失眠

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目录

1 拼音

shī mián

2 英文参考

insomniaagrypniaaypniawakefulness[21世纪双语科技词典]

agrypnia

ahypnia

ahypnosis

anypnia

asomnia

aypnia

hyposomniainsomnia

pernoctation

pervigilium

sleeplessness

wakefulness[朗道汉英字典]

3 西医

3.1 疾病别名

入睡和保持睡眠障碍,失眠症,不眠症

3.2 疾病代码

ICD:G47.0

3.3 疾病分类

神经内科

3.4 疾病概述

失眠是一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量令人不满意的状况,常表现为难以入眠、不能入睡、维持睡眠困难、过早或间歇性醒来而引致睡眠不足。随着社会的发展,生活节奏的加快,失眠症的发生率有上升趋势。

每天人的睡眠时间:大多数新生儿每天约睡14~18小时;10岁左右儿童睡眠时间为9~10小时;2/3成人每晚睡7~8小时;1/5成人睡眠时间少于6小时,老年人平均每晚睡6.5小时。引起失眠的常见原因有:

(1)心理因素:焦虑、抑郁、紧张、激动、愤怒或思虑过多均可引起失眠。

(2)生理因素:饥饿、疲劳、性兴奋以及一些疾病,都可引起失眠。

(3)药物因素:饮酒、药物滥用可引起失眠。

(4)不良的环境习惯

3.5 疾病描述

失眠或称之为入睡和保持睡眠障碍,这是最为普遍的睡眠障碍。包括入睡困难、时常觉醒及(或)晨醒过早。常见临床类型有:

1.原发性睡眠障碍 长期夜间睡眠障碍,无可解释失眠的诱因。

2.继发性睡眠障碍 又称环境性失眠。

3.假性失眠。

3.6 症状体征

失眠的主要临床类型表现如下:

1.原发性睡眠障碍 长期夜间睡眠障碍,无可解释失眠的神经病学症状、抑郁或其他精神障碍和躯体疾病。部分患者可为终身性,与夜间睡眠仅需3~4h即可满足的正常人群不同,该类患者常出现部分睡眠剥夺的症状,并且不惜采取各种药物或措施以保证睡眠时间。该类患者睡眠时间短,尤其第Ⅳ期睡眠时间短,经常觉醒,唤醒阈值低,易伴发精神障碍,但精神障碍是原因还是结果不甚明确。

2.继发性睡眠障碍 又称环境性失眠。常继发于疼痛或其他躯体疾病,或继发于药物滥用、抑郁。持续时间常较短暂。常见诱因为:

(1)躯体原因:不安腿综合征常致患者入睡困难,关节或神经受累所致的疼痛、消化性溃疡肿瘤所致的腹部不适、心肺疾病常致觉醒次数增加,甲状腺功能亢进伴发的心悸等,均可出现失眠。

(2)环境因素:由于工作或生活上的变化,如夜班倒班、搬家、乘坐车船、航空旅行的时差,以及寝室中的亮光、噪音等均可导致失眠。一般均能在短期适应

(3)精神因素:兴奋和焦虑为短期失眠的主要因素,以入睡困难为主;抑郁症焦虑症为长期失眠的主要因素,以时常觉醒、晨醒过早为主,EEG 记录可见散在的觉醒期明显延长和增多;神经衰弱者因为记得各个觉醒期中听到的或看到的各种环境刺激而烦恼,而正常人多能忽略。此外,患有脑部变性疾病的老年人也常有失眠。

(4)药物因素:苯丙胺咖啡因麻黄碱氨茶碱异丙肾上腺素等均可致失眠,长期服用一般安眠药常可致REM 睡眠的相对减少,停药后可因反跳而产生噩梦。

3.假性失眠 患者有足够的睡眠时间,但常主诉睡眠不足。

3.7 疾病病因

产生睡眠问题的原因很多,如某种睡眠障碍、躯体疾病、情感因素、生活方式(过多饮用咖啡茶叶)以及环境因素(噪声拥挤污染)等等。

1.身体原因 躯体疾病和服用药物可以影响睡眠。如消化不良、头痛背痛关节炎心脏病、糖尿病哮喘鼻窦炎溃疡病,或服用某些影响中枢神经的药物。

2.精神原因 可能的原因有压力很大、过度忧虑、紧张或焦虑、悲伤或抑郁、生气,容易出现睡眠问题。

3.生活方式 由于生活方式引起睡眠问题也很常见。如饮用咖啡或茶叶、晚间饮酒、睡前进食或晚饭较晚造成满腹食物尚未消化、大量吸烟、睡前剧烈的体力活动、睡前过度的精神活动、夜班工作、白天小睡、上床时间不规律、起床时间不规律。

4.环境因素 吵闹的睡眠环境、睡眠环境过于明亮、污染、过度拥挤。

3.8 病理生理

有关睡眠-觉醒的生理机制与睡眠障碍的发病机制,请参阅本章概述一节相关内容。

3.9 诊断检查

诊断:诊断主要依靠病史,产生失眠问题的原因很多,寻找睡眠障碍、躯体疾病、情感因素、生活方式以及环境因素等等导致失眠的原因,也是诊断需要解决的内容。

实验室检查:了解失眠的最重要方法是应用脑电图多导联描记装置进行全夜睡眠过程的监测。因为睡眠不安和白天嗜睡的主诉有各种不同的原因,而脑电图多导联描记对于准确诊断是必不可少的。

