1 拼音
shèn xuè guǎn xìng gāo xuè yā lín chuáng lù jìng （2019nián bǎn ）
2 基本信息
《肾血管性高血压临床路径（2019年版）》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函〔2019〕933号）印发，供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
3 发布通知
国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知
国卫办医函〔2019〕933号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：
为进一步推进临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019年版）。现印发给你们（可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载），供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。
国家卫生健康委办公厅
2019年12月29日
4 临床路径全文
肾血管性高血压临床路径（2019年版）
4.1 一、肾血管性高血压临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象
第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）。
行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3：（39.9016/00.5503）伴39.5002]。
4.1.2 （二）诊断依据
根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》（AHA，2002年）、《中国高血压防治指南》（2018年修订版）、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。
1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和（或）一级分支狭窄（≥50%），狭窄两端收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg。
2.高血压：持续增高，多数达2或3级，＜60岁的患者多SBP/DBP同时升高,但老年患者可仅有SBP升高；对ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。
3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。
4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发性高醛固酮血症。
5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据
根据《肾动脉血运重建临床试验报告指南》（AHA，2002年）、《《中国高血压防治指南》（2018年修订版）、2017年ESC外周动脉疾病诊疗指南。。
4.1.3.1 1.肾动脉介入治疗适应证：
（1）临床标准：
1）高血压:高血压2～3级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物。
2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂后肾功能恶化。
3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
（2）血管解剖标准：
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％～70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差＞20mmHg或平均压差＞10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）, 而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。
（3）介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。
4.1.3.2 2.肾动脉介入治疗禁忌证：
（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。
（2）对比剂过敏或无法耐受抗血小板药物。
（3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的患者,需要肾内科专家会诊,（如必要时有即刻透析条件者）方可考虑行介入手术。
（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。
（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。
（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使红细胞沉降率/C反应蛋白降至正常范围2个月以上后方可考虑。
（7）患肾严重萎缩,长度＜7cm,GFR＜10ml/min。
4.1.4 （四）标准住院日≤5天
4.1.5 （五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合 ICD-10:I70.1伴I15.0肾血管性高血压疾病编码；行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3：（39.9016/00.5503）伴39.5002]。
2.除外肾动脉介入治疗禁忌证。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备（术前评估）
4.1.6.1 1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血。
（2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血气分析、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白。
（3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）心电图、X线胸片、超声心动图，选择磁共振、CTA或组织多普勒超声检查了解肾脏/肾动脉解剖。
4.1.6.2 2.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平。
（2）24小时动态血压。
（3）肾同位素检查了解分肾功能,必要时做卡托普利激发试验。
（4）眼底检查。
4.1.7 （七）选择用药
1.抗高血压药物：血管紧张素转换酶抑制剂或紧张素Ⅱ受体阻滞剂一方面可特异性作用于肾素血管紧张素系统，控制肾血管性高血压十分有效，但另一方面由于阻断了出球小动脉的收缩，可能导致患肾小球滤过压下降，肾功能损害，对于双侧或单功能肾肾动脉狭窄患者，可能诱发急性肾功能不全。对于禁用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的患者，钙通道阻滞剂和b受体阻滞剂为较安全有效的降压药物, 其他药物如a受体阻滞剂、非特异性血管扩张剂及中枢性降压药也可考虑适当合用。
2.抗血小板药物：
（1）无禁忌证的患者均应当长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷。
（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷术前至少2天；术后维持1～3个月。
3.调脂药物：高脂血症者长期应用他汀类和（或）贝特类药物。
4.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。
4.1.8 （八）经皮介入手术
1.手术时间：完成常规检查和手术风险评估后。
2.麻醉方式：局部麻醉。
3.手术方式：肾动脉成形或支架置入术。
4.术中用药：抗凝药（普通肝素）、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术前、中补液：在心功能允许的情况下，经静脉补液，保证充足的血容量。
4.1.9 （九）术后处理
1.即刻检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位情况。
2.病情不稳定或有严重并发症时住重症监护病房。
3.停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。
4.多饮水或经静脉予以充分补液,保证4～6小时内尿量达1000ml以上, 必要时给予呋塞米, 使对比剂尽早尽快排泄。
