1 手术名称
肾肿瘤肾极切除术
2 别名
肾肿瘤肾极段切除术；肾脏肿瘤肾极切除术；肾脏肿瘤肾极段切除术
3 分类
泌尿外科/肾脏手术/肾肿瘤的手术治疗/肾肿瘤保留肾单位的手术
4 ICD编码
55.4 02
5 概述
肾肿瘤保留肾单位的手术适应于①孤立肾。②一侧肾癌而对侧肾无功能或已经摘除，或者对侧肾患有可能威胁其功能的疾病如结石、炎症以及先天性疾病、肾动脉硬化等。③双侧肾癌，肿瘤较小的一侧行部分切除，较大一侧行根治性肾切除术。双侧单发肾肿瘤直径均＜3cm者，可行双侧肾部分切除。④单侧单发恶性肾肿瘤，直径＜3cm，位置较表浅者，而对侧肾功能正常。
其中①～③称为强迫性肾部分切除术（imperative partial nephrectomy），而④称之选择性肾部分切除术（selective partial nephrectomy）。
肾窦内血管的解剖见下图（图7.2.2.2.1-1）。
6 适应症
肾肿瘤肾极切除术适用于适用于局限在肾上、下极的肾肿瘤。
7 术前准备
1.除外非常表浅的肿瘤，术前应行肾动脉造影了解肾动脉的走行情况。
2.了解对侧肾脏情况。
3.肾脏中部大肿瘤，位置较深者，行肾盂造影了解肾盏引流系统的分布情况。
4.术前准备无菌碎冰。
5.术前给予足够的液体以保证术中有效的肾脏灌注。
8 麻醉和体位
病人取侧卧位，硬脊膜外腔阻滞麻醉。肾上极比较大的肿瘤，估计切口位置较高者，可选气管插管全麻。
9 手术步骤
1.切口选择 经第11肋间或第12肋骨床的腰部腹膜外切口，手术野比较表浅，对肾血管的暴露良好。对于肾上极比较大的肿瘤，可同时行第10、9肋骨切断。双侧肾部分切除者可选用双侧肋缘下经腹腔切口。
2.在肾周筋膜内充分游离肾脏，但是肾肿瘤周围的肾周脂肪应保留。如果存在独立的肾上极动脉或肾下极动脉则直接予以阻断，沿缺血分界线切除肾极（图7.2.2.2.1-2，7.2.2.2.1-3）。如果不存在这种情况，则按以下步骤进行。
3.剥除肾动、静脉及肾盂周围的脂肪组织，分别游离肾动、静脉及肾盂。
4.有相当一部分人肾上极由独立的尖段动脉供应，可在肾盂上前方找到予以阻断。肾下极可能有独立的肾下段动脉，走行于肾盂前下方，阻断后可见明显的肾极缺血轮廓分界线。如果肿瘤在缺血区以内，可以不需要阻断肾动脉主干。如果肾肿瘤超出缺血区以外，一般不主张再从肾门部游离肾动脉的其他分支。这种情况下，应先阻断肾动脉主干，肾动脉阻断前5～10min，可给予100～150ml甘露醇快速静滴。用碎冰外敷肾脏做局部降温，10～15min后开始手术。肾静脉不予阻断，可以减少术中肾脏的缺血，并通过静脉反流性出血发现静脉断面，易于止血。
5.于肿瘤边缘1cm处切开肾包膜，钝性分离肾实质，遇条索组织先用血管钳钳夹后切断，用可吸收线结扎，横断肾脏，切除部分肾极集合系统。靠近肾中段的肾上极肿瘤在术前需行肾动脉造影检查，了解肾后段动脉的走行。有些肾后段动脉主干先紧靠肾盂后面向上，在肾中上大盏间弧形向下（图7.2.2.2.1-4）。在这种情况下，横断肾上极后段实质时，应找到后段动脉的行程并游离出它的分支，如果盲目地切除肾上极损伤这支血管，可造成肾实质的大片坏死。
6.肾创面的血管断端用4-0可吸收线做“8”字缝扎，用4-0可吸收线连续缝合关闭肾集合系统。开放肾蒂，结扎出血点。创面渗血可先压迫止血，若仍有渗血，可用氩气刀对肾切面进行电凝止血。创面用肾周脂肪或游离腹膜片或带蒂大网膜覆盖，然后用2-0可吸收线间断缝合肾边缘，连同覆盖组织稍加张力打结，以达到进一步止血的效果。
7.固定肾脏，肾周放置多孔胶管引流，术后4～5d拔除。
10 术中注意要点
在行肾上极切除时，应留意肾后段动脉主干的走行。在切开上极后段肾实质时，应尽量用刀柄行钝性分离，遇比较粗大的血管，应慎重结扎其主干。如果盲目地损伤这支血管，可造成肾实质的大片坏死。
11 术后处理
1.使用抗生素预防感染。
2.补充足够的液体，保持术后生命体征平稳。适量使用利尿剂。
3.保持肾周引流管通畅，一般于术后4～5d根据引流量多少拔除。
12 述评
1.出血 一般为肾创面的出血，少量的出血可以严格卧床非手术治疗，监测生命体征，补充血容量。出血严重者需要手术探查。
2.尿瘘 只要没有合并集合系统的梗阻，一般均可自愈，很少需要再次手术治疗。保持引流通畅，必要时可以通过腔内镜置内支架管或经皮肾穿刺造口引流。
3.输尿管梗阻 一般由于集合系统出血血块阻滞引起，可随血块的溶解而缓解。
4.肾功能不全 因术中肾脏缺血及手术切除部分肾实质引起，多数病例保留的肾实质可以代偿性增生，肾功能会进一步改善。少数可能需要暂时的血透甚至永久性肾衰。
5.术后感染 多因引流不畅引起，只要保证充分的引流，一般均能控制。