其他辅助检查:在询问病史和重点神经系统查体基础上,为鉴别器质性病变导致的失眠,必要的有选择性的辅助检查项目包括:

1.CT 及MRI 等检查。

2.血常规、血电解质血糖尿素氮

3.心电图、腹部B 超、胸透。

3.10 鉴别诊断

Epworth 睡眠量表(ESS);夜间多相睡眠图(nocturnalpolysomnographicrecording,NPSG)记录;多相睡眠潜伏期测定(Multiple Sleep Latency Test,MSLT)等,对鉴别诊断有益。MSLT 可发现患者在1 天的数小时中可有数次小睡,总的日间睡眠时间增加,睡眠潜伏期正常或缩短,特征性的表现为以REM 为起始的睡眠(SOREMPs),SOREMPs 出现的越多,越有助于发作性睡病的诊断,发现2次以上的SOREMPs 一般即可诊断为发作性睡病。但一次以上的SOREMPs 对发作性睡病诊断的特异性不是绝对的。心律失常、无计划地变动工作、慢性睡眠剥夺、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠中周期性腿动等,均可出现2 次或以上的SOREMPs,临床上均应注意鉴别。对器质性躯体疾病导致的继发性失眠,应注意原发病的鉴别。

3.11 治疗方案

1.对继发性失眠应针病因进行治疗 应设法消除或减轻导致失眠的各种原发性疾病。

2.改善生活习惯,注意劳逸结合,增进全身健康,对失眠有肯定的预防作用。对患者进行适当的解释工作或心理疏导,以减少其对失眠的顾虑,对上述叁类失眠均具有不同程度的疗效。

3.镇静催眠药物 如地西泮对改善失眠状有肯定的疗效,但应以短期治疗为主不宜长期使用。

4.针灸治疗:①体针:取神门三阴交心俞肾俞等穴为主。心脾两虚者,加脾俞厥阴俞阴虚火旺者,加太溪大陵;胃腑不和者,加中脘丰隆足三里肝火上扰者,加太冲行间肝俞胆俞心肾不交者,加肾俞、太溪。②耳针:取脑、下脚端、神门、心、脾、肾等穴为主,每次取2~3穴,中等刺激,留针30分钟,每日或隔日1次。③皮肤针:轻叩华佗夹脊膀胱经第1侧线、骶部及头颞区,叩至皮肤微微潮红为度[1]

3.12 并发症

长期缺睡可以引致许多神经、精神及亚健康症状。如烦躁、抑郁、警觉和活动能力下降,自主神经功能紊乱、消化功能障碍等;甚至会降低免疫功能,影响身体健康及工作效率,使生活质量下降。

3.13 预后及预防

预后:应用安眠药治疗失眠通常有效,但睡眠障碍可以是某些疾病的并发症状,故其预后各不相同。长期缺睡可以引致许多神经、精神及亚健康症状。

预防:

1.压力型失眠 入睡困难、睡眠浅、多梦、易醒,先减压,再入睡。只要方法得当,中短期就会恢复正常的睡眠。

2.不良嗜好型失眠 咖啡因、酒精尼古丁是直接导致失眠的叁大罪魁祸首。这一类失眠者只要戒掉不良嗜好,很快就能消除失眠的困扰。

3.焦虑型抑郁型失眠 焦躁、恐慌、抑郁,夜间醒后无法再次入睡。由于焦虑型失眠和抑郁型失眠的人通常需要做长期的努力才能改善睡眠,所以需要专科医生(心理医生)针对自己的作息、身体、工作情况做一个全面的解决方案。

4.对于长期依赖药物入睡的人来说,应及时请教医生,改变这一习惯。

3.14 流行病学

失眠是最为普遍的睡眠障碍,是临床上最常见的主诉之一,可占人群的20%~40%,尤其常见于老年人和女性患者。

4 中医

失眠及中医不寐(insomnia[2][3])又称不得眠[4]不能眠[1]不得卧[4]目不瞑[4]。是指以不易入睡或睡眠短浅易醒,甚至整夜不能入睡为主要表现的疾病[3][2]。出《难经·第四十六难》。不寐多由劳神忧思或年老久病,心脾内伤,心神失养;或心情恼怒、痰热上扰、心神不宁所致[1]。不寐的证情轻重不一,轻者有入寐困难,有寐而易醒,有醒后不能再寐,亦有时寐时醒等,严重者则整夜不能人[4]。临床上,心脾两虚者,兼见心悸健忘神疲便溏面色萎黄等症;阴虚火旺者,兼见虚烦惊悸手足心热头晕耳鸣等症;胃腑不和者,兼见脘痞懊侬,甚则呕哕痰涎,苔黄腻等症;肝火上扰者,兼见头晕头痛,多烦易怒,胁痛口苦等症[4]。不寐一证,既可单独出现,也可与头痛、眩晕、心悸、健忘等证同时出现[4]。治疗用药物之外,还须注意病人的精神因素,劝其解除烦恼,消除思想顾虑,避免情绪激动,睡前不吸烟,不吃酒和浓茶等东西,每天应参加适当的体力劳动,加强体育锻炼,增强体质,养成良好的生活习惯,也可配合气功治疗[4]。这些都是防治不寐的有效方法[4]。单纯依靠药物,不注意精神治疗和生活调摄,往往影响疗效[4]

