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食管-胃胸顶机械吻合术

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1 手术名称

食管-胃胸顶机械吻合术

2 食管-胃胸顶机械吻合术的别名

食道-胃胸顶部机械吻合术;食管-胃胸顶部机械吻合术;食管-胃胸膜顶部机械吻合术胸顶食管-胃机械吻合术

3 分类

外科/食管手术/食管恶性肿瘤(食管鳞状细胞癌和胃食管结合部腺癌)的手术治疗

4 ICD编码

42.52

5 概述

胸膜顶(cupula of pleura)在临床上简称胸顶。胸膜壁层突出于胸廓上口,在第1肋以上的部分称为胸膜顶,向上达到第1肋骨颈平面。从前面观察,系锁骨内侧1/3上缘上方3cm处的平面。从第7颈椎椎体及其横突以及第1胸椎椎体延伸到第1肋内侧缘,有增厚的筋膜覆盖胸膜顶和肺尖,称为胸膜上筋膜(韧带),其内含有肌纤维。颈根部的许多重要结构与胸膜顶紧相毗邻(图5.6.6.2-1)。

胸膜顶和肺尖的毗邻:前方与锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、锁骨下静脉、膈神经迷走神经毗邻;左侧有胸导管跨越;后方与交感神经干、第1胸神经及最上肋间神经为邻;外侧与中斜角肌毗邻;在内侧,右侧为头臂干、右头臂静脉和气管,左侧有锁骨下动脉和左头臂静脉。

胸膜顶突出的程度及形状与胸廓的形状有关。如胸廓为狭长型,胸膜顶呈高圆锥体形,其顶端可高出锁骨内侧半上方2~3cm。若胸廓为宽短型,胸膜顶则类似半球形,其顶端稍高于锁骨内侧半。

由于胸膜顶在颈根部的毗邻关系复杂,手术时不能损伤颈根部的重要结构。

胸膜顶在后部比较固定,有三条韧带,即自第6、7颈椎横突下降至胸膜顶的横突胸膜韧带,自第1肋的椎骨端至胸膜顶的肋胸膜韧带,自第1胸椎体的前面至胸膜上内方的椎骨胸膜韧带。以上三条韧带将胸膜顶后部固定。

食管-胃胸顶部机械吻合术,指食管近侧断端与胃底“最高点”的端侧机械吻合术是经左侧剖胸切口从左胸内在左胸膜顶部进行。

6 适应

食管-胃胸顶机械吻合术适用于:

食管-胃左胸顶机械吻合术的主要手术适应证是食管中段的恶性肿瘤(食管癌),尤其是肿瘤大部分位于主动脉弓水平处的食管中段癌和肿瘤上缘超过主动脉弓水平1.5~2cm的食管上段癌。对这两处的食管恶性肿瘤,在将肿瘤食管切除后用手工在胸顶部行食管-胃端侧吻合术,无论是手术的显露或食管近侧断端与胃的端侧吻合,都是十分困难的,而且食管切除的长度往往受到限制;如采用食管-胃左颈部吻合手术,不但增加手术创伤和手术时间,而且术后食管-胃吻合口瘘发生率可高达25%左右。为了解决这些问题,国内张效公自1983年以来采用国产GF-I管型消化道吻合器连续行食管-胃左胸顶吻合术逾百例,术后无1例发生胸内食管-胃吻合口瘘,病理检查发现食管近侧断端瘤细胞阳性率为7.1%。这种手术方法的主要优点为可以增加切除长度,大幅度降低吻合口瘘的发生率,提高手术质量,缩短手术时间,而其主要缺点是食管近侧断端癌组织残留的阳性率比较高。因此,食管癌上缘超过主动脉弓水平2cm以上者,还是应该采用食管-胃颈部吻合术。

