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舌下神经与面神经交叉吻合术

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1 手术名称

舌下神经与面神经交叉吻合术

2 舌下神经与面神经交叉吻合术的别名

面神经-舌下神经交叉吻合术;面-舌下神经交叉吻合术

3 分类

口腔科/口腔颌面部神经肌肉手术/神经交叉吻合

4 ICD编码

04.7101

5 概述

Korte(1903)首先提出舌下神经与面神经交叉吻合术。这种手术最初用于乳突、腮腺肿瘤根治性切除术后造成的面神经缺损的即时修复,临床效果比较明确,至少在保持面部表情肌正常张力方面是有效的。但是,由于修复后的面神经神经冲动来源的改变,病人需要通过意念上舌的运动来带动表情肌运动,很多病人尽管经过多年这种特殊训练,仍不能取得理想的效果。最让病人烦恼的是面部运动不和谐。手术遗留的半舌瘫痪,影响语言功能,也常使病人顾虑。鉴于此种手术比较简单,有人建议将其作为保持面部表情肌张力、避免萎缩的过渡性手术,为横跨面部神经移植术奠定理想的基础(图10.7.2.1-1)。

6 适应

舌下神经与面神经交叉吻合术适用于:

1.陈旧性中枢面瘫,或贝尔面瘫,面神经周围支结构尚存在,面部表情肌尚未严重萎缩。

2.手术损伤炎症所致面神经岩骨内段至颈面干、颞面干的损害或缺损,面部表情肌尚未严重萎缩。

3.没有其他脑神经损害。

7 禁忌症

陈旧性面瘫,面部表情肌已严重萎缩,面神经周围支已失去解剖结构,不能用于神经吻合。

8 术前准备

1.详细询问病史,特别注重病损的时间。

2.详细了解病人对手术的心理承受能力,特别是对牺牲舌下神经后遗症的顾虑,如暂时性半侧舌瘫。作必要和充分的解释。

3.可选择性作面部表情肌直接电刺激,以了解肌肉的功能状态。

4.面部患侧腮腺、颌下区手术常规备皮。

9 麻醉体位

可选用局部麻醉全身麻醉腮腺切除术体位。

10 手术步骤

10.1 1.切口

从乳突尖部沿胸锁乳突肌前缘向下颌骨下缘下2cm,设计8~10cm弧形切口(图10.7.2.1-2)。

10.2 2.翻瓣

切开皮肤、皮下组织和颈阔肌,在腮腺嚼肌筋膜浅面向前翻起皮瓣。在胸锁乳突肌表面若遇到颈外静脉,可予以结扎切断。

10.3 3.显露面神经

解剖面神经总干或颞面干、颈面干周围侧断端,做充分游离。

显露面神经总干  沿腮腺后缘和下缘与乳突和胸锁乳突肌之间作钝性分离,并将胸锁乳突肌往后牵引,显露二腹肌后腹。继而在乳突尖之上方约1cm处,于二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上向深部仔细地作钝性分离。钝性分离的方向要与面神经总干走行一致,以免损伤面神经。一般在深度约1cm处(从乳突表面算起),即可找到面神经总干。在面神经总干的浅面,可见耳后动脉斜行越过向后上方向走行,需结扎切断之。向深部分离寻找面神经总干时,其深度绝不可超过茎突平面。此外,在手术过程中可见耳大神经横过手术野,可切断之。

分离面神经主干及分支  沿总干表面细心地钝性分离并剪开腮腺组织,即可暴露颞面支和颈面支两大主干,再分别向远心端小心解剖出各分支。应该注意,面神经分叉除常见的二叉型外,尚有三叉型、四叉型、五叉型以及干线型等分叉类型,因此,解剖面神经时要小心从事,以免损伤面神经分支。还应指出,在正常情况下,面神经的外面有一层完整的神经膜,与腮腺并不粘连,也不难分离,但遇病理性粘连时,则分离困难,需特别小心。

10.4 4.显露舌下神经及其降支

分离胸锁乳突肌前缘,将该肌向后牵拉;将二腹肌后腹向前牵拉,暴露颈动脉三角。逐渐向深层解剖到颈外动脉和颈内动脉浅面,仔细寻找舌下神经及其降支。见到颈总动脉分叉,应以2%普鲁卡因利多卡因颈动脉窦封闭。舌下神经降支(舌下神经襻前支)常紧贴颈内静脉浅面,分离时应特别小心,以免损伤(图10.7.2.1-3)。