针灸治疗不寐疗效较好[5]

本症多见于现代医学中的神经官能症高血压贫血更年期综合征及某些精神病等疾病之中[1]

提醒:老年睡眠时间逐渐缩短而容易醒觉,如无明显症状则属生理现象[5]

4.1 各家论述

早在《黄帝内经素问·逆调论篇》中,就有“胃不和卧不安”的记载。在《金匮要略·血痹虚劳病》中,亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书·不寐》进一步对形成不寐的原因作了精辟的分析:“不寐证虽病有不一,然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐;其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实,无邪者皆虚”。[4]

4.2 不寐的症状

以睡眠时经常不易入眠,或睡眠短浅易醒,甚至整夜不能入眠为主[6]。患者轻者难以入睡或睡而易醒、时睡时醒,或醒而不再睡;重者则彻夜不眠[1]

临床上,心脾两虚者,兼见心悸健忘,神疲便溏,面色萎黄等症;阴虚火旺者,兼见虚烦惊悸,手足心热、头晕耳鸣等症;胃腑不和者,兼见脘痞懊侬,甚则呕哕痰涎,苔黄腻等症;肝火上扰者,兼见头晕头痛,多烦易怒,胁痛口苦等症[1]

本症多见于现代医学中的神经官能症、高血压、贫血、更年期综合征及某些精神病等疾病之中[1]

4.3 不寐的病因病机

形成不寐的原因很多。思虑劳倦,内伤心脾,阳不交阴,心肾不交,阴虚火旺,肝阳扰动,心胆气虚以及胃中不和等因素,均可影响心神而导致不寐[4]。忧思过度,劳逸失调,耗伤心脾,导致气血不足,无以奉养心神而致不寐;或因惊恐,房劳伤肾,以致心火独炽,心肾不交,神志不宁;或因素体虚弱,心胆虚怯;或因情志抑郁,肝失条达,肝阳扰动心神而成不寐;亦有饮食不节,脾胃受伤,宿食停滞,胃气不和,而致不得安寐。《景岳全书·杂证谟》:“神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰,一由营气之不足耳。有邪者多实证,无邪者皆虚证。”

4.3.1 思虑劳倦太过,伤及心脾

心伤阴血暗耗,神不守舍;脾伤则食少纳呆生化之源不足,营血亏虚,不能上奉于心,以致心神不安。如《景岳全书·不寐》中指出:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠。”《类证治裁·不寐》也说:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”可见,心脾不足造成的血虚,会导致不寐。[4]

4.3.2 阳不交阴,心肾不交

素体虚弱,或久病之人,肾阴耗伤,不能上奉于心,水不济火,则心阳独亢;或五志过极心火内炽,不能下交于肾,心肾失交,心火亢盛,热扰神明,神志不宁,因而不寐,正如《景岳全书·不寐》所说:“真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”[4]

4.3.3 阴虚火旺,肝阳扰动

情志所伤,肝失条达,气郁不舒,郁而化火,火性上炎,或阴虚阳亢扰动心神,神不安宁以致不寐[4]

4.3.4 心虚胆怯,心神不安

心虚胆怯,决断无权,遇事易惊,心神不安,亦能导致不寐。如《沈氏尊生书·不寐》中指出:“心胆俱怯,触事易惊,梦多不详,虚烦不眠。”此属体弱心胆素虚,善惊易恐,夜寐不宁,亦有因暴受惊骇,情绪紧张,终日惕惕,渐至心虚胆怯而不寐者。正如《类证治裁·不寐》所说:“惊恐伤神,心虚不安”,不论因虚、因惊二者又往往互为因果。[4]

4.3.5 胃气不和,夜卧不安

饮食不节,肠胃受伤,宿食停滞,酿为痰热,壅遏于中,痰热上扰,胃气不和,以致不得安寐。这就是《黄帝内经素问·逆调论篇》说的“胃不和则卧不安”。《张氏医通·不得卧》又进一步阐明了胃不和则卧不安的原因:“脉数滑有力不眠者,中有宿食痰火,此为胃不和则卧不安也。”[4]

4.3.6 不寐的病理变化

不寐的原因很多,但总是与心脾肝肾及阴血不足有关,其病理变化,总属阳盛阴衰,阴阳失交。因为血之来源,由水谷之精微所化。上奉于心,则心得所养;受藏于肝,则肝体柔和;统摄于脾,则生化不息;调节有度,化而为精,内藏于肾,肾精上承于心,心气下交于肾,则神志安宁。若暴怒、思虑、忧郁、劳倦等伤及诸脏,精血内耗,彼此影响,每多形成顽固性不寐。所以,不寐之证,虚者尤多。

4.3.7 现代医学解释

现代医学认为因长期过度紧张脑力劳动,强烈思想情绪波动,久病后体质虚弱,使大脑皮层兴奋与抑制相互失衡,导致大脑皮质功能活动紊乱而成。

4.4 不寐的辨证治疗

临床辨证,首先要明确本病主要特征为入寐艰难,或寐而不酣,或时寐时醒,或醒后不能再寐,或整夜不能入寐。其次要分清虚实。虚证多属阴血不足,责在心脾肝肾。实证多因肝郁化火,食滞痰浊,胃腑不和。

