1 拼音
shuāng cè tiē fù zhí gǔ shù
2 英文参考
dual onlay grafts
3 手术名称
双侧贴附植骨术
4 分类
骨科/先天性畸形手术/先天性胫骨假关节的手术治疗
5 ICD编码
78.0704
6 概述
双侧贴附植骨术用于先天性胫骨假关节的手术治疗。双侧贴附植骨术为Boyd所创用。他认为双侧皮质骨固定比较结实，对线好，可保持胫骨干的足够宽度，还可防止瘢痕压迫植入的松质骨。如果一侧植骨块被吸收，其对侧植骨块仍存在，再骨折的可能性少，治愈率较高（图3.19.2.1-1）。但该法对较低位胫骨假关节的远端植骨片固定有一定难度。Tachdjian改良了Boyd手术，除双侧贴附植骨外，改用加压器固定或斯氏针髓内固定，此法除解决了较低位胫骨假关节的固定问题，尚可促进骨愈合。手术相关解剖见下图（图3.19.2.1-2，3.19.2.1-3）。
7 适应症
双侧贴附植骨术适用于：
1.先天性胫骨假关节已有形成假关节者。
2.年龄在3岁以上。
8 禁忌症
1.囊肿型和前弓型尚未形成假关节者。
2.全身情况不良或有重要脏器疾病。
3.手术区域附近皮肤有感染病灶。
9 术前准备
1.发现有胫骨假关节形成，即应以支架保护，以防畸形加重，增加手术难度。
2.术前应向病儿的家长讲清楚，此类畸形治疗的难度很大，手术很可能失败，有可能要行多次手术，甚至有截肢的可能。
3.全身做系统、全面检查。
4.术前3d开始准备皮肤。
10 麻醉和体位
全麻或基础加硬膜外麻醉。
病人取仰卧位。
11 手术步骤
11.1 1.切口
胫骨前内侧做一弧形切口，从胫骨结节远端开始，沿胫骨内后缘止于胫骨远侧的前方（图3.19.2.1-4）。
11.2 2.切除病变组织
切开皮下和深筋膜，向前后游离皮瓣，保护大隐静脉和隐神经，显露假关节和病变组织（图3.19.2.1-5）。骨膜外仔细分离并向后牵开比目鱼肌和趾长屈肌，以显露后侧的病变组织。彻底切除包围假关节的增厚纤维组织和骨膜（图3.19.2.1-6）。
11.3 3.处理骨端
游离骨端，切除远、近端硬化的骨组织（图3.19.2.1-7）。钻通和扩大远近端髓腔（图3.19.2.1-8）。手法矫正胫骨向前成角畸形，并使健康的胫骨远、近端互相嵌压。有时需另做切口延长跟腱，以利胫骨成角畸形矫正。如腓骨完整使胫骨两断端分离，应另做切口，切除一段腓骨，才能使胫骨两断端对正（图3.19.2.1-9）。以斯氏钉逆行法髓内固定切断的腓骨（图3.19.2.1-10）。这样对胫骨的断端也提供了良好的对位和固定作用。在手法矫正向前成角畸形时，最好使胫骨矫正到向后成角15°～20°（图3.19.2.1-11）。
11.4 4.植骨
在胫骨远、近端的外侧和后侧，用骨刀凿一薄层皮质，上端达骨近侧断端上5～7.5cm，下端尽可能接近胫骨远端骨骺板，但不能损伤它。从对侧胫骨切取相应大小的骨膜骨瓣两块，骨瓣上下端钻孔，贴附于已准备好的胫骨外侧和后侧的粗糙面上，以不吸收线缝合固定于胫骨远、近端（图3.19.2.1-12）。植骨骨瓣间和假关节处植入松质骨碎骨块和皮质骨细骨条（图3.19.2.1-13）。
11.5 5.内固定
