施氏针内固定术

目录

1 手术名称

斯氏针内固定术

2 别名

骨圆针内固定术;施氏针内固定术

3 分类

骨科/下肢骨折切开复位及内固定/股骨粗隆间骨折的手术治疗/多针固定术

4 ICD编码

79.3507

5 概述

对股骨粗隆间骨折,应用多针内固定治疗的报道并不多,近10年来国外的多针内固定主要用于股骨颈骨折,用于粗隆间骨折的仅有Ender针,国内则除Ender针外,主要有4枚经矩斯氏针内固定,3枚螺丝针内固定及双针起重机式内固定等。

Den-Harton的实验对单针类如加压螺钉强调其在股骨颈及头的中心位置,以保持承载时应力平衡,而多针固定则较易克服固定物不在颈中心的平衡问题。胥少汀用经过Singh index检测选择的保存尸体股骨,做成Evans Ⅲ a型粗隆间骨折,对经矩4枚斯氏针,Knowles 4枚针,140°状钢板及鹅头钉(钉板)固定,在力学实验机上测试一次承载及疲劳试验。结果以经矩4枚斯氏针的承载力、抗拉力、抗疲劳能力为最好。其次为Knowles 4枚针,均优于角状钢板及单钉-板。股骨上端骨切片观察表明。在4枚经矩斯氏针,股骨颈靠近股骨矩处骨小梁受压较股外侧皮质处为严重,提示髋负载时股骨头连同内固定针同时在颈内移动,在股骨矩密质骨梁处形成支点,缩短了针负载力臂,承载力较强。而角状钢板及鹅头钉则在股外侧皮质处骨小梁受压破坏严重,说明其力点靠外,负载力臂长,因此,尽管钉-板类内固定物结构本身较多根针为强,但其生物力学负载性能并不优良,内固定钉与股骨头、颈连同一起,反复负载活动,受力点在内固定物的股干外侧皮质转角处,易于发生疲劳性折断(图3.5.3.2.1-0-1)。

经矩4枚斯氏针的下二位针系沿股骨上端压力骨小梁走行,贴近股骨矩,在髋负载时,下位针可以股骨矩为支点,使负载力臂缩短。而与股骨颈长轴平行插入的Knowles针,也是4枚,由于不贴近股骨矩,不能形成短力臂,其支点是在股骨外侧皮质处,故生物力学性能较经矩斯氏针为差。

经矩4枚斯氏针内固定与单钉类比较,在生物力学性能上有3个特点:①经股骨外侧皮质骨、股骨矩与头内压力骨梁3处股骨上端的坚固部位,形成一个稳定的固定系统。②下位针与髋负重力线近于平行,正常髋关节负重力线投影与股骨干轴线成25°,而下位针与股骨干轴线成约30°。在负重时,使骨折端所受剪力小,轴向力大,有益于骨折端嵌插,而增强其稳定性,起到促进骨折愈合作用。③针在股骨头内互相交叉,增加了抗旋转的能力,加强了稳定性,3枚螺丝钉,高度倾斜固定股骨粗隆间骨折,同样具有上述生物力学特点,4枚针固定则增加了保险系数。如有1枚针退出,则另3枚针仍可保持其生物力学特点。

胥少汀等(1992)报道4枚斯氏针内固定术,又称经矩斯氏针内固定术。

6 适应症

斯氏针内固定术适用于:

1.对于顺粗隆间骨折,按照Evans分型,本手术适用于Ⅱ型,Ⅲa型,Ⅲb型,Ⅳ型。

2.对于Ⅰ型骨折,虽然牵引治疗一般不发生髋内翻,但可能仍有一些发生,故为减少病人卧床并发症及防止髋内翻,亦可用本手术治疗。

7 禁忌症

逆粗隆间骨折,其骨折线由小粗隆上向外下行斜行,至股外侧皮质,由于此骨折线与插针方向一致,较难固定,故列为本方法的禁忌证。

至于全身情况的适应证与禁忌证,本手术方法可适用于大多数老年人股骨粗隆间骨折。有严重心、肺、肝、肾功能障碍,为手术禁忌证。由于本手术系在局部麻醉下施行,不必手术切口,失血甚少,因此有轻微或中等心、肺、肝、肾功能障碍者,一般均可耐受。