10.5 5.游离舌下神经及其降支

沿舌下神经干向中枢侧游离到二腹肌后腹深面,再沿舌骨舌肌表面向周围侧游离。分别测量舌下神经已分离段的长度,及其自二腹肌后腹下缘至面神经总干周围侧断端的距离,并决定切断舌下神经的部位。舌下神经降支游离的长度应比舌下神经将要产生的实际缺损要长。然后用剃须刀分别横断舌下神经干和降支,将舌下神经干中枢侧断端向上牵拉,绕过二腹肌后腹下缘,与面神经总干周围侧断端对位;将舌下神经降支中枢侧断端向舌下神经周围侧断端转位,在舌骨舌肌表面对位(图10.7.2.1-4)。

10.6 6.吻合神经

在手术显微镜下做舌下神经中枢侧断端与面神经总干周围侧断端缝合、做舌下神经降支中枢侧断端与舌下神经周围侧断端束膜缝合。分别将舌下神经和降支中枢端的外膜与二腹肌后腹和舌骨舌肌缝合固定。

10.7 7.关闭伤口

冲洗伤口,彻底止血,缝扎切开的腮腺组织,分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤,置半管引流条,加压包扎。

11 中注意要点

1.在解剖舌下神经干时,常常遇到枕动脉、面总静脉和舌静脉。如这些血管有碍视线和解剖,可予妥善结扎切断,以利显露。舌下神经降支与颈内静脉关系密切,解剖时要特别小心,避免损伤。

2.将舌下神经降支中枢侧断端与舌下神经干周围侧断端吻合是期望舌肌能获得颈神经的代偿性支配,防止永久性瘫痪的一项措施。其他方法还有将舌下神经干作神经束间解剖,取其一半或多半的束与面神经做交叉吻合。但是,因舌下神经束间结构较紧密,不容易获得理想的长度,而且束间解剖本身对神经的损伤较大,较少采用。

3.游离舌下神经干和舌下神经降支的长度要适当,使拟吻合的神经断端间在无张力情况下对位。面-舌下神经的对位常受到二腹肌后腹的阻挡,必要时可切开二腹肌后腹,将舌下神经中枢侧断端置于此肌裂口内,或将神经绕过二腹肌后腹的深面,经肌腹的上缘穿出,径直与面神经总干吻合。

4.关闭伤口前应妥善缝扎翻开的腮腺浅叶组织。

12 术后处理

舌下神经与面神经交叉吻合术术后做如下处理:

12.1 1.腮腺切除术

术后可酌情选用抗菌药物,术后24~48h,抽除引流条,术后7d拆线,至于加压包扎时间,一般应包扎10d,即拆线后仍要包扎3d,以防腮瘘形成。

12.2 2.面神经吻合术

(1)加压包扎维持7~10d,颈部适当限制活动,防止张力和神经再断裂。

(2)术后24~48h撤除引流条。

(3)应用抗生素预防感染

(4)可口服维生素B1 10mg,3/d;地巴唑3~10mg,3/d;肌内注射维生素B12 100µg和维生素B6 50mg,1/d。促进神经再生,也可辅助使用神经生长因子

(5)术后2周可辅以理疗。

13 并发症

13.1 1.出血

本手术涉及腮腺区、颈动脉三角和颌下区,解剖关系十分复杂,特别是游离舌下神经时,经常遇到颈外动脉和颈内静脉的重要分支,稍有不慎,即可造成损伤出血。如处理不当,后果比较严重。血肿可向咽侧和口底扩大造成上呼吸道梗阻。预防办法是:①术者必须熟悉以上区域的局部解剖,仔细分离和处理血管分支;②关闭伤口前要彻底止血,令病人反复作吞咽动作,结扎活跃出血点;③充分引流,必要时可采用负压引流;④全身适当使用止血剂,如止血芳酸止血敏等。如术后短时间内发现伤口渗血明显,或形成血肿,应及早果断探查止血。

13.2 2.腮腺漏

至于腮瘘形成的原因,主要是切断腮腺组织时,断端(残端)未予缝合结扎以及小后包扎不当等所致,采取相应措施即可防止腮瘘形成。

13.3 3.神经再断裂

发生原因可有:①神经游离不充分,吻合处有张力;②冲洗止血或探查止血时被拉断;③颈部制动不佳,活动过多过剧等。除非术中及时发现,及时重新吻合,术后发生神经再断裂一般不容易早期发现。半年至1年以后,因神经功能毫无恢复迹象再作探查,常为时已晚。所以,应着重预防神经再断裂的发生。预防办法是:①充分游离神经,使吻合处无张力;②舌下神经干和降支中枢侧外膜与肌肉的固定缝合要可靠;③冲洗止血要轻柔,关伤口前重点检查神经吻合处;④术后颈部适当制动,限制活动。

相关文献

开放分类:手术口腔科手术口腔颌面部神经肌肉手术神经交叉吻合术
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参与讨论
  • 评论总管
    2019/8/18 7:32:15 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:20:36 (GMT+08:00)
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