在治疗上当以补虚泻实,调整阴阳为原则。虚者宜补其不足,益气养血滋补肝肾;实者宜泻其有余,消导和中,清火化痰。实证日久,气血耗伤,亦可转为虚证。虚实夹杂者,应补泻兼顾为治。

4.4.1 实证

实证不寐,有外感时邪和内邪滞逆之不同[6]

4.4.1.1 肝郁化火/肝火扰心

不寐·肝火扰心证(insomnia with syndrome of liver-fire disturbing heart[2])是指肝火旺盛,扰动心神,以不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒,伴头晕头胀目赤耳鸣,口干而苦,不思饮食,便秘溲赤,舌红,苔黄,脉弦数等为常见症的不寐证候[7]

肝火不得卧者治宜平肝清火,如用疏肝散四物汤加山栀、川连龙胆泻肝汤家秘肝肾丸等方[8]

4.4.1.1.1 症状

心烦不寐,性情急躁易怒,不思饮食,口渴喜饮,胸闷胁痛,头痛面红,目赤口苦,小便黄赤大便秘结,舌红、苔黄,脉弦而数[4][5]

4.4.1.1.2 证候分析

本证多因恼怒伤肝,肝失条达,气郁化火,上扰心神则不寐。肝气犯胃则不思饮食。肝郁化火,肝火乘胃,胃热则口渴喜饮。肝火偏旺,则急躁易怒、胸闷胁痛、头痛面红。火热上扰,故目赤口苦。小便黄赤,大便秘结,舌红,苔黄,脉弦而数,均为热象。[4][5]

4.4.1.1.3 治法

疏肝泻热,佐以安神[4]

4.4.1.1.4 方药治疗

龙胆泻肝汤[备注]龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》):龙胆草泽泻木通车前子当归柴胡生地黄(近代方有黄芩栀子加味。,方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火;泽泻、木通、车前子清利肝经湿热;当归、生地养血和肝;柴胡疏畅肝胆之气;甘草和中。可加硃茯神龙骨牡蛎以镇心安神。如胸闷胁胀,善太息者,加郁金香附之类以疏肝开郁[4]

4.4.1.1.5 针灸治疗

治法:平肝降火,解郁安神[5]

方一

[5]

选穴:以足厥阴肝经手少阴心经穴为主。取行间、足窍阴风池、神门。

随证配穴:耳鸣者,加翳风中渚。目赤者,加太阳阳溪

刺灸方法:针用泻法。

方义:行间平肝降火。足窍阴降胆火以除烦。风池疏调肝胆而止头痛头晕。神门以宁心安神。

方二

取神门、三阴交、心俞、肾俞等穴为主[1]。肝火上扰者,加太冲、行间、肝俞、胆俞[1]

方三

处方四神聪 神门 三阴交

方义:四神聪镇静安神;不寐病位在心,取心经原穴神门宁心安神;三阴交健脾益气柔肝益阴,可使脾气和,肝气疏泄,心肾交通以达心气安而不寐除。

随证配穴:肝阳上扰—太冲。

操作:毫针刺,虚证补法,实证泻法,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

4.4.1.1.6 推拿治疗

[9]

选穴:风池、肩井、肝俞、胆俞、章门期门、太冲。

操作方法:用扫散法在头两侧胆经循行部位治疗,每侧20~30次。拿五经、风池、肩井,时间约2~3分钟。指按揉肝俞、胆俞,每穴约3分钟,按揉章门、期门、太冲穴,每穴约1~2分钟。搓两胁,时间约1分钟。

4.4.1.2 胆火不得卧

胆火不得卧指因肝胆湿热郁火所致的不寐症[10]。治疗如胆火乘脾者,清胆竹茹汤;左关独大,龙胆泻肝汤加胆星;胆涎沃心者,胆星汤泻心汤牛黄清心丸[10]

4.4.1.3 痰浊内阻/痰热内扰

痰浊内阻者,症见不寐,呕恶胸闷,苔腻脉滑,治以化痰为主,用温胆汤加减[6]

不寐·痰热内扰证(insomnia with syndrome of internal disturbance of phlegm-heat[2])是指痰热互结,扰乱心神,以心烦不寐,胸闷脘痞,泛恶嗳气,口苦,头重目眩,舌偏红,苔黄腻,脉滑数等为常见症的不寐证候[7]

4.4.1.3.1 症状

不寐头重,睡眠不安,痰多胸闷,恶食嗳气,吞酸恶心,心烦口苦,头晕目眩,舌红,苔腻而黄,脉滑数[4][5]

4.4.1.3.2 证候分析

本证多因宿食停滞,积湿生痰,因痰生热,痰热上扰则心烦不寐及口苦。因宿食痰湿壅遏于中,故而胸闷。清阳被蒙,故头重目眩。痰食停滞则气机不畅,胃失和降,故证见恶食、嗳气或呕恶。舌红、苔腻而黄,脉滑数,均为痰热、宿食内停之征。[4][5]

4.4.1.3.3 治法

化痰清热,和中安神[4]