7 手术步骤

1.患者取右侧卧位,左胸后外侧剖胸切口,经第6肋床或第6肋间进胸。

2.常规探查及游离肿瘤段食管。

3.在肝、脾之间切开左侧膈肌,常规方法游离胃。胃的游离要充分,保证胃底上徙到胸顶部时不存在张力。

4.在食管胃结合部横断食管,两断端用碘酒和乙醇消毒贲门侧断端用中圆针穿7号丝线做一浆肌层荷包缝线暂不打结,食管远侧断端先用7号丝线结扎一道,之后用食管套包扎并从食管上三角区切口处引出。

5.于膈上5cm左右处低位结扎胸导管,以预防术后发生乳糜胸

6.提起从食管上三角区引出的肿瘤段食管,沿食管周围间隙使用钝性与锐性分离法游离食管上段,同时剪开胸顶部的壁层胸膜,增加手术野的显露。在游离食管上段时,将所有遇到的食管动脉逐一钳夹、切断并结扎,一直将食管上段游离到第1肋圈水平以上,尽可能使其上缘达到颈段食管下缘的水平,以增加无瘤食管的长度,减少食管上切缘癌组织残留。

7.距食管肿瘤上缘约1.5cm处,用两把Allis钳夹住食管前壁肌层组织,在两钳之间用电刀纵行剖开食管前壁全层,用吸引器吸除食管腔内的内容物,将胃管向上拔至颈段食管处。食管前壁切口用乙醇消毒。

8.经食管上段前壁的纵行切口插入吻合器的抵钉座。在插抵钉座时动作要轻巧、缓慢,逐渐将其插至第1肋圈以上胸顶部的无瘤食管腔,切忌动作粗暴,用力过猛,以致将食管上段胸顶部的食管肌层和黏膜层撕裂。根据食管上段管腔的大小,要正确选择吻合器型号。一般患者选用26号吻合器即可;个别食管管腔很大的,可以选择28号吻合器。若26号吻合器因食管腔太小而无法置入时,应果断将术式改为食管-胃左颈部吻合术。

9.当抵钉座插至食管上段腔内达胸顶部水平后,用小圆针穿7号丝线靠近抵钉座下缘做一贯穿食管壁全层的荷包线并收紧打结,将食管壁全层一周固定在中心杆上而不滑脱,必要时紧贴荷包结扎线的上缘抑或下缘再用7号丝线结扎一道。注意荷包缝线一定要缝合在肉眼观察及触诊判断为无瘤的食管壁部位。

10.在荷包结扎线下缘约0.5cm处横行切断肿瘤食管。手术标本及术中清扫的纵隔淋巴结(胸段气管旁淋巴结、隆嵴下淋巴结、食管旁淋巴结、后纵隔淋巴结及膈肌淋巴结等)和腹部淋巴结(贲门旁淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、胃小弯淋巴结、胃大弯淋巴结、脾门淋巴结及脾动脉淋巴结等)分别送病理检查,食管切缘用乙醇消毒。

11.将安装有塑料刀座和钉架的吻合器器身经贲门部切口徐徐插入胃腔直至胃底“最高点”的大弯侧,使刀座与钉架抵紧该部胃壁;正对钉架中心胃壁无血管区用尖刀片做一长约0.5cm戳口,切透胃壁全层,并将中心杆经此切口插至吻合器器身内。

12.旋紧吻合器器身尾端的螺丝旋钮,调节刀座和钉架与抵钉座之间的距离直到胃底“最高点”与食管断端密切接触,使二者处于即将订合(吻合)状态下,但暂时不击发吻合器。

13.距胃底“最高点”与食管近侧断端接触面(相当于食管-胃吻合口周围)上、下缘0.5~0.7cm,用小圆针细丝线行间断浆肌层缝合6~8针。每一针的间距要基本相等,分布于食管近侧端的周围(前、后、左、右);缝线暂不打结,分别用蚊式钳夹住。

14.松开吻合器的保险闸,握紧手柄,击发吻合器,完成食管-胃胸顶部机械吻合。拧松吻合器尾端的旋钮,从贲门部切口轻轻退出吻合器器身和中心杆;将预先缝置于吻合口周围的浆肌层缝合线逐一收紧打结后距线结约0.3cm剪除缝线。此时,食管-胃吻合口便完全回缩到胸顶部壁层胸膜平面以上;为预防吻合区产生张力,可将胃底部与胸膜顶壁层胸膜切口边缘间断缝合4~5针,使胃底部悬吊于胸顶部。

