1 手术名称
食管裂孔疝的手术
2 别名
食管裂孔疝修补术；repair of hiatal hernia；食管疝修补术；repair of esophageal hernia；食管旁疝修补术；repair of paraesophageal hernia
3 分类
小儿外科/先天性膈疝的手术
4 概述
食管裂孔疝的手术用于先天性膈疝的手术治疗。 食管裂孔疝发病的基本因素是在胚胎时期，横膈形成的复杂过程中某一阶段停止发育而遗留的先天性缺陷。发生在食管裂孔的食管裂孔疝（hiatal hernia），通常分为：①食管裂孔并有短食管，此类疝贲门在胸腔内；②食管旁裂孔疝（paraesophageal hernia），是食管位置正常，而部分胃自食管旁进入胸腔且常有扭转；③滑动型食管裂孔疝（sliding hiatal hernia），其食管下端不固定，贲门连同部分胃突入胸腔（图12.2.2-0-1A、B）。
食管裂孔疝的手术除包含疝修补术的原则外，还须注意恢复贲门功能，纠正胃液反流。基于对贲门关闭机制的不同看法，手术方法各异，且仍不断改进。有人着重将贲门放置腹内并加固定；有人强调重建食管-胃交角（His角）；有人同时采用修复裂孔、重建食管-胃交角、迷走神经切断及幽门成形多种术式；也有经腹行胃底折叠术（Nissen手术）（图12.2.2-1）。
食管裂孔疝手术多取经胸途径，因其显露好，便于游离食管及处理裂孔。
5 适应症
疝较小又无明显症状或1岁以内婴儿，多数可经非手术疗法治愈，均不须手术。而裂孔较大，有1/3胃进入胸内；除胃外还有小肠等脏器疝入者；有明显症状如呕吐、误吸发生肺炎、贫血、反流性食管炎引起狭窄、影响生长发育的病儿，则应手术治疗。
6 手术步骤
6.1 1.经胸途径手术
（1）切口：右侧卧位，左侧第7或第8肋间切口进胸（图12.2.2-2）。
（2）显露疝囊；切断下肺韧带，将肺往上推，即可见位于后下纵隔的裂孔疝。在心脏、胸主动脉与横膈构成的三角区纵行切开纵隔胸膜，必要时还可在此切口下端向前后方横行扩大切开，以充分显露其深面的疝囊。暂不切开疝囊（图12.2.2-3）。
（3）游离食管及胸内胃泡：游离食管下端正常部分，绕以橡皮片或纱布条牵起之，向下分离贲门及突入胸内的胃泡。食管上端一般只须在主动脉弓下游离，但如果食管过短，贲门难以还纳腹内，则食管须流离至主动脉弓以上。前述操作中要注意避免损伤对侧胸膜、迷走神经、喉返神经及胸导管等（图12.2.2-4）。
（4）还纳疝内容及处理疝囊：对轻度短食管只须从裂孔向后外侧切开膈肌，游离裂孔，将胃还纳腹内，食管下端与裂孔边缘间断缝合固定（图12.2.2-5A、B）。
食管较短、贲门不易复位时，须将裂孔移位抬高，即将原裂孔向中心腱最高处切开，使贲门能还纳腹内，在食管后方修复膈肌。食管下端与新裂孔缘固定（图12.2.2-6A、B）。
食管旁裂孔疝疝囊较小者，可不切开疝囊，仅做环行折叠缝合，注意勿损伤疝囊下的胃壁及迷走神经（图12.2.2-7）。
食管旁裂孔疝疝囊较大者，须切开疝囊，将胃还纳后，剪除多余疝囊，间断缝合疝囊边缘（图12.2.2-8）。
当食管旁裂孔疝疝囊内胃还纳困难时，可在膈肌后外侧另做一切口，经此切口轻轻将胃还纳，便于缝闭疝囊。然后缝合膈肌及纵隔胸膜（图12.2.2-9A、B）。
在滑动型食管裂孔疝，其膈食管韧带已被拉长，须将其缩短并将该韧带的食管附着缘固定在横膈下面（图12.2.2-10A、B）。具体方法是：在膈肌外侧肌肉与中心腱交界部做切口，术者左手示指及中指经此切口进腹腔，沿胃壁伸达疝囊顶部，即疝囊在食管下端的附着点。在距此点2cm水平环行切开疝囊，使食管下端周围附着2cm宽的疝囊边缘（图12.2.2-10C）。从横膈切口牵拉食管下端的提吊纱条，使贲门经裂孔纳入腹内（图12.2.2-10D）。将食管下端预留的疝囊缘环行间断缝合于膈肌下面，如此已消灭了疝囊已恢复了膈食管韧带的正常位置（图12.2.2-10E）。
（5）缝合疝口：短食管者，应将裂孔周缘与食管下端间断缝合固定。对食管旁疝及滑动型疝，要在食管后方缝合松弛的膈肌脚，使其松紧适度，一般以缝合后食管内留置胃管外还能通过一指为宜（图12.2.2-11）。
（6）横膈切口以丝线间断缝合，如张力过大时，可做膈神经封闭，然后做胸腔闭式引流。逐层缝合胸壁各层。
6.2 2.经腹途径手术
Nissen手术（胃底折叠术）。
（1）切口：上腹正中切口或左旁正中切口（图12.2.2-12）。
（2）开腹后将胃向下牵引，为充分显露手术野，可将肝左三角韧带剪开，向右牵引肝左叶，显露贲门。分离裂孔，将疝入胸腔内的胃底还纳腹腔。环行游离食管下端，并向下方牵引。在食管后方缝合膈肌脚，以修补疝口（图12.2.2-13A、B）。
（3）将胃底翻转，包绕食管下端3～4cm长，在食管前方将胃底与胃前壁间折缝合3～4针。缝合时应注意松紧适度，防止过于狭窄，即完成胃底折叠（图12.2.2-14A～C）。
为有效固定胃不使其向胸腔移位，有人主张将胃前壁小弯侧近贲门部与前腹壁相应部位的腹膜及腹直肌后鞘间断缝合，并将胃底与膈肌下面间断缝合固定（图12.2.2-15A、B）。
7 术中注意要点
1.充分游离腹内食管段，再做折叠缝合包绕，以防术后食管自折叠中脱出。
2.防止折叠缝合过紧，胃底包裹与食管间能通过术者示指为宜。
8 并发症
1.折叠缝合过紧致通过受阻。
2.食管自包裹处滑脱。
3.折叠部疝入后纵隔。