4.4.1.3.4 方药治疗

温胆汤[备注]温胆汤(《备急千金要方》):半夏橘皮、甘草、枳实竹茹生姜茯苓黄连、山栀主之。方用半夏、陈皮、竹茹、枳实理气化痰和胃降逆;黄连、山栀清心降火;茯苓宁心安神。若心悸惊惕不安者,再可加入珍珠母、硃砂之类以镇惊定志。若痰食阻滞,胃中不和者,可合用半夏秫米汤[备注]半夏秫米汤(《内经》):半夏、秫米神曲山楂莱菔子以消导和中。[4]

痰热重而大便不通者,可用礞石滚痰丸[备注]礞石滚痰丸(《养生主论》):青礞石沉香大黄、黄芩、朴硝火泻热,逐痰安神。[4]

4.4.1.3.5 针灸治疗

方一

[5]

治法:健脾化痰,清热安神。

选穴:以足阳明胃经、手少阴心经穴为主。取内庭公孙、丰隆、神门。

随证配穴:便秘者,加天枢上巨虚

刺灸方法:针用泻法。

方义:内庭、公孙泻脾胃之热。丰隆化痰和中。神门以宁心安神。

方二

处方:四神聪 神门 三阴交

方义:四神聪镇静安神;不寐病位在心,取心经原穴神门宁心安神;三阴交健脾益气,柔肝益阴,可使脾气和,肝气疏泄,心肾交通以达心气安而不寐除。

随证配穴:心脾亏损—心俞、脾俞,心肾不交—心俞、肾俞、太溪,心胆气虚—心俞、胆俞,肝阳上扰—太冲,脾胃不和—足三里,痰热内扰—内关、丰隆。

操作:毫针刺,虚证补法,实证泻法,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

4.4.1.3.6 艾灸治疗

[11]

选穴:神门、丰隆、阴陵泉筑宾

灸法:艾炷无瘢痕灸,每穴6~8壮,灸至局部红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程,灸至睡眠改善为止。

4.4.1.4 外感时邪

外感时邪者,有表热不得卧里热不得卧半表半里热不得卧血热不得卧气热不得卧余热不得卧虚烦不得卧[6]

4.4.1.5 内邪滞逆

内邪滞逆者,又有痰浊内阻、水气凌心、肝火、胆火、胃中不和数种[6]

4.4.1.6 水气凌心

水气凌心者,症见不寐而心下动悸,胸中漉漉有声,治宜逐饮祛湿,用平胃散控涎丹等方[6]

4.4.1.7 胃不和卧不安

胃不和卧不安原为胃逆气喘不得安卧之意,后世释为内伤不得卧之症[12]。多因胃强多食,脾弱不运,停滞胃家,成饮成痰所致。治宜和胃化湿祛痰[12]。如二陈平胃散石菖蒲、海石或加栀子、黄连;若大便坚结,导痰汤胃脘作痛者,滚痰丸,甚则小胃丹[12]

不寐·胃气不和证(insomnia with syndrome of stomach qi disharmony[2])是指胃气不和,心神不安,以失眠,脘腹胀满或胀痛,时有恶心或呕吐嗳腐吞酸,大便异臭,或便秘,腹痛,苔黄腻或黄糙,脉弦滑或滑数等为常见症的不寐证候[7]

4.4.1.7.1 针灸治疗

方一

取神门、三阴交、心俞、肾俞等穴为主[1]。胃腑不和者,加中脘、丰隆、足三里[1]

方二

处方:四神聪 神门 三阴交

方义:四神聪镇静安神;不寐病位在心,取心经原穴神门宁心安神;三阴交健脾益气,柔肝益阴,可使脾气和,肝气疏泄,心肾交通以达心气安而不寐除。

随证配穴:脾胃不和—足三里。

操作:毫针刺,虚证补法,实证泻法,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

4.4.1.7.2 艾灸治疗

[11]

选穴:中脘、丰隆、足三里、公孙

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,灸至局部红晕温热为度,每日1次,灸至腹部不适感消失、大便正常后再巩固灸5~7次。

4.4.1.8 心火炽盛

不寐·心火炽盛证(insomnia with syndrome of blazing heart-fire[2])是指心火炽盛,扰动心神,以心烦不寐,躁扰不宁,口干舌燥,小便短赤,口舌生疮,舌尖红,苔薄黄,脉数有力或细数等为常见症的不寐证候[7]

4.4.2 虚证

不寐虚证,多因阴血亏损,中气不足,或心脾两虚所致[6]。因阴血不足,心失所养者,常兼虚火偏亢,症见心烦失眠,头晕耳鸣,甚则五心烦热多汗,口干,舌红,脉细数[6]。治疗宜滋阴养血为主[6]。火亢则兼降心火,方用酸枣仁汤补心丹朱砂安神丸[6]

4.4.2.1 阴虚火旺
4.4.2.1.1 症状

心烦不寐,或时寐时醒,心悸不安,头晕,耳鸣,健忘,腰酸梦遗,五心烦热,手足心热,颧红潮热,口干津少,舌红苔少,脉细数[4][5]

