1 拼音
shí èr zhǐ cháng sǔn shāng de shǒu shù fāng fǎ
2 英文参考
surgical procedures for duodenal injury
3 手术名称
十二指肠损伤的手术方法
4 分类
普通外科/胃、十二指肠手术/胃、十二指肠损伤的手术
5 ICD编码
46.7101
6 概述
上腹部创伤行剖腹探查时，必须对十二指肠是否有损伤及其严重程度作出判断。若手术中发现腹膜后有血肿、游离气体和胆汁染色，应考虑有腹膜后十二指肠破裂。大网膜或肠系膜根部有皂化斑是合并胰腺损伤和胰腺炎的表现。凡具上述特征者、应打开后腹膜探查十二指肠及胰腺。
根据损伤部位、范围及程度以及是否合并胰腺损伤等，十二指肠损伤的修复方式有所不同。
7 适应症
十二指肠损伤的手术方法适用于：
1.上腹部或腰部外伤后出现腹痛、呕吐等症状并有腹膜刺激症状及体征，病人常有呼吸增快，脉搏细速，甚至血压下降等休克症状。如腰背部及肾区疼痛或出现浮肿及皮下气肿，常提示有十二指肠损伤。
2.腹部X线检查发现右肾周围有游离气体，腰大肌阴影模糊或右肾及右侧
腰大肌阴影消失伴脊柱侧弯者为十二指肠破裂的征象。
3.胸腹连合伤不能排除十二指肠损伤时，不能强调手术前必须明确诊断后再
处理，应不失时机地及早进行剖腹探查。
8 术前准备
1.首先要积极进行抗休克处理，及时输液输血，注意检查有无合并伤。若合并其他脏器的严重损伤如大出血、气胸、窒息等应首先进行处理。
2.置鼻胃管，持续胃肠减压。
3.给予抗生素。
9 麻醉和体位
应采用全身麻醉。
10 手术步骤
10.1 1.单纯十二指肠破裂的手术方式（Surgical Procedures for Simple Duodenal Rupture）
（1）单纯缝合术或吻合术：游离结肠肝曲，沿盲肠、升结肠外侧切开后腹膜，将右结肠向左翻开显露十二指肠（图1.5.1.1-1）。切开十二指肠外侧腹膜，游离十二指肠后面及胰头后面，将十二指肠降段向左侧翻开可显露出十二指肠降段的后面，若有损伤及破裂可发现有血肿或十二指肠液（图1.5.1.1-2）。单纯十二指肠破裂未影响胰腺、胆管及十二指肠乳头部者可行单纯缝合修补。先将破裂口做适当的修剪，再用细的不吸收线做全层间断缝合，加浆肌层缝合，缝合口应与十二指肠纵轴方向垂直，以防止术后发生肠腔狭窄。缝合后再分离出一条带蒂的大网膜覆盖固定。腹膜后区及腹腔内应用大量的生理盐水冲洗。为保证十二指肠缝合口的愈合，应同时行胃造口置管术（6.3胃造口术）。导管应通过幽门管插入十二指肠，导管尖端应超过十二指肠缝合口以下8～10cm，以做术后十二指肠的持续减压之用。同时行空肠吊置造口术，以做术后维持营养之用。十二指肠缝合处的外侧置乳胶管或双套管引流（图1.5.1.1-3）。
（2）十二指肠破裂口置管造口术：十二指肠前壁小裂口可用14～16号导尿管经裂口插入，按顺蠕动方向插入到裂口以下的十二指肠腔内。破口处肠壁做荷包缝合固定导管，并用大网膜覆盖，再将导管近端经右上腹壁戳口引出。术后持续减压，一般于手术后2～3周拔除导管，后来管道会自行愈合。
10.2 2.十二指肠壁缺损的修补方式（The Techniques for Repair of Duodenal Defect）
十二指肠外伤引起肠壁缺损,不论是否合并胰腺损伤,均属于严重损伤。这种损伤不宜行单纯修补术。其原因是：①十二指肠内侧与胰头紧密相连、固定，肠壁缺损后不容易拉拢对合；②十二指肠的蠕动较强，腔内压力较高，肠腔内有大量胆汁及胰液。腹膜后的裸区肠壁无浆膜层覆盖、缝合后容易发生吻合口瘘；③十二指肠壁的血液供应为末梢动脉，损伤后易引起肠壁供血不全。基于上述3点，若行单纯修补极易发生吻合口破裂，造成严重后果。