15.将胃管插至胃窦部后固定。

16.收紧贲门切口的荷包缝线并打结,关闭贲门口,并缝缩胃小弯。

17.间断缝合膈肌切口,固定胸胃,重建食管裂孔。

18.冲洗胸腔,安装胸腔引流管接引流瓶(水封瓶),手术结束。

食管-胃胸顶部机械吻合术安全可靠,明显优于手工吻合。尤其是主动脉弓纡曲升高几乎接近胸顶的患者,食管-胃胸顶机械吻合术的优点更为突出,而对这类患者用手工缝合法进行胸顶部食管-胃吻合术困难很大,有时则是无法吻合的,只能将术式改为食管-胃颈部吻合术。就此而言,食管-胃胸顶机械吻合术可以代替一部分食管-胃左颈部吻合术,这是食管-胃胸内吻合术的一项进步,有临床推广使用价值。

8 中注意要点

在使用国产GF-I型管状吻合器进行食管-胃胸内吻合术的过程中,手术人员要重视下列操作要点,以保证食管-胃吻合术一次顺利完成及术后吻合口的正常愈合,预防胸内吻合口瘘的发生。

1.手术人员应熟悉所使用的吻合器的基本结构、性能和使用方法。在进行食管-胃吻合前,要仔细检查吻合器的组件是否完整,安装和型号是否正确。如发现吻合器有故障或装配错误,必须及时排除或者更换,决不能敷衍。在进行食管-胃机械吻合术时,如吻合器发生机械故障或操作不当,将造成以下后果:

(1)圆形刀具未能全部、完整切断吻合口的食管和胃壁两层组织,即切割不全,被切割的组织环仍有一部分与胃壁或食管残端连接,因此在退出吻合器器身后,抵钉座无法从胃腔内退出。遇到这种情况时,不能强行将抵钉座从胃腔内拔出,以免撕裂吻合口,而应从贲门口处显露吻合口,看清组织环(tissue rings)未切断的部位,用尖刀片或剪刀紧靠抵钉座将其离断后再退出抵钉座。

(2)抵钉座与装钉头之间的间隙过大,吻合前未能严格校准吻合器上的标尺线(按要求,被机械吻合的食管壁与胃壁两层组织的总厚度通过吻合器尾端螺丝旋钮调整、挤压在2.5~2.7mm之间),吻合口处的食管与胃壁组织不能密切接触,缝钉在穿过这两层组织后不能在抵钉座上的钉槽内压成“B”字形,圆形刀具亦无法切透两层组织。因此,在拧松尾端的螺丝旋钮后,吻合口处的食管残端与胃壁未被订合而裂开,导致机械吻合失败,迫使术者进行第二次机械吻合或改为食管-胃手工吻合术。

(3)装钉架(塑料钉架)内的吻合钉装配不全或者在吻合前从装钉架内脱落,在击发吻合器后从胃腔内退出吻合器器身和抵钉座时,发现食管-胃吻合口因钉合不全而部分裂开或大部裂开或有1~2钉裂开,并可见胃内容物或积血从吻合口裂开处外溢。如为部分或1~2钉吻合口裂开,采用间断内翻缝合法加以缝补即可;若为吻合口大部裂开,应重新吻合。