4.4.2.1.2 证候分析

肾阴不足,不能上交于心,心肝火旺火性炎上虚热扰神,故心烦不寐,心悸不安。肾精亏耗,髓海空虚,故头晕、耳鸣、健忘。腰府失养,则腰酸。心肾不交,精关不固,故梦遗。颧红潮热、口干少津、舌红苔少、脉细数,均为阴虚火旺之象。[4][5]

4.4.2.1.3 治法

滋阴降火养心安神[4]

4.4.2.1.4 方药治疗

黄连阿胶汤[备注]黄连阿胶汤(《伤寒论》):黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄芍药、硃砂安神丸[备注]朱砂安神丸(《医学发明》):黄连、朱砂、生地黄、归身、炙甘草二方同为清热安神之剂,可随证选用。黄连阿胶汤重在滋阴清火,适用于心烦不寐,若阳升面热微红,眩晕、耳鸣可加牡蛎、龟版磁石等重镇潜阳,阳升得平,阳入于阴,即可入寐,疗效更为显著。硃砂安神丸亦以黄连为主,方义相似,作丸便于常服,再可加入柏子仁、枣仁养心安神,诸药相合,可奏滋阴降火,养心安神之功。[4]

4.4.2.1.5 针灸治疗

方一

[5]

选穴:以足少阴肾经、手少阴心经穴为主。取大陵、太溪、神门、心俞。

随证配穴:眩晕者,加风池。耳鸣者,加听宫遗精者,加志室

刺灸方法:针用补泻兼施法。

方义:泻大陵降心火。补太溪滋肾阴。补神门、心俞宁心安神。

方二

取神门、三阴交、心俞、肾俞等穴为主[1]。心脾两虚者,加脾俞、厥阴俞;阴虚火旺者,加太溪、大陵[1]

4.4.2.1.6 艾灸治疗

[11]

选穴:神门、太溪、三阴交、大陵

灸法:艾条温和灸,每次选用2~3穴,每穴15分钟,灸至局部红晕温热为度,每日1次,10次为1个疗程,精神紧张或身体劳累时可以灸1或2个疗程。

4.4.2.2 心脾两虚

不寐·心脾两虚证(insomnia with syndrome of deficiency of both heart and spleen[2])是指心血不足脾气虚弱,以不易入睡,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,头晕目眩,四肢倦怠,腹胀便溏,面色少华,舌淡,苔薄,脉细无力等为常见症的不寐证候[7]

因心脾两虚所致者,症见多梦易醒,心悸健忘,饮食减少,面色少华,舌淡,脉细[6]。治宜补益心脾[6]。方用归脾汤寿脾煎[6]

4.4.2.2.1 症状

多梦易醒,心悸健忘,头晕目眩,肢倦神疲,饮食无味,面色少华。舌淡,苔薄,脉细弱[4]

4.4.2.2.2 证候分析

心主血,脾为生血之源,心脾亏虚,血不养心,神不守舍,故多梦易醒,健忘心悸。气血亏虚,不能上奉于脑,清阳不升,则头晕目眩。血虚不能上荣于面,故面色少华,舌色淡。脾失健运,则饮食无味。血少气虚,故精神不振,四肢倦怠,脉细弱。[4]

4.4.2.2.3 治法

补养心脾,以生气血[4]

4.4.2.2.4 方药治疗

用归脾汤[备注]归脾汤(《严氏济生方》):党参黄芪白术、茯神、酸枣仁龙眼、术香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣主之。方中人参、白术、黄芪、甘草补气健脾;远志、枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾,安神定志;当归滋阴养血;木香行气舒脾,使之补而不滞。诸药相合,养血以宁心神,健脾以资化源。如心血不足者,可加熟地、白芍、阿胶以养心血。如不寐较重者,酌加五味子、柏子仁有助养心宁神,或加合欢花夜交藤、龙骨、牡蛎以镇静安神。如兼见脘闷纳呆,苔滑腻者,加半夏、陈皮、茯苓、厚朴等,以健脾理气化痰。本证亦有以归脾汤、养心汤[备注]养心汤(《证治准绳》):黄芪、茯苓、茯神、当归、川芎、炙甘草、半夏曲、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、人参肉桂二方化裁同用而收效者。[4]

4.4.2.2.5 针灸治疗

治法:补气养血,宁心安神[5]

方一

[5]

选穴:以手少阴心经足太阴脾经穴为主。取脾俞、心俞、神门、三阴交。

随证配穴:多梦者,加魄户。健忘者,灸志室、百会

刺灸方法:针用补法,针灸并用。

方义:脾俞、三阴交健脾益气养血。心俞、神门养心安神定悸。

方二

取神门、三阴交、心俞、肾俞等穴为主[1]。心脾两虚者,加脾俞、厥阴俞[1]

方三

处方:四神聪 神门 三阴交

方义:四神聪镇静安神;不寐病位在心,取心经原穴神门宁心安神;三阴交健脾益气,柔肝益阴,可使脾气和,肝气疏泄,心肾交通以达心气安而不寐除。

随证配穴:心脾亏损—心俞、脾俞。

操作:毫针刺,虚证补法,实证泻法,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

4.4.2.2.6 推拿治疗

[9]

