肾盂癌的肾、输尿管全切术

目录

1 手术名称

肾盂癌根治性切除术

2 别名

肾盂癌的肾、输尿管全切术;肾盂癌根治术;radical resection of the RPC

3 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾肿瘤的手术治疗

4 ICD编码

55.5103

5 概述

肾盂癌占所有肾肿瘤的比例为7%~8%,我国肾盂癌的发病率较高,达20%,多数为移行细胞癌,少数可为鳞状细胞癌和腺癌,为泌尿系上皮性肿瘤,与膀胱及输尿管癌同源,病因亦相似。其发病可表现为多灶性,双侧上尿路系统可同时或相继出现多发性病灶。因此有众多学者提出对部分早期的肾盂、输尿管癌施行保留该侧肾脏和输尿管的肿瘤局部切除手术,尤其对于孤立肾或双肾同时有肿瘤者。中晚期病变均应施行肾、输尿管全段及输尿管口周围膀胱壁部分切除术(图7.2.2.3-1~7.2.2.3-3)。

6 适应症

肾盂癌根治性切除术适用于:

1.肾盂癌或输尿管癌。

2.同侧上尿路多源性肿瘤,包括多发性乳头状瘤。

7 术前准备

1.静脉肾盂造影了解病变位置及同侧上尿路情况,并了解对侧肾功能情况。

2.尿脱落细胞学检查。

3.CT及B超检查了解肿瘤向周围的浸润情况。

4.其他术前常规检查。

5.膀胱镜检查及逆行尿路造影,必要时行输尿管镜检查,了解多灶性病变的存在。

8 麻醉和体位

硬脊膜外腔阻滞麻醉,先侧卧位切除患侧肾及上段输尿管,然后平卧位切除下段输尿管及周围膀胱壁。

9 手术步骤

1.切口  经第11肋间或经第12肋腰部斜切口行肾及输尿管上段切除,患侧下腹弧形切口行输尿管下段及输尿管口周围膀胱壁切除。有些学者主张先用电切镜于患侧输尿管口周围1.5cm做环形切开,再由腰部切口切除患肾及全程输尿管,省去下腹部切口。

2.腰部切口进入腹膜后腔,切开肾周脂肪囊。首先游离肾下极及输尿管上段,以纱布带缚紧输尿管以防癌细胞向远端种植。然后在肾周筋膜外游离肾上极及肾脏前后两侧,暴露肾蒂。上两把肾蒂钳,横断肾蒂后用7号丝线结扎,再用7号丝线缝扎肾蒂血管。完全游离肾脏,仅留输尿管与机体相连。清除肾蒂旁淋巴结。

3.沿输尿管上段用示指钝性分离输尿管直至髂血管处,将肾脏及游离后的输尿管套入无菌手套内用丝线扎紧,尽量塞进盆腔内,以便从下腹斜切口拉出;或尽量向下游离输尿管并切断,先移除肾脏及上段输尿管,远段输尿管残端结扎并留较长线尾作为标志,便于下腹切口内辨认完整的输尿管残端。缝合腰部切口后改平卧位。

4.下腹“L”形切口,依次切开皮肤、皮下组织,打开腹外斜肌腱膜,钝性分开其下方的肌层,剪开腹横筋膜,将腹膜推向中线后进入腹膜后盆腔间隙。将肾脏及输尿管拉出切口外,充分游离输尿管下段至膀胱壁。钝性分开输尿管膀胱壁段的膀胱肌肉至膀胱粘膜,充分游离输尿管末端并将输尿管开口从膀胱内拉出,用电刀环形切除输尿管开口周围2~3cm的膀胱粘膜,完整地切除肾、输尿管全段。

5.用2-0可吸收线缝合膀胱粘膜,用4号丝线间断缝合膀胱壁肌肉层。用蒸馏水冲洗切口,伤口不放引流条,关闭切口,留置导尿管。

10 术中注意要点

1.应首先游离肾下极及输尿管上段,以纱布带缚紧输尿管以防癌细胞向远端种植。

2.以最简捷的途径暴露肾蒂,切勿对肾脏造成过多不必要的挤压,以防肿瘤通过血流扩散。

11 术后处理

1.预防性使用抗生素5~6d。

2.留置导尿管7d后拔除。

3.术后需定期行膀胱镜检查及对侧尿路造影检查,以便早期发现复发之肿瘤。

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