1 拼音
shǒu fǎ qián qiē chú shù
2 英文参考
anterior resection with manual sutures
3 手术名称
手法前切除术
4 别名
用手法行前切除术；用手法行经腹腔直肠切除吻合术
5 分类
普通外科/肛管、直肠手术/直肠癌手术/经腹腔行直肠切除吻合术
6 ICD编码
48.6301
7 概述
手法前切除术用于直肠癌的手术治疗。 本手术不但保留了肛管和肛提肌，并且也保留了直肠下段的感觉及其排便反射（如保留段长度在4～5cm以上时），故为直肠切除术中保留排便控制功能效果最好的手术，术后病人逐渐多能恢复控制和排气的能力。若保留肠段较短（3～4cm），在术后3～6个月内，储存功能尚未得到代偿，排便较频，鉴别排气、排便和控制液体粪便的能力也暂时减退，经过一段时间（3～6个月）和括约肌锻炼后，多能逐渐改善。
手术相关解剖见图1.8.6.2.1-1。
8 适应症
手法前切除术适用于：
1.作为根治性切除手术，适用于距离肛门11cm以上的直肠癌或乙状结肠下段癌。
2.作为姑息性切除手术，适应于下缘距肛门在8cm以上的直肠癌。
3.巨大而广基的良性肿瘤（如绒毛乳头状瘤）或炎性狭窄，在切除后估计吻合口在肛缘3cm以上者。
9 禁忌症
1.伴有部分结肠梗阻者，可考虑先做横结肠造口或先施行Hartmann手术，2周后再做吻合术。
2.直肠中、下端癌病变已穿透肠壁并浸润周围结构者。
3.高龄、体弱，伴有其他严重疾患的心、肺、肝、肾功能不全者，无法耐受经腹切除手术者。
10 术前准备
1.对病人要说明必须施行结肠造口术（人造肛门）的理由，如处理得当，仍可以适应正常生活。最好先介绍一个已能正常生活的结肠造口病人，同他交谈则说服力更大。
2.尽量改善病人全身情况，如纠正贫血，血红蛋白应在12g以上；血清蛋白过低或体重减轻显著者，应先做静脉营养。
3.女性病人应做阴道检查，了解有否癌肿浸润。需切除阴道后壁者，手术前2d，每天冲洗阴道。
4.低位较固定的肿瘤，或癌位于直肠前壁且有泌尿系症状，应做膀胱镜检查及逆行输尿管造影或静脉肾盂造影，以了解泌尿生殖系统该部位有无侵犯。
5.麻醉后在严格无菌技术下安置导尿管，最好用Foley气囊导尿管，然后将阴囊和阴茎（连同导尿管）以橡皮膏固定于右大腿内侧，导尿管连接至手术台下瓶中。
6.术前所有的病人都应估量一下仰卧、坐位、站立时结肠造口的位置，并做一记号，最好注射少许消毒墨汁，以免术中定位不当。
11 麻醉和体位
1.持续硬膜外麻醉或全身麻醉。
2.膀胱截石位的目的，是如需要改变手术方式时（拉出切除或联合切除），则不需再改变体位。如用吻合器吻合，则更需要此体位。
12 手术步骤
1.腹部切口、腹腔内探查、直肠及乙状结肠的分离、肠系膜下血管的结扎等手术操作步骤，与直肠、肛管经腹会阴联合切除术相同。但有时为了使结肠有足够的长度而在无张力的情况下与直肠吻合，须将降结肠外侧腹膜反折剪开至脾曲，游离降结肠，必要时还要切断膈结肠韧带、脾结肠韧带和部分胃结肠韧带，使结肠脾曲充分游离（图1.8.6.2.1-2）。
2.提起直肠上段和乙状结肠，在距癌肿远端5cm以下的直肠夹两把直角肠钳，两钳相距约1cm，靠下端肠钳处切断直肠，直肠断端用2%红汞棉球擦拭（图1.8.6.2.1-3）。