选穴:印堂神庭、太阳、睛明攒竹鱼腰角孙、百会、心俞、脾俞、神门、足三里、三阴交。

操作方法:患者坐位,医者用一指禅推法从印堂向上推至神庭穴,往返5~6遍;再从印堂向两侧沿眉弓推至太阳穴,往返5~6遍;然后从印堂开始沿眼眶周围治疗,往返3~4遍,沿上述部位用双手抹法治疗5~6遍。指按揉印堂、攒竹、睛明、鱼腰、太阳、神庭、角孙、百会,每穴1~2分钟。用左右结构㨰法在患者背部、腰部施术,重点在心俞、脾俞等部位,时间约5分钟。指按揉神门、足三里、三阴交,每穴1~2分钟。

4.4.2.2.7 艾灸治疗

[11]

选穴:脾俞、心俞、神门、足三里

灸法:艾炷隔姜灸,用黄豆大小艾炷,每穴5~7壮,皮肤有灼热感时移除,每日或隔日1次,临睡前半小时施灸,10次为1个疗程。

4.4.2.3 心胆气虚/心虚胆怯

不寐·心虚胆怯证(insomnia with syndrome of heart deficiency and timidity[2])是指心气亏虚,胆气怯弱,以夜寐多梦易惊,心悸胆怯,健忘头晕,神疲少言,舌淡,苔薄,脉弦细等为常见症的不寐证候[7]

有因胆虚受邪,神气不宁所致的失眠[10]。治宜补肝温胆,可用温胆汤、酸枣仁丸五补汤等方,或用炒枣仁研末,以酒调服[10]

4.4.2.3.1 症状

不寐多梦,易于惊醒,胆怯心悸,遇事善惊,气短倦怠,小便清长,舌淡,脉弦细[4]

4.4.2.3.2 证候分析

心虚则心神不安,胆虚则善惊易恐,故多梦易醒,心悸善惊。气短倦怠,小便清长均为气虚之象,舌色淡,脉弦细,均为气血不足的表现。[4]

4.4.2.3.3 治法

益气镇惊,安神定志[4]

4.4.2.3.4 方药治疗

安神定志丸[备注]安神定志丸(《医学心悟》):茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿主之。方中人参益气;龙齿镇惊为主。配茯苓、茯神、石菖蒲补气益胆安神。若血虚阳浮,虚烦不寐者,宜用酸枣仁汤[备注]酸枣仁汤(《金匮要略方论》):酸枣仁、知母、川芎、茯苓、甘草。药用酸枣仁安神养肝为主;川芎调血,以助枣仁养心;茯苓化痰宁心,以助枣仁安神;知母清胆宁神。证情较重者,二方可以合用。[4]

此外,若病后虚烦不寐,形体消瘦,面色眺白,容易疲劳,舌淡,脉细弱,或老年入夜寐早醒而无虚烦之证的,多属气血不足,治宜养血安神,一般可用归脾汤。[4]

后血肝热而不寐者,宜用琥珀多寐丸[备注]琥珀多寐丸(验方):琥珀、党参、茯苓、远志、羚羊角、甘草[4]

若心肾不交,虚阳上扰者,可用交泰丸[备注]交泰丸(《韩氏医通》):黄连、肉桂,方中以黄连清火为主,反佐肉桂之温以入心肾,取引火归元之意。[4]

4.4.2.3.5 针灸治疗

方一

[5]

治法:补心益胆,安神定志。

选穴:以手少阴心经、足少阳胆经穴为主。取心俞、胆俞、大陵、丘墟、神门。

随证配穴:神疲体倦者,加百会、足三里。多汗者,加膏肓

刺灸方法:针用补法。

方义:心俞、大陵、神门宁心安神。胆俞、丘墟益胆镇惊。

方二

处方:四神聪 神门 三阴交

方义:四神聪镇静安神;不寐病位在心,取心经原穴神门宁心安神;三阴交健脾益气,柔肝益阴,可使脾气和,肝气疏泄,心肾交通以达心气安而不寐除。

随证配穴:心胆气虚—心俞、胆俞。

操作:毫针刺,虚证补法,实证泻法,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

4.4.2.4 中气虚弱

中气虚弱者,症见失眠,神疲乏力,食欲减退[6]。治以补气为主,方用六君子汤补中益气汤加减[6]

4.4.2.5 心肾不交

不寐·心肾不交证(insomnia with syndrome of incoordination between heart and kidney[2])是指心肾阴虚阳气偏亢,既济失调,以心烦不寐,入睡困难,心悸多梦,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗汗,五心烦热,咽干少津,男子遗精,女子月经不调,舌红,少苔,脉细数等为常见症的不寐证候[7]

4.4.2.5.1 针灸治疗

方一

取神门、三阴交、心俞、肾俞等穴为主[1]。心肾不交者,加肾俞、太溪[1]

方二

处方:四神聪 神门 三阴交

方义:四神聪镇静安神;不寐病位在心,取心经原穴神门宁心安神;三阴交健脾益气,柔肝益阴,可使脾气和,肝气疏泄,心肾交通以达心气安而不寐除。

随证配穴:心肾不交—心俞、肾俞、太溪

操作:毫针刺,虚证补法,实证泻法,每日1次,每次留针20~30min,10次为一疗程。

4.4.2.5.2 推拿治疗

[9]