若胫骨远端较长，可于胫骨远端骺板上方1.25～2cm处和胫骨近侧段横行穿入斯氏针，用Charnley加压器固定，保持胫骨两断端牢固嵌压和良好对位（图3.19.2.1-14）。若胫骨远端短小，可用较粗的斯氏钉逆行法髓内固定胫骨。先从胫骨远断端向远侧打入斯氏钉，穿过胫骨远端骨骺中心、踝关节、距下关节，从跟骨跖面穿出，然后对正胫骨远、近端，将斯氏钉打进胫骨近端，其理想的穿钉方向应使钉的近端恰在胫骨后侧皮质。远侧钉尖埋于皮下（图3.19.2.1-15）。
11.6 6.缝合
冲洗伤口，彻底止血，缝合小腿三头肌、胫前肌于胫骨，缝合皮下、皮肤。
12 术中注意要点
1.病变切除要彻底。应彻底切除包绕假关节的增厚纤维组织和骨膜，去除远、近端硬化的骨端和打通髓腔。否则，假关节不易愈合。本病在骨膜上的病变范围远较骨质本身病变范围广，切除病变组织时可采用袖套式彻底切除骨膜上的病变组织，而对骨质则仅切除远近端硬化骨质并打通髓腔即可，以达到尽可能彻底切除病变又减小病变切除后骨缺损长度的目的。
2.植骨材料以自体骨为最好，父母骨次之，异体骨较差。除采用双侧贴附植骨外，在骨断端周围、假关节处应植入碎骨块。
3.内固定必须牢固。如远侧骨段较长，可采用4枚螺丝钉固定或Charniey加压器固定；如远侧骨段较短，则用斯氏针髓内固定。腓骨切断缩短后应予固定。
4.畸形矫正要足够。为矫正向前成角畸形，如腓骨完整应予切断缩短；如跟腱挛缩应予延长。
5.在切除病变或植骨内固定时，注意勿损伤胫骨远端骨骺。
13 术后处理
1.长腿管形石膏固定患肢于屈膝30°，踝关节90°，术后10d拆线，待肿胀消退后，换较贴附的长腿管形石膏，固定4～6个月或更长时间。
2.术后2～3个月去除斯氏针和Charnley加压器。
3.假关节处愈合后拆除石膏，改用支架保护胫骨，以防止骨折和再次造成假关节。支架一直使用到胫骨发育完全。
14 并发症
14.1 1.再次形成假关节
发生原因为病变切除不够、未采用自体骨植骨、内固定不牢或固定时间不够、石膏固定不当、局部血液循环差和手术时年龄过小等。遵循上述术中注意要点和术后处理事项，即能提高手术成功率。术后应定期随访，如发现原来假关节处有错构样纤维组织再生，应在骨骼改变发生以前给予切除。若原来假关节处骨端有硬化现象，有时即使无外伤，亦可发生疲劳骨折。如在X线片上发现有骨裂纹，则为再次发生假关节的先兆，应及时行再植骨治疗。假关节再次形成宜采用带血管游离腓骨移植治疗，多能获得成功。
14.2 2.小腿短缩
此类畸形多伴有小腿短缩，术中切除远、近端硬化骨端，术后小腿均有一定短缩。如病人年龄较幼小时即获胫骨连接，随着年龄增长，小腿可逐渐增长，使两腿不等长程度逐渐减少，甚至变得等长或差距很小，不必处理。如肢体不等长较明显，可在适当年龄行对侧肢体骨骺融合术。若肢体短缩过多，伴严重足部畸形，无法完成负重功能，亦可考虑截肢，配带义肢，改善功能。植骨术中切除硬化骨端时应尽可能多保留一些健康骨质，骨缺损间隙植骨有利于减少小腿的短缩。
14.3 3.踝关节外翻畸形
手术损伤胫骨远端骨骺可并发踝关节外翻畸形。在青春期可做胫腓骨远侧干骺端融合术（Langenskiod手术）；骨骼发育成熟后可做截骨术矫正。
14.4 4.感染
做好术前皮肤准备、术中严格无菌操作、彻底止血、手术前后使用抗生素等，可预防感染发生。若发生感染，易形成骨髓炎，除应用大量广谱抗生素外，伤口及时引流，抗生素溶液滴注、湿敷。若感染不能控制，则去除内固定和植骨块，待伤口愈合后1年再做植骨术。