3.再用两把直角肠钳夹住拟切断处的近端乙状结肠，切断乙状结肠。取出切除的肠曲和病变组织（图1.8.6.2.1-4）。
4.将近段结肠往下送入盆腔，与直肠接近，准备做端对端吻合术。先在直肠断端和结肠断端两侧用两针细不吸收线缝合固定，并做牵引。然后用细不吸收线间断褥式缝合吻合口后壁浆肌层。在乙状结肠近端夹一把肠钳，切除乙状结肠和直肠被直角肠钳夹榨过的部分（图1.8.6.2.1-5）。
5.用2-0号铬制肠线做吻合口后壁的全层连续缝合（图1.8.6.2.1-6）。
6.再用另一根2-0号铬制肠线做吻合口前壁的全层连续内翻缝合（图1.8.6.2.1-7）。
7.缝合毕，剪去两侧牵引线，取出肠钳，用细不吸收线在前壁做浆肌层间断褥式缝合（图1.8.6.2.1-8）。
8.用温盐水冲洗盆腔后，在吻合口后壁置一双套管式烟卷引流，于会阴部做一戳口引出。然后用1号铬制肠线缝合修补盆腔底部腹膜，重建盆底，使吻合口置于腹膜腔外。最后逐层缝合腹壁切口。手术完毕，应用手指扩张肛门至4指（图1.8.6.2.1-9）。
13 术中注意要点
1.经腹腔直肠切除吻合需游离降结肠及结肠脾曲，以减少吻合口处的张力。因此手术切口多采用较长的左旁正中切口，从耻骨上延伸至脐上4～5cm。游离结肠时应尽量注意减少对肿瘤的翻动与挤压。
2.切断肠系膜下动脉一般多在左结肠动脉分支以下，若过高，可能影响左结肠的血循环，致吻合口愈合不良。
3.沿乙状结肠系膜根部切开后腹膜，在骶岬平面进入骶前间隙，直视下沿直肠背侧锐性分离，直达盆底，超越尾骨尖。
4.肠管切除的长度，上端距离肿瘤应不少于10cm，下端应达5cm。
5.吻合口两端肠管的血循环必须良好。上段肠管的肠系膜边缘应有可见的动脉搏动；下端的位置深，不易观察动脉搏动，但其断面上应有较多的动脉性出血。
6.吻合完毕后，肠管及其系膜须松弛，无张力。
7.手术完毕后，一定要用手指扩肛至4指，减低吻合口处张力，防止吻合口裂开。
14 术后处理
手法前切除术术后做如下处理：
1.腹腔引流于手术后4～5d开始逐渐拔除。
2.继续使用抗生素。
3.术后第5天起，每晚口服液体石腊30ml，共3～4次。
15 并发症
1.吻合口破裂是最主要的术后并发症。破裂原因一般由于肠吻合端血循供应不良、吻合口处有张力、缝合技术不够细致或肠腔术前准备欠佳所致。吻合口破裂多发生于后方，一般不超过1/3周径，若处理不当约半数有粪瘘形成；少数可导致腹膜外盆腔脓肿，脓肿可经吻合口再穿入直肠或穿入阴道而自行引流。凡吻合有困难而不十分牢靠或肠腔内积存粪便较多者，宜于手术完毕时在右上腹部做横结肠造口，暂时转流粪便，以预防吻合口破裂。近端结肠造口后，即使吻合口破裂及感染，也多能自愈。待吻合口愈合后4～6周，局部的炎症、水肿消退，可行结肠造口关闭术。
2.吻合口狭窄少见，如能在吻合时注意勿使肠壁过分内翻，并采用间断缝合，则狭窄即不至发生。如吻合口曾破裂在半周以上，并曾施行横结肠造口者，则可能有吻合口狭窄产生，然此类狭窄多数能被成形的粪便自然扩张。只有吻合口几乎全周破裂的病例，以后产生的狭窄才须以扩张器扩张，以恢复适宜的周径。对同时曾施行横结肠造口者，应争取造口的早期关闭，以避免吻合口因旷置废用过久而引起狭窄。若横结肠造口不能早期关闭，则应在术后2周起定期做远端结肠灌肠及肛管扩张，以防止吻合口狭窄。术后2周不应再口服液状石蜡，以保持粪便成型，也是防止吻合口狭窄的措施之一。