选穴:心俞、肾俞、命门、神门、内关、劳宫涌泉

操作方法:用左右结构:㨰法在患者背腰部施术,重点在心俞、肾俞、命门穴等部位,时间约5分钟,以患者感觉温热为度。用掌推法从背部沿脊柱自上而下推至腰骶部,反复操作3~4遍。掌擦两侧涌泉穴,以透热为度。用指点揉神门、内关、劳宫穴,以酸胀为度,力度不可过大。

4.4.2.6 肝郁血虚

不寐·肝郁血虚证(insomnia with syndrome of liver depression and blood deficiency[2])是指肝气郁结,精血亏虚,以难以入睡,即使入睡,也多梦易惊,或胸胁胀满,善叹息,平时性情急躁易怒,舌红,苔白或黄,脉弦数等为常见症的不寐证候[7]

4.5 不寐的其他疗法

针灸治疗不寐效果良好,治疗时间以下午为宜。由其他疾病引起不寐者,应同时治疗其原发病。

4.5.1 对症治疗

失眠常伴有心悸、心神不安、腹胀等症状,临床可以根据伴随症状加用以下方法[11]

4.5.1.1 心悸

选穴:内关、膻中

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕温热为度,每日1次。

4.5.1.2 心神不安

选穴:百会、神阙

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,灸至局部红晕温热为度,每日1次。

4.5.1.3 腹胀

选穴:中脘、天枢

灸法:艾条温和灸,每穴15分钟,以局部红晕温热为宜,每日1次。

4.5.2 耳针法

1.取脑、下脚端、神门、心、脾、肾等穴为主,每次取2~3穴,中等刺激,留针30分钟,每日或隔日1次[1]

2.取皮质下 心 肾 肝 垂前 耳背心。每次选3~4穴,交替使用,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。亦可揿针埋藏或王不留行籽贴压,每3~5日更换1次。

3.皮质下、交感、心、脾、神门。每次取2~3穴,轻刺激,留针30min。每日1次。[5]

4.5.3 皮肤针法

1.轻叩华佗夹脊及膀胱经第1侧线、骶部及头颞区,叩至皮肤微微潮红为度[1]

2.选穴:自项至腰部督脉经和足太阳经背部第1线。方法:梅花针自上而下叩刺,每日1次,每次留针8~10min,10次为一疗程,叩至皮肤潮红。

4.6 不寐患者饮食禁忌

痰热及阴虚患者忌食酸辣等刺激性及煎炸食物[11]

4.7 日常保健

睡前尽量避免进行情绪激动的活动,如观看内容激烈的影片、听摇滚乐等,可自我按摩或叫家人按摩以放松全身,睡前用热水泡脚,刺激足底穴位,促进血液循环,改善睡眠[11]

4.8 医案

陈××,男性,27岁。患者因疲劳过度而产生疲倦,烦躁,精神恍惚,彻夜不眠。有时只能假寐片刻,头晕而重,耳若蝉鸣,历时两月未愈。初诊针太阳、神门、内关、三阴交,针后症状同前。复诊时仍针前穴,针后略感舒适。三诊时去前穴组中之太阳,加足三里、行间,针后便能入寐,只在睡眠中有些烦扰不宁。四诊至六诊针神门、足三里、三阴交,针后各种症状消失。(针灸学简编

陈某,女,30岁,干部。患者自述失眠近4年,近半年来病情加重,每晚都只能入睡4~5小时,心慌心悸,头晕目眩,面色㿠白,体倦乏力,食欲差,月经不调,经量少色淡,舌淡苔白,脉细弱。经查证属心脾两虚。取穴:脾俞、心俞、足三里、内关,采用艾炷隔姜灸,每穴9壮,隔日1次,半月后每晚可入睡7~8小时。2年内因生活、工作问题,偶有失眠,经灸治后即愈。[11]

4.9 文献摘录

《黄帝内经素问·逆调论篇》:“阳明胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行,阳明逆,不得从其道,故不得卧也。下经曰‘胃不和则卧不安’,此之谓也。”

《景岳全书·不寐》:“如痰如火,如寒气水气,如饮食忿怒之不寐者,此皆内邪滞逆之扰也……思虑劳倦,惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,总属真阴精血之不足,阴阳不交,而神有不安其室耳。”《景岳全书·不寐》引徐东皋曰:“痰火扰乱,心神不宁,思虑过伤,火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足,真阴不升,而心阳独亢者,亦不得眠……有体气素盛偶为痰火所致,不得眠者,宜先用滚痰丸,次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱,或因过劳,或因病后,此为不足,宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者,此皆血气虚而心脾二脏不足,虽有痰火,亦不宜过于攻,治仍当以补养为君,或佐以清痰降火之药。”

《类证治裁·不寐》:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳不交阴也。”

5 参考资料

  1. ^ [1] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:92.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  4. ^ [4] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:113-116.
  5. ^ [5] 石学敏主编. 针灸治疗学[M].上海:上海科学技术出版社,1998:80-82.
  6. ^ [6] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:242.
  7. ^ [7] 中医药学名词审定委员会. 中医药学名词(2010)[M].北京:科学出版社,2011.
  8. ^ [8] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:897.
  9. ^ [9] 柴铁劬主编.推拿疗法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  10. ^ [10] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1280.
  11. ^ [11] 柴铁劬主编.灸法速成图解[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  12. ^ [12] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1234.

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    2016/9/29 19:51:25 | #0
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