2.正确选择食管-胃吻合部位和吻合器型号(大小)。食管中段癌或下段癌的食管-胃机械吻合部位应选主动脉弓上或胸顶部,以增加食管切除的长度和减少术后胃食管反流的机会。吻合器型号大小的选择主要取决于食管近侧断端管腔的大小或粗细,原则上宜选择口径较大的吻合器。因为食管-胃机械吻合术后,吻合口良性狭窄的发生率与所选择的吻合器型号大小有一定关系,即选择较小的吻合器进行食管-胃吻合术后,吻合口有良性狭窄的倾向。食管-胃主动脉弓上或胸顶部机械吻合术,一般采用国产GF-I型26号吻合器(抵钉座最大直径为26mm,圆形刀具内径为15mm)或28号吻合器(抵钉座最大直径为28mm,圆形刀具内径为16mm);主动脉弓下食管-胃机械吻合术一般使用GF-I型31号吻合器(抵钉座最大直径为31mm,圆形刀具内径为18mm),个别食管明显扩张、管壁肥厚的病例,可选用34号吻合器。如吻合器选择不当,过大的抵钉座(钉槽头)可导致食管近侧断端黏膜和(或)肌层撕裂或抵钉座不能插至食管腔内;抵钉座过小者,术后可能造成吻合口瘢痕性狭窄,一般发生于术后6~12个月,也有在术后2~3个月发生吻合口瘢痕性狭窄的病例。吻合口良性狭窄,通过扩张疗法便能明显缓解症状

3.在击发吻合器之前,要注意检查食管-胃吻合部两端的对合间距与标尺线,观察食管近侧断端荷包结扎线下缘的食管肌层有无大块外翻,要警惕吻合器误夹、误订吻合口周围或附近的组织结构和食管腔内的胃肠减压管,更不能将纱布或食管腔内滞留(存留)的果核等异物误订在吻合口内。若吻合器的操作技术正确,吻合器无机械故障,在手握吻合器的手柄击发吻合器时,术者可以体验到圆形刀具切透吻合口处胃壁与食管壁软组织的切割感,有时可闻及切割声。

4.完成食管-胃全层内翻端侧机械吻合术、从胃腔内退出吻合器器身与抵钉座之后,术者应细心检查组织环是否完整并呈同心圆(concentric circles),吻合口切缘是否光滑,吻合口有无部分裂开、以及漏订现象。如检查发现吻合口有部分裂开,尽量设法进行缝合修补。有作者建议完成食管胃胸内吻合术后,经胃管向胃内注入20ml亚甲蓝溶液,并注意观察吻合口处有无亚甲蓝溶液渗漏,以预防食管-胃胸内吻合口瘘等与机械吻合技术有关的术后严重并发症。

5.无论施行食管-胃主动脉弓上或弓下吻合术,在完成食管-胃全层内翻端侧机械吻合术、从胃腔内退出吻合器器身和抵钉座及缝合关闭贲门口或胃小弯侧切缘之后,距吻合口上、下缘各约1~1.5cm用小圆针细丝线行食管胃浆肌层间断缝合6~8针,利用吻合口周围的胃壁组织将吻合口包埋1周而使吻合口外面浆膜化,避免吻合口与订合钉(钽丝钉)直接暴露于胸腔内,保证吻合口无张力和减少污染胸腔的机会。这一步骤对预防术后食管-胃胸内吻合口瘘的发生至为重要。

纵观近20年来食管-胃机械吻合术的发展趋势,由于机械吻合在预防食管-胃胸内吻合口瘘方面优于传统的手工吻合术,因而机械吻合有替代手工吻合的倾向。但是,在某些情况下,无法用吻合器进行食管-胃机械吻合,所以胸外科医生仍必须掌握好食管-胃手工吻合技术。

9 并发症

胸内吻合口瘘和良性吻合口狭窄,是与食管胃(肠)机械吻合术有关系的两种主要并发症。据国内报道,食管胃胸内机械吻合术后,吻合口瘘的发生率为1.3%~2%。吻合口良性狭窄的发生率为0.9%~22%,多发生于术后6个月~1年。吻合器型号大小与吻合口狭窄有一定关系,即用较小的吻合器进行食管胃吻合术,术后有发生良性吻合口狭窄的倾向。吻合口狭窄,经扩张治疗,吻合口的口径一般都能达到正常大小。有的患者狭窄的吻合口还可以自然扩大到正常范围。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2020/2/19 2:34:20 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:59:55 (GMT+08:00)
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2020/2/19 2:34:20