1 拼音
shí èr zhǐ cháng kuì yáng chū xuè lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）
2 基本信息
《十二指肠溃疡出血临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
十二指肠溃疡出血临床路径（2019年版）
4.1 一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为急性十二指肠溃疡伴有出血（ICD-10：K26.000），急性十二指肠球部溃疡并出血（ICD-10：K26.001），慢性十二指肠溃疡伴有出血（ICD-10：K26.400），十二指肠球部溃疡伴出血（ICD-10：K26.401）
4.1.2 （二）诊断依据
根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和（或）黑便。
3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血。
4.1.3 （三）治疗方案的选择
根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）。
1.维持生命体征平稳。
2.选择各种止血及抗溃疡药物治疗。
3.本临床路径治疗方案不包括介入或手术止血等治疗措施。
4.1.4 （四）标准住院日为7～8天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断符合ICD-10：K26.000/K26.001/K26.400/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。
2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）住院期间检查项目
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血。
（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查。
（3）X线胸片、心电图、腹部超声。
（4）胃镜检查。
（5）营养筛查与评估：入院后24小时内完成。
2.根据患者病情可选择的检查项目
（1）腹部CT（增强）。
（2）超声内镜
（3）幽门螺杆菌检测。
4.1.7 （七）治疗方案和药物选择
1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。
2.必要时置入胃管、心电监护。
3.下列患者应考虑输血治疗
（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg。
（2）血红蛋白＜80g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
（3）心率＞120次/分。
4.抑酸药物
（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。
（2）H2受体拮抗剂（H2RA）类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。
（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。
5.营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。
6.内镜检查和治疗
（1）内镜止血起效迅速，效果确切，是首选治疗。推荐用于Forrest 分级Ⅰa至Ⅱb的溃疡出血。常用的内镜止血方法包括药物注射、热凝止血和机械止血3种方法。
（2）经过积极初始治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。
（3）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
7.住院期间止血后处理
（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。
（2）血止后24～48小时可逐步恢复进食。
8.出院后处理
（1）所有患者服用标准剂量PPI达6～8周，或H2受体拮抗剂8周。
（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10～14天）。
（3）黏膜保护。
（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。
4.1.8 （八）出院标准
1.活动性出血已止。
2.已经开始进食，营养摄入状况改善或营养状态稳定，一般情况良好。
3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
4.1.9 （九）变异及原因分析
1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至80g/L以下的高危患者，应转其他路径。
2.需要药物以外的其他治疗方式，如介入或手术治疗者应转相应路径。
3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。
4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；掌握中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。
4.2 二、十二指肠溃疡出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10：K26.000/K26.001/K26.400/K26.401）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7～8日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史及体格检查 □完成病历书写 □安排入院常规检查 □上级医师查房及病情评估 □根据病情决定是否输血 □签署输血同意书、抢救同意书 □进行营养筛查与评估 | □上级医师查房 □完成入院常规检查 □根据病情决定是否输血 □完成上级医师查房记录等病历书写 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重/病危 □禁食、禁水，记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） □静脉抑酸药 □营养治疗药物（视评估情况） 临时医嘱 □静脉生长抑素及其类似物（必要时） □静脉或口服给予止血药（必要时） □血常规、尿常规、粪便常规+隐血 □肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 □ X线胸片、心电图、腹部超声 □胃镜检查，必要时内镜下止血 □输血医嘱（必要时） □监测中心静脉压（必要时） □保留胃管记量（必要时） □心电监护（必要时） □血气分析 | 长期医嘱 □内科护理常规 □一级/特级护理 □病重 □禁食、禁水，记出入量 □静脉输液（方案视患者情况而定） □静脉抑酸药 □营养治疗药物 临时医嘱 □静脉生长抑素及其类似物（必要时） □静脉或口服给予止血药（必要时） □输血医嘱（必要时） □心电监护（必要时） □监测中心静脉压（必要时） □保留胃管记量（必要时） □腹部CT（必要时） □血常规、肝肾功能、电解质 |
主要 护理 工作 | □介绍病房环境、设施和设备 □入院护理评估 □填写营养评估表 □营养治疗护理（遵医嘱） | □宣教（溃疡病的知识） □营养治疗护理 |
病情 变异 记录 | □无□有，原因： 1. 2. | □无□有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
时间 | 住院第3天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊，必要时转入其他路径 □上级医师查房，评估病情，制订后续治疗方案 □了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西林者须做青霉素皮试 □恢复患者既往基础用药 □决定能否拔除胃管，允许患者进流食 □住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □一级/特级护理 □静脉抑酸药 □既往用药 □开始进流食（出血已止者） □静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） □营养治疗药物 临时医嘱 □抗幽门螺杆菌治疗（必要时） □静脉生长抑素及其类似物（必要时） □心电监护（必要时） □监测中心静脉压（必要时） □血常规、肝肾功能、电解质 □记24小时出入量 □其他医嘱 |
主要 护理 工作 | □观察患者病情变化 □心理与生活护理 □指导患者饮食 □营养、防护等健康宣教 |
病情 变异 记录 | □无□有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |
医师 签名 |
日期 | 住院第4～7天 | 住院第8天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □上级医师查房，评估病情变化 □住院医师完成病程记录 □观察生命体征、腹部症状/体征及粪便颜色等，确认出血已止，病情稳定 □病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话，签署同意书），证实仍有活动性出血者须转入其他路径 □ 再次进行营养筛选和评估 □根据一般状况和进食情况决定能否出院 | □上级医师查房，确定有无并发症以及可否出院 □ 营养治疗药物 □完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱 □内科护理常规 □二级护理 □流食、半流食 □静脉抑酸药 □ 营养治疗药物（视评估情况） 临时医嘱 □抗幽门螺杆菌治疗（必要时） □血常规、尿常规、粪便常规+隐血 □肝肾功能、电解质 □胃镜检查（必要时） | 出院医嘱 □口服PPI/H2RA（总疗程6～8周） □治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程10～14天） □黏膜保护剂 □定期门诊随访 □复查血常规、肝肾功能、电解质 □调整生活方式 |
主要 护理 工作 | □观察患者情况 □心理与生活护理 □ 对患者进行营养宣教 □ 填写营养评估表 □ 营养治疗护理（遵医嘱） | □指导患者办理出院手续 □营养、防护等健康宣教 |
病情 变异 记录 | □无□有，原因： 1. 2. | □无□有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
十二指肠溃疡出血临床路径（2019年版）.docx
十二指肠溃疡出血临床路径表单.doc