实体肿瘤的肾脏损害

疾病代码

ICD:N16.1*

疾病分类

肾脏内科

疾病概述

引起肾脏损害的恶性肿瘤可分为两大类，包括肾脏本身的肿瘤及肾脏外肿瘤。老年人发病高于青年人和儿童。

疾病描述

引起肾脏损害的恶性肿瘤可分为两大类，包括肾脏本身的肿瘤及肾脏外肿瘤。本节主要阐述肾外肿瘤导致的肾脏损害。早在1878 年就有人报告，肾外恶性肿瘤可并发肾小球疾病，1922 年Galloway 首次描述肾病综合征与肾外肿瘤的关系。肿瘤致肾损害发生率＜1%，临床主要表现为肾病综合征或肾炎综合征。肾损害可见于各种恶性肿瘤，最常见于肺癌、胃癌、乳腺癌和结肠癌。此外，淋巴瘤(主要是霍奇金病)和白血病也可引起肾小球损害。膜性肾病是肿瘤并发肾损害的最常见病理类型。对年龄＞50 岁的老年病人出现肾病综合征，首先应排除恶性肿瘤的可能。

症状体征

除肿瘤本身引起肾外临床表现外，肾脏损害多表现为蛋白尿或肾病综合征、活动性尿沉渣改变或肾小球滤过率下降。明显的肾损害并不多见，如果出现明显肾损害多继发于增生性肾小球肾炎。肿瘤致肾损害与确诊肿瘤的时间先后尚无规律可寻，有报道肾病综合征在肿瘤确诊前14 个月出现，或肾病综合征于肿瘤确诊后数月或数年出现。肾脏病的症状随肿瘤的有效治疗而缓解，随着肿瘤的复发而加重。一般腺癌所致之肾小球损害最常见的是肾病综合征。有人认为膜性肾炎的原发性肾病综合征中，有6%～10%可能为继发于隐匿性恶性肿瘤。淋巴瘤和白血病亦可发生肾小球损害，霍奇金病最常引起微小病变，偶可发生急性或慢性肾炎综合征。肾病综合征是霍奇金病肾小球损害的主要临床表现。霍奇金病的临床病情波动时，蛋白尿可随之而增加或减少。肿瘤引起的肾小球损害，可演变为慢性肾衰。肿瘤引起的肾损害，除肾小球疾患外，还可引起尿酸盐肾脏病、高钙性肾脏病、低钾性肾脏病、急性高尿酸血症所致之急性肾衰(某些肿瘤化疗时)、梗阻性肾脏病等。

疾病病因

本病为肿瘤所致。多种肿瘤均可发生肾小球损害，在恶性肿瘤中，较重要的是肺、结肠、胃、乳房的腺癌；此外，淋巴瘤(主要是霍奇金病)和白血病也可引起肾小球损害。

病理生理

肾损害的主要机制包括肾外肿瘤直接侵犯肾脏、免疫学异常介导、肿瘤代谢异常及治疗肿瘤过程中副作用(化疗药物及肿瘤溶解产物)。不过肿瘤致肾损害而表现为肾病综合征的发病机制主要是通过免疫学异常来介导的，下面主要阐述这方面内容。肿瘤致肾损害的免疫学异常机制主要为免疫复合物介导的肾小球病变。多见于霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、肺癌、结肠癌、乳腺癌等。免疫学异常主要包括以下几方面：

1.肿瘤相关抗原刺激宿主产生抗肿瘤抗体 抗原抗体形成可溶性免疫复合物，沉积于肾小球而致病。有人发现1 例结肠癌肝转移伴肾病综合征病人，肾组织活检示肾基底膜增厚。免疫荧光显示IgG、IgA、IgM 和C3 呈颗粒状沿肾小球毛细血管壁弥漫性沉积。从肝转移的结节中提取癌胚抗原(CEA)，用以免疫羊，获得抗CEA 纯血清，用荧光标记的抗CEA 血清检查肾组织，于肾小球基底膜上发现弥漫的粗颗粒状癌胚抗原沉积。

2.病毒抗原抗体复合物引起的免疫复合物性肾炎 Old-stone 报告非洲Burkitt 淋巴瘤患者血清中检出免疫复合物，肾小球内发现EB 病毒抗原、抗体和补体沉积；又于急性白血病患者肾小球系膜发现致肿瘤病毒抗原沉积。

3.非肿瘤性自身抗原致病 Higgins 报道播散型燕麦细胞癌并发肾病综合征的病人，血清中检出抗核抗体。在肾小球基底膜内及上皮下发现IgG、C3沉积，沉积物经DNA 特异染色呈阳性反应。同时在肿瘤的坏死区及癌转移部位，也显示细胞外局限性的阳性，表明坏死肿瘤产生大量肿瘤细胞DNA，使体内产生抗DNA抗体并形成免疫复合物，引起肿瘤病人肾损害。支持肿瘤病人可产生无器官特异性自身抗体的观点。