修补肠壁缺损的方法主要有以下几种：
（1）小肠浆膜覆盖修补术：小肠浆膜的愈合能力强，有封闭内脏穿孔的作用，可用于覆盖十二指肠缺损，亦可作为缝合后的加强。小肠浆膜覆盖修补术有空肠襻式浆膜覆盖术和空肠Y形吻合覆盖术。
空肠襻或浆膜覆盖术：先将十二指肠破口做初步的修整与缝合。将一段近端空肠襻通过横结肠系膜的切口拖至结肠上方，将空肠襻的一侧覆盖于十二指肠破口处的表面,用不吸收线将空肠襻与十二指肠壁做固定缝合。缝合处应在裂口的四周，有一定距离、缝于健康的肠壁上。空肠襻的近远端之间再做侧-侧吻合（图1.5.1.1-4）。
空肠Y形吻合覆盖术：于屈氏韧带下15～20cm处横断空肠，远侧断端缝合关闭。将远端空肠系膜游离延长，于横结肠系膜上切开一小孔。经此孔将远端空肠拖至横结肠上方，将空肠端的侧面覆盖于十二指肠缺损部，四周用不吸收线做浆肌层缝合固定。要求同襻式覆盖法。再将空肠近端与远端做端-侧吻合。空肠覆盖前，十二指肠缺损处可先做缝合亦可不缝合，效果基本相同。Y形空肠襻的活动度较大可以覆盖修补十二指肠任何部位的缺损、包括十二指肠后壁的缺损（图1.5.1.1-5）。
（2）十二指肠缺损处与空肠吻合术：这种方法适用于十二指肠第2、3段巨大缺损的处理。
先将十二指肠缺损处进行修整，选择一空肠上段的肠襻通过横结肠系膜切口提至横结肠上方与十二指肠缺损处做侧-侧吻合，亦可采用空肠Y形肠襻经横结肠系膜切口提至横结肠上方与十二指肠缺损部吻合（图1.5.1.1-6，1.5.1.1-7）。十二指肠第3段的横断伤亦可采用此法，将断端的远端缝合关闭，近端与空肠襻或Y形空肠襻吻合。
（3）小肠带蒂浆肌层片移植修补术：根据十二指肠缺损的大小切取回肠一小段，保留该段肠系膜血管，游离延长血管蒂，回肠做端-端吻合。将带蒂的回肠段肠系膜对侧肠壁纵行切开剥除肠黏膜层，使成为一带血管蒂的浆肌层片。于横结肠系膜上切开一小口，将带蒂浆肌层片经此切口提至横结肠上方。十二指肠缺损部边缘做适当修整，将浆肌层片置于缺损处修补缝合或先缝合十二指肠缺损,再用浆肌层片覆盖加强，周围缝合固定。用此法修补缺损时，浆肌层片的面积应适当地大于十二指肠的缺损面积，以防止愈合后浆肌层片收缩引起肠狭窄（图1.5.1.1-8）。
11 术后处理
十二指肠损伤的手术方法术后做如下处理：
1.充分的十二指肠减压 不论采用何种十二指肠的缝合术或修补术，手术中必须放置十二指肠内减压管。用胃管通过胃造口经幽门插入十二指肠，管端要超过十二指肠缝合修补部位。手术后应做持续的负压吸引减压，经常保持通畅有效。当合并严重胰腺损伤时，术中应行胆总管切开并放置Ｔ形管，术后保持胆汁的引流通畅。
2.放置腹腔引流管 手术结束前,应在十二指肠缝合修补处附近或腹膜后间隙放置引流管。可置乳胶管或双套引流管。手术后应维持3～7d。一旦发生十二指肠瘘，可以及早发现并进行冲洗及引流。
3.营养支持治疗 十二指肠损伤手术后恢复及禁食的时间较长,若出现并发症则时间更长。在这期间维持足够的营养非常重要。根据病人受伤的程度及全身情况，可采用全胃肠外营养（TPN）能提供足量的热卡、蛋白质、维生素、电解质及微量元素，并可减少胃肠道分泌、有利于愈合及恢复。损伤严重术后恢复时间长的病人，在手术中应同时行空肠吊置造口术，术后早期可做肠减压，肠功能恢复后开始行全肠内营养（TEN）,每日经空肠造口灌食，可以避免长时间应用TPN可能产生的并发症。
4.加强抗感染治疗 手术中及手术后常规给予适当的抗生素。
5.其他方面与一般腹部大手术后的处理相同。
12 并发症
由于解剖生理上的特点，十二指肠受到损伤后的手术并发症的发生率较高。常见的并发症有再出血、十二指肠瘘、腹膜后间隙感染、急性胰腺炎、腹腔及膈下感染等。一旦出现并发症，处理较困难。因而在手术中要尽可能地采取一些预防。