,以维持肺动脉收缩压低于4kPa(30mmHg)为度。于供肺到达手术室时,分别切断受者肺动脉的第一分支和降支,远心端切断肺静脉。于上叶开口的近端切断主支气管,移除右肺(图5.4.10.2-6)。

(2)吻合支气管:置右侧供肺于受者右胸内,用4-0可吸收单丝线(monofilament)连续缝合支气管膜部,软骨部用4-0Vicryl线作间断缝合(图5.4.10.2-7)。

(3)吻合肺动脉:夹住受者右肺动脉近心侧,酌情修整血管,使之与供肺动脉口径相适应,然后用5-0Prolene线连续缝合肺动脉(图5.4.10.2-8)。

(4)吻合心房袖:于受者肺静脉近侧左心房上夹一把血管钳,拆除肺静脉残端结扎线,连接上、下肺静脉开口,形成一个适当大小的左心房袖,与供者右肺静脉上之心房袖用4-0Prolene线连续缝合(图5.4.10.2-9)。

12.5 5.受者左肺的切除及植入

将Swan-Ganz导管退至总肺动脉。再置于右肺动脉内。用新移植的右肺通气。打开左侧胸膜腔,如同右肺切除和植入技术一样,完成左肺移植手术。

12.6 6.用网膜蒂包绕支气管吻合口

钝性分离胸骨后隧道,下抵剑突,取大网膜入胸腔。用两网膜蒂分别自肺门后向前完全包绕两侧支气管吻合口(图5.4.10.2-10)。有的作者提出不必用大网膜包绕支气管吻合口。

12.7 7.关胸

每侧胸腔各放置2根胸腔引流管。用3根胸骨钢丝固定胸骨断端,分层缝合胸廓切口(图5.4.10.2-11)。

13 术中注意要点

此处介绍的两侧相继肺移植(bilateral sequential lung transplantation)实质上就是对同一个患者依次做两个单肺移植术,旨在用两侧支气管吻合来代替原整块双肺移植(en bloc double lung transplantation)的气管吻合,减少气道并发症;并避免使用体外循环,防止心功能不全。

如果受者两肺灌注扫描有较大的差别,应该先移植灌注差的一侧,保留相对好的一侧肺通气;然后再用移植侧肺来通气,切除另一侧肺,以尽量避免体外循环。

用大网膜包绕支气管吻合口,能够迅速恢复供肺的支气管动脉循环,改善吻合口的愈合。如果支气管吻合口未能适当地愈合,可以起到防止裂开的作用。

14 术后处理

拔除双腔导管,插入标准气管导管,重复纤维支气管镜检查,吸除气道内分泌物和血液。

术后病人继续机械通气,维持0.49~0.98kPa(5.0~10cmH2O)呼气末正压24~72h。持续输注PGE124h,可减轻肺再灌注损伤。静脉输注芬太尼,使患者较好地耐受机械通气。

应用强利尿剂速尿利尿。用胶体而不用晶体来补充血容量的短缺。再灌注肺水肿于术后8~12h达到顶峰,以后逐渐减轻。肺动脉高压患者则移植肺的水肿更为明显。

留置Swan-Ganz导管2~3d,有助于调节心血管功能。

应用广谱抗生素预防感染,术后早期可用氟氯西林和第三代头孢菌素,以后根据供肺和受者痰培养和药敏试验再酌情调整。尽可能不用肾毒性抗生素,以免和环孢素一起加重肾功能损害。

现在推荐的免疫抑制法如下:①术后静滴甲泼尼龙(甲基强的松龙)0.5~1mg/(kg·d)数日,然后口服泼尼松0.5mg/(kg·d),逐渐减量以减少其长期使用的并发症;②硫唑嘌呤1~2mg/(kg·d),维持白细胞计数>3.5×109/L;③术后第2天开始口服环孢素5mg/(kg·12h),以维持血浆浓度250~300ng/ml为度,可减少肾毒性。

15 并发症

15.1 1.气道并发症

原来的整块双肺移植术应用气管吻合,其吻合口并发症发生率相当高。采用两肺相继移植,用两侧支气管吻合代替气管吻合,其气道并发症已明显减少。此外,应用网膜蒂包绕支气管吻合口,可改善吻合口的愈合。

15.2 2.早期移植肺功能不全

是移植后头30d内最主要的死亡原因之一。其原因有供肺不合适,如吸入、感染、损伤;供肺的保护不当,热缺血时间过长;手术操作有误,如支气管吻合口并发症、肺动脉或心房吻合口狭窄等。明确诊断的方法包括支气管镜检查排除有无吻合口并发症,肺血管造影排除有无肺动脉或心房吻合口狭窄,经支气管肺活检和开胸肺活检观察有无弥漫性肺泡损害。大多数经常规加强支持处理可能恢复,但严重者需要体外膜肺支持。

15.3 3.肺排斥

几乎所有的患者在术后1周内发生急性排斥反应。排斥的临床表现有气短、轻度发热、胸片显示肺门周围间质浸润、低氧血症和白细胞计数增高。经支气管肺活检是诊断肺排斥的主要手段,其典型的组织学表现为血管周围淋巴细胞的浸润。而支气管肺泡灌洗在排除移植后条件致病菌感染方面则非常有用。发现有排斥时,可静脉输注甲泼尼龙500~1000mg冲击治疗。一般在6~12h内胸片和动脉氧合作用将有明显改善。

闭塞性细支气管炎被认为是慢性排斥的结果,其病因不清,尚无有效的治疗方法。临床表现为FEV1的进行性下降,往往先于气短症状,是肺移植后期死亡最常见的原因。

15.4 4.肺感染

细菌性肺炎最常发生。除常规痰培养外,应经常行支气管镜检查,积极弄清病原菌,给予敏感抗生素或广谱抗生素治疗。此外,细胞肥大病毒肺炎已引起人们的注意。

施行两侧相继肺移植的一个担心是第二个供肺的缺血时间延长(可达8~10h),但术后的肺灌注扫描、血气分析和肺功能试验证明移植肺的功能是良好的。

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