4.免疫监视机能缺陷 肿瘤病人接触某种抗原而产生抗原抗体免疫复合物致病。

5.霍奇金病并发微小病变型肾病 有些作者认为是由于T 淋巴细胞功能缺陷，有些研究者认为可能由于肿瘤细胞产生某些淋巴因子或淋巴毒素，引起肾小球基底膜通透性增加。

6.肿瘤继发淀粉样变 不少恶性肿瘤均可继发肾淀粉样变，特别是肾细胞癌、霍奇金病和慢性淋巴细胞性白血病。

诊断检查

诊断：在各种原因不明的肾脏病中，应注意排除肿瘤的可能，特别是中年以上的患者，突然发生肾脏病，更需警惕。有些病者可先出现肾脏病(如肾病综合征)，后出现肿瘤的症状，应详细检查并注意追踪。霍奇金病是较常见的引起肾小球病变的恶性肿瘤，而其鉴别诊断颇为困难，其诊断要点为：

1.多见于中年男性。

2.突出的表现为浅表淋巴结肿大。

3.有些浅表淋巴结不大，而深部淋巴结肿大，侵犯肺、脾或腹内淋巴结。

4.发热、皮肤瘙痒、黄疸、可呈回归热型。

5.饮酒后淋巴结疼痛。

6.骨髓穿刺和淋巴结活检有助于诊断。

确诊为肿瘤患者出现活动性尿沉渣改变、蛋白尿甚至肾病综合征，并排除了其他系统性疾病特别是结缔组织病，应考虑肿瘤引起肾损害或肾病综合征。

实验室检查：肿瘤导致肾损害相关的化验异常有：

1.尿检异常 大量蛋白尿，尿蛋白定量＞3.5g/24h，并可出现活动性尿沉渣改变如红细胞、白细胞和各种管型。

2.肾功能检查 可出现肾小球滤过率下降，血BUN、Cr 升高。

3.血沉增快 大部分病人ESR＞60mm/h，20%以上病人ESR 可超过100mm/h。但要注意的是，肾病综合征病人出现ESR 明显增快，并不能作为提示肿瘤或某些慢性炎症性疾病存在的指征。

其他辅助检查：

肾脏活检：

1.光镜检查

(1)肾小球基底膜增厚，呈膜型肾病。

(2)除肾小球基底膜增厚，尚有系膜增生，呈系膜毛细血管增生性肾炎。

(3)单纯系膜增生性病变。

(4)微小病变肾病。

(5)局灶节段性肾小球硬化。

2.免疫荧光检查 免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 和补体C3 沿肾小球基底膜弥漫性颗粒状沉积，有时亦沉积于系膜区。

3 电镜检查 于肾小球基底膜内、上皮细胞下、系膜区均可见电子致密物沉积。

鉴别诊断

1.易引起肾小球病变的恶性肿瘤之间的鉴别 其鉴别诊断颇为困难，如霍奇金病等。

2.与各类原因引起的肾小球病变相鉴别 如尿酸盐肾脏病、高钙性肾脏病、低钾性肾脏病、急性高尿酸血症所致之急性肾衰(某些肿瘤化疗时)、梗阻性肾脏病等。

治疗方案

首先应是针对原发病～肿瘤本身的治疗，肿瘤所致各种类型肾脏病变，其处理一般与原发性肾脏病相类似；所不同的是肿瘤经积极治疗后，肾脏病变可以改善，甚至可获得完全缓解。腺癌宜选择使用外科手术切除的方法，治疗十分有效，并可使肾损害得以缓解。霍奇金病经局部X 线放射治疗病变的淋巴结，或全身化学治疗后，肾损害亦可缓解。

并发症

本病为肿瘤的并发症之一，其本身主要以肾病综合征多见。肿瘤引起的肾损害，除肾小球疾患外，还可引起尿酸盐肾脏病、高钙性肾脏病、低钾性肾脏病、急性高尿酸血症所致之急性肾衰(某些肿瘤化疗时)、梗阻性肾脏病等。

预后及预防

预后：本病为肿瘤所致，其预后与原发病的治疗效果相一致。与早期诊断正确的治疗如获得完全缓解，肾脏病变也可以改善。否则预后差。

预防：本病的预防同其他恶性肿瘤一样，可采用三级预防。

1.一级预防为病因预防 其目标是防止癌症的发生。其任务包括研究各种癌症病因和危险因素，针对化学、物理、生物等具体致癌、促癌因素和体内外致病条件，采取预防措施，并针对健康机体，采取加强环境保护、适宜饮食、适宜体育，以增进身心健康。

2.二级预防或临床前预防 其目标是防止初发疾病的发展。包括针对癌症的早期发现、早期诊断、早期治疗，以阻止或减缓疾病的发展，尽早逆转到0 期。

3.三级预防为临床(期)预防或康复性预防 其目标是防止病情恶化和发生残疾。任务是采取多学科综合诊断(MDD)和治疗(MDT)，正确选择合理以及最佳诊疗方案尽早扑灭癌症，尽力促进恢复功能和康复，延年益寿，提高生活质量，甚至重返社会。

流行病学

肿瘤致肾损害发生率＜1%。老年人发病高于青年人和儿童。

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