食管癌手术治疗临床路径（2012年版）

时间

住院第1天

住院第2-6天

住院第5-7天

（手术前1天）

主

要  诊

疗

工

作

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开化验单及检查申请单

□  医师查房

□  初步确定治疗方案

□  上级医师查房

□  临床分期与术前评估

□  根据病情需要，完成相关科室会诊

□  住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写

□  入院病历签字

□  上级医师查房

□  完成术前准备

□  术前病例讨论，确定手术方案

□  完成术前小结、签署手术知情同意书、输血同意书、授权同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  胸外科护理常规

□  1级-2级护理

□  饮食

临时医嘱：

□  血常规、尿常规+镜检、大便常规+潜血

□  凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查

□  肿瘤标志物（可选）

□  肺功能、动脉血气分析（◎吸氧前◎吸氧后）、心电图

□  食管内镜＋活检

□  影像学检查：胸片正侧位、胸部CT、上消化道造影、腹部超声或CT、颈部超声或CT

长期医嘱：

□  雾化吸入

□  营养支持

临时医嘱：

□  拟明日全麻下行◎胸腹两切口◎左胸切口◎颈胸腹三切口，食管癌切除+食管-胃吻合，淋巴结清扫术

□  今晚流质饮食

□  明晨禁食水

□  今晚镇静药物（安定）

□  明晨留置胃管

□  明晨留置尿管

□  备皮

□  血型

□  备血

□  抗菌药物皮试

□  带入手术室用物

□  其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□  介绍病房环境、设施和设备

□  入院护理评估

□  提醒患者转日空腹取血

□  呼吸功能锻炼

□  卧位咳痰锻炼

□  宣教、备皮、洗肠等术前准备

□  术后相关病房环境、情况介绍

□  提醒患者禁食水

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第6-8天

（手术日）

住院第7-9天

（术后第1天）

住院第8-22天

（术后第2-14天）

主

要

诊

疗

工

作

□    留置胃管、留置十二指肠营养管

□    留置导尿管

□    手术

□    术者完成手术记录

□    住院医师完成术后病程记录、术后医嘱

□    上级医师查房

□    观察生命体征

□    向患者及家属交代病情、手术情况及术后注意事项

□    置放深静脉导管

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程书写

□    观察胸腔引流及胃肠减压情况

□    观测生命体征

□    注意肺部呼吸音

□    鼓励并协助患者排痰

□    监测相关化验结果

□    切口换药

□    胸片检查，确定十二指肠营养管位置

□    上级医师查房

□    住院医师完成病程书写

□    视病情复查血常规、血生化及胸片

□    营养支持（◎肠内◎肠外）

□    视胸腔引流情况拔除胸腔引流管并切口换药

□    视情况停用或调整抗菌药物

□    视情况停用或调整抑酸药、止疼药、止血药等

□    视情况拔除胃管及十二指肠营养管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□     食管癌术后护理常规

□     特级或一级护理

□     禁食水

□     全麻术后护理

□     气管插管护理常规

□     氧气吸入

□     清醒后半卧位

□     保留胃管

□     保留十二指肠营养管

□     持续胃肠减压

□     记出入量

□     心电监护、血压监护、呼吸监护、血氧饱和度监护

□     保留导尿接无菌袋

□     会阴擦洗、会阴冲洗

□     保留胸腔引流管（负压◎有◎无）

□     雾化吸入

□     血气分析监测、血糖监测

□     预防性应用抗菌药物

□     镇痛、抑酸、化痰药物

□     其他特殊医嘱

□     中心静脉穿刺护理

□    CVP监测

临时医嘱：

□     中心静脉穿刺置管

□     明晨血常规、肝肾功能

□     胸片

□    其他特殊医嘱

长期医嘱：

□  半卧位

□  鼻饲流质

临时医嘱：

□  静脉营养支持

□  换药

□    其他特殊医嘱

□    纤支镜吸痰（酌情）

长期医嘱：

□  胸外科二级护理

□  停胸腔闭式引流及负压吸引

□  停胃肠减压

□  停保留胃管

□  停保留尿管

□  术后5-6天进流食

□  术后7-9天进半流食

□  停记尿量、停吸氧、停心电监护

□  停雾化

临时医嘱：

□  切口换药

□  复查胸片、血常规、肝肾功能、电解质

□  纤支镜吸痰（可选）

□  泛影葡胺上消化道造影（可选）

主要护理工作

□    密切观察患者病情变化

□    心理和生活护理

□    密切观察患者病情变化

□    指导术后咳嗽、呼吸训练

□    术后心理与生活护理

□    观察患者病情变化

□    呼吸功能训练

□    心理与生活护理

病情

变异

记录

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

□无    □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第18-28天

（术后第10-19天）

出院日

主

要

诊

疗

工

作

□  上级医师查房

□  住院医师完成病程书写

□  视情况拔除十二指肠营养管，逐步恢复饮食

□  视伤口愈合情况拆线

□  病历及影像学资料留存

□  上级医师查房，明确是否出院

□  住院医师完成出院当日病程记录、出院小结、出院卡片、诊断证明、病历首页等，相关文件交予患者或家属

□  向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等

□  各级医师完成相关病历签字

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  胸外科二级护理常规

□  ◎半流食◎普通饮食

□  停保留十二指肠营养管

临时医嘱：

□  切口拆线换药

□  明日出院、出院诊断及出院带药（出院日前一天）

出院医嘱：

主要护理工作

□  观察患者病情变化

□  指导术后呼吸训练

□  心理与生活护理

□  指导恢复饮食

□  指导患者及家属做好出院准备

□  指导患者办理出院手续

□  交代出院后的注意事项

□  出院后饮食指导

□  病历排序及督促医师签字，尽快归档

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名