5.术后住院观察1～3天:
（1）需检查的项目：心电图、血常规、尿常规、肾功能、电解质。必要时根据需要查：大便隐血、血糖、凝血功能、腹部超声、血气分析。
（2）需观察的项目：血压，尿量，是否有腹部不适，是否有穿刺部位出血、渗血情况，及时发现和处理并发症。
4.1.10 （十）出院标准
1.肾功能正常，或与术前比较肾功能好转或无变化。
2.血压与术前比较好转，或用降压药能＜160/100mmHg。
3.没有余留未治疗的严重介入相关并发症。
4.穿刺部位愈合良好。
4.1.11 （十一）变异及原因分析
1.肾动脉造影后转血管外科行开放手术。
2.肾动脉介入术中出现并发症。
3.发现其他血管病变，需进一步检查治疗。
4.2 二、肾血管性高血压临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行肾动脉成形或支架置入术[ICD-9-CM-3：（39.9016/00.5503）伴39.5002]
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤5天
时间 | 住院第1天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 病史采集与体格检查 □ 描记18导联心电图 □ 测量四肢血压（ABI） □上级查房：提出初步诊断，制订进一步诊疗方案 □ 进行常规治疗（参见相关心血管病诊疗指南） □ 完成病历书写及上级医师查房记录 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 高血压护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类和（或）贝特类药物 □ 降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI/ARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用） 临时医嘱： □ 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+隐血 □ 凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病筛查 □ 心电图、X线胸片、超声心动图 □ 肾脏/肾动脉：选择MRA、CTA或组织多普勒超声 □ 必要时检查：血气分析，卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平，24小时动态血压，眼底检查，GFR或肾同位素卡托普利激发试验 |
主要 护理 工作 | □ 入院宣教 □ 完成患者心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | |
医师 签名 |
时间 | 住院第2天 （术前准备） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 日常查房，完成病程记录 □ 完善术前常规检查，复查异常的检验结果 □ 上级查房：进行介入手术风险评估,制订肾动脉 造影和介入治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 与患者及家属谈话：介绍手术适应症、手术过程和可能发生并发症的风险，并签署知情同意书 □ 检查、调整术前常规用药 □ 介入术前准备、术前医嘱 □ 术者术前看患者，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 高血压护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类和（或）贝特类药物 □ ACEI/ARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用） 临时医嘱： □ 拟明日行肾动脉造影+介入术 □ 术前4～6小时禁食、禁水 □ 备皮 □ 对比剂过敏试验 □ 术前镇静 □ 使用抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷） |
主要 护理 工作 | □ 完成患者心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | |
医师 签名 |
时间 | 住院第3天 （手术日） | |
术前 | 术后 | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录 □ 肾血管性高血压常规治疗 □ 检查抗血小板药物剂量 □ 完成术前风险评估 | □ 住院医师接诊术后患者，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 □ 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 □ 观察患者不适症状，及时发现和处理介入术后并发症 □ 停用或减用降压药物,密切观测血压变化,根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物。 □ 介入术后常规治疗（参见相关心血管病诊疗指南） |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 高血压护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 调脂治疗：他汀类和（或）贝特类药物 □ 降压治疗：利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI/ARB（其他降压药无效,无禁忌证者使用） 临时医嘱： □ 今日行肾动脉造影+支架置入术 | 长期医嘱： □ 介入术后护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 持续心电监测，血压监测 □ 停用或减用降压药物, 密切观测血压变化, 根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 □ 其他药物治疗同前 □ 介入术后常规治疗 临时医嘱： □ 尿常规、肾功能、电解质、血常规 □ 心电图 |
主要护理 工作 | □ 完成患者心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 完成术前护理工作 □ 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物 □ 经静脉予以充分的补液，保证术中血容量充足 | □ 完成患者心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 观察患者穿刺部位出血、渗血情况 □ 加强水化，记录尿量，术后4～6小时＞1000ml |
病情 变异 记录 | □ 无 □ 有，原因： 1． 2． | □ 无 □ 有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | ||
医师 签名 | ||
时间 | 住院第4天 （术后第1天） | 住院第5天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 穿刺部位换药 □ 严密观察病情，及时发现和处理介入术后并发症 | □ 住院医师查房，监测心率、血压、心电图，并完成出院前病程记录 □ 书写出院记录、诊断证明，填写住院病历首页 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 □ 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 □ 二级预防的方案 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 介入术后护理常规 □ 一级护理/二级护理 □ 低脂饮食 □ 持续心电监测 □ 停用或减用降压药物，密切观测血压变化，根据血压对介入治疗的反应调整抗高血压药物 □ 其他药物治疗同前 □ 介入术后常规治疗 | 出院医嘱： □ 低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式（戒烟） □ 控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素 □ 出院带药（根据情况）：他汀类药物、抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI、钙通道阻滞剂等 □ 定期复查 |
主要 护理 工作 | □ 完成患者心理与生活护理 □ 完成日常护理工作 □ 观察穿刺部位情况 | □ 帮助办理出院手续 □ 出院指导 □ 出院后肾动脉狭窄二级预防宣教 |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | ||
医师 签名 |
5 临床路径下载
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