8 术前准备

1.全身准备,入院后即行血、心、肺、肝、肾功能检查,高血压及糖尿病病例需经数日用药控制后方可手术。

2.局部准备,入院后患肢行胫骨结节骨牵引或皮肤牵引,保持患肢在中旋位及稍外展位,待全身检查完毕后,于伤后3~7d内手术。

3.术前1d常规备皮。

9 麻醉和体位

1.麻醉  一般采用局部麻醉,以0.25%  Procain做进针点皮内及骨膜浸润麻醉。亦可根据习惯,采用其他麻醉。

2.体位  患者平卧于骨折手术台上,置会阴挡,两下肢足部固定于牵引杆及足托上,于外展20°位牵引,患侧股骨上端后面置小枕,托住股骨上端勿使后掉。

10 手术步骤

10.1 1.复位

最好有C形臂电视X线机配合,在透视下进行复位。先行牵引,在透视下恢复长度之后,观察颈干角正常,骨折线完全复位后,将下肢内旋至大粗隆最突出,髌骨外缘朝上,足内旋约40°~50°,股骨颈前倾角近于消失,将肢体固定。

10.2 2.针位设计

以最下位为第1针,进针点在大粗隆尖下方12~14cm处。由此向上向内经股骨矩压力骨梁至股骨头中心,软骨下0.5cm处。第2针在第1针近侧2cm处偏前进入,经股骨矩压力骨梁至股骨头内,在第1针的下内方,侧位相在股骨头后侧,即两针在头内交叉。第3针在第2针后上方约1cm处,向头内上外方,偏前侧。第4针在粗隆尖下5~6cm处经张力骨梁至头内第3针内下方,二者交叉(图3.5.3.2.1-1)。

10.3 3.进针方法

选直径3.5mm斯氏针,安在骨钻上。第1针进针点在大粗隆尖下12~14cm处,局麻后以尖刀刺一小孔,将针刺入直抵股骨干皮质骨,在外侧面中间。边钻动,边将针尾向远侧倾斜,在X线电视指引下控制针走行方向达小粗隆部股内侧皮质股骨矩处。为减少用X线电视,可沿此线在股前放置1根斯氏针,沿其方向进入。由于此处股骨外侧皮质较厚约有0.5~1cm,钻入费力,且一旦钻入后,难于改变方向,故最好用电钻,在电视下向股骨矩钻入第1枚,过股骨矩后向股骨头内至中心部,软骨面下1.5cm。改看侧位电视,针在头内中心为好。但偏前或偏后均可,如此针偏前则其他3针2针偏后,1针偏前。第2针在第1针上方2cm偏前进入,第3针在第2针上后,第4针在最上,使进入点略呈长菱形。每进入1针,均看正侧位在头内位置,各针均距软骨面下1.5cm为止。

10.4 4.固定

压紧皮肤,将皮外针尾剪断,每剪断1针,用打入器顶住针尾向内再打入约1cm,使针尖达软骨下约0.5cm处,如是剪断并打入4枚针后,以巾钳或镊子顺针孔插入将阔筋膜提起,使针尾埋于阔筋膜下。

10.5 5.切口不需缝合,覆盖无菌敷料即可,松开牵引。

11 术中注意要点

1.粗隆间骨折的Ⅲ、Ⅳ型,骨折粉碎者,其远断端即股骨干上端可向后移位,复位时必须观察侧位股骨干上端与股骨颈在一平面,钻入针时,才可免于至股骨颈后侧皮质外。

2.由于股骨头是圆的,不在中心的针尖,需正侧位观察均在软骨下0.5cm以上。如在一个位置上,距软骨面<0.5cm则有穿破软骨面之虞,特别是靠前或后的针位。

3.4根针中,插好第1针是关键,最好在X线电视下一次插针位置正确,特别是股骨干外侧皮质的针孔,如反复插入,则将使针松动,易于退针。同时尽量避免插针出股骨头外,将针退回,此针亦易退出。

12 术后处理

回病房后,病人下肢置稍外展位,用防外旋鞋,防止下肢外旋10~14d。此期间可以起坐,2周后除去防外旋鞋,下肢可伸屈活动,并根据患者体力情况用双拐下地,患肢轻微触地,少负重。2个月后摄X线片,骨折愈合可以逐渐负重。半年至1年间拔除斯氏针。

13 并发症

1.退针,国内一组80例粗隆间骨折行4枚斯氏针内固定者中,有28例(35%)发生1枚针退出,其他3枚针仍在原位,未影响骨折愈合。

2.感染,可能发生针孔表浅感染,经换药而愈,无不良后果。

3.髋内翻的发生,国内一组80例全部骨折愈合,有13例(16%)发生髋内翻,此外无其他并发症。主要为Ⅲb及Ⅳ型骨折。

由于可能退针,自2000年后根据此原理改用空心钉固定。

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。