1 拼音
shèn shàng xiàn jí bìng de fù qiāng jìng shǒu shù
2 英文参考
laparosopic operationsof adrenal gland diseases
3 手术名称
肾上腺疾病的腹腔镜手术
4 别名
肾上腺疾病腹腔镜术
5 分类
泌尿外科/泌尿外科腹腔镜手术
6 ICD编码
07.2201
7 概述
1901年德国外科医师Kelling首先使用Nize膀胱镜做腹腔检查以来，随着内镜的改进与发展，腹腔镜已广泛应用于普通外科、妇产科与泌尿科疾病的诊断和治疗。最近几年，腹腔镜在泌尿外科的发展更令人鼓舞。它具有损伤小、术后痛苦少、康复快等优点，越来越被广大患者和泌尿外科医师接受和应用。20世纪60年代腹腔镜仅用于腹内隐睾和假两性畸形病人的诊断及精索静脉高位结扎术。1979年Wickman使用腹腔镜经腹膜后途径行输尿管切开取石术，1985年Eshghi使用腹腔镜行盆腔异位肾脏切开取石术，20世纪90年代起Glayman用腹腔镜做肾切除术，Parra用腹腔镜做盆腔淋巴结清扫术及活检术。目前腹腔镜已广泛用于泌尿科各种疾病的治疗，如完整的精囊切除、妇科手术后发生的输尿管梗阻松解术、膀胱憩室切除术、肾囊肿引流术、肾囊肿去顶减压术、肾移植术后淋巴囊肿引流术、尿失禁膀胱颈悬吊术、肾盂输尿管成形术、输尿管抗反流术、肾切除术、前列腺切除术甚至前列腺癌根治术等。
1992年Gagner应用腹腔镜做了3例肾上腺切除以来，开创了腹腔镜在肾上腺外科应用的新纪元。随着经验的积累与仪器的改进，腹腔镜已用于治疗原发性醛固酮增多症、肾上腺嗜铬细胞瘤、库欣综合征、肾上腺瘤、肾上腺囊肿。Brunt报告一组33例肾上腺疾病患者仅有9例需做传统手术，国外资料显示约60%的肾上腺疾病可用腹腔镜代替传统的手术治疗，腹腔镜在肾上腺外科领域具有广阔的前景。下面介绍腹腔镜肾上腺切除术（图7.12.1-1～7.12.1-3）。
8 适应症
肾上腺疾病的腹腔镜手术适用于：
1.醛固酮瘤 因腺瘤体积小（＜2cm），病人较瘦，便于操作，特别适用于腹腔镜手术摘除。
2.库欣综合征 腺瘤或肾上腺增生引起的库欣综合征一侧肾上腺全切，对侧肾上腺部分切除。
3.肾上腺囊肿切除。
4.无功能偶发瘤（直径＜5cm）、髓性脂肪瘤。
5.肾上腺嗜铬细胞瘤 过去认为嗜铬细胞瘤不宜行腹腔镜治疗，主要是手术时间长、术中血压波动剧烈、瘤体表面血管多易造成术中大出血、休克、心肌梗死等并发症，随着经验的积累，仪器设备的逐步改进，腹腔镜已用于＜6cm的肾上腺嗜铬细胞瘤。
9 禁忌症
1.全身出血性疾患。
2.腹部急性炎症患者。
3.全身情况难以耐受手术者。
4.肺功能差者（因人工气腹会使膈肌上移，影响肺功能）。
5.过于肥胖者造成手术困难，初学者不宜选用。
6.恶性、多发、异位及直径＞6cm的嗜铬细胞瘤不宜行腹腔镜治疗。主要是操作技术要求高，手术时间长，病人无法耐受及瘤体与周围脏器解剖复杂等因素。
10 术前准备
1.皮质醇增多增多症的术前准备
（1）一般于术前12h及24h静脉注射醋酸可的可的可的松100mg。
（2）高血糖及尿糖阳性的病人应将血糖及尿糖控制在正常范围，以免术后伤口愈合不良。
（3）皮质腺瘤术前2d给予ACTH 25mg～50mg，肌肉注射，每日2次。
（4）纠正水电解质平衡紊乱。
（5）术前应用广谱抗生素。
（6）纠正负氮平衡 供给充分的能量或静脉补充足够的蛋白质及多种维生素。有明显负氮平衡者，苯丙酸诺龙25mg，每周2次。
2.原发性醛固酮增多症的术前准备
（1）限钠补钾：钠盐可限制在每日5g，口服钾盐每日6～9g，1～2周可达到正常范围。
（2）安体舒通80mg～120mg，每日3次，1～2周，血钾升至5～6mmol/L，夜尿量正常或基本正常，尿钾低于20mmol/L，可行手术治疗。
（3）改善心脏功能：如有心律不齐、心电图异常，可适当加用扩张血管和降压药物治疗。
（4）术前2～3d给予有效抗生素。
3.肾上腺嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生的术前准备
（1）使用α-受体阻滞剂苯苄胺10～30mg，每日2～3次，或哌唑嗪0.5～2mg，1日3次。使用钙通道阻滞剂硝苯吡啶10～30mg，1日3次。必要时使用β-受体阻滞剂普萘洛尔（心得安），剂量10～30mg，6～8h 1次口服，使心率降至每分钟80～100次为宜。
（2）扩容疗法：应用α-受体阻滞剂的同时，静脉输入足量的胶体或晶体液，补充不足的血容量，术前可补晶体液1000～2000ml，全血400ml。
（3）术前麻醉用药为东莨菪碱。
（4）皮质激素备用。
（5）术前常规应用抗生素，消除体内感染灶。
11 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉加气管内插管。硬脊膜外腔阻滞麻醉可获得无痛和良好的肌肉松弛，避免全麻药和肌松药的蓄积和残留作用，便于术中给氧和麻醉管理。气管插管管理方便，偶有意外情况也能处理。
12 手术步骤
腹腔镜肾上腺切除术有两种途径：①经腹腔切开后腹膜途径；②腹膜后建立人工腔隙途径。两种路径各有优缺点，采用何种径路一般取决于手术医师的操作经验。
12.1 1.经腹腔途径（transperitoneal approach）
（1）平卧位，患侧腰部抬高30～35°，转动手术床可使患侧保持高位。
（2）建立人工气腹：将脐部腹壁提起，在脐下缘处用Veress针刺入腹腔，此时针尾处的水滴由于腹内负压而迅速流入腹腔，将CO2气腹机与针尾连接，缓缓向腹内注入CO2，如无不适可加快注入速度，直至腹部膨起，叩诊肝浊音消失，注入CO24L，腹内压为1.7～2.0kPa（13～15mmHg）。
（3）提出Veress针，在穿刺点作一小横切口，直达腹直肌前鞘下方，其大小以Trocar套管针能进入为度，切口太小插入套管针困难，太大有漏气可能。套管针能切口向下倾斜45°，进入腹腔有明显减压感，取出针芯放入腹腔镜，连接气腹机，观察有无腹内脏器损伤或出血。
（4）腹腔镜直视下在相当于脐与剑突连接中点偏向患侧腋前线作小切口，置放第2根套管针，变换体位使之向健侧倾斜60～70°，在侧腹壁腋中线与脐平行处放置第3根套管针，必要时可在髂前上棘与脐连线的中点、剑突与脐连线的中点放置第4、第5根套管针（图7.12.1-4）。可根据手术种类不同而分别选择不同的部位，并可根据手术需要，分别置入5mm、10mm、12mm套管针。
（5）由于体位关系，肠管均沉向下方，可见结肠肝曲或结肠脾曲，沿该处切开后腹膜进入右或左腹膜后间隙。
12.1.1 左侧肾上腺切除术
（1）沿降结肠外侧切开后腹膜，上至横结肠上方结肠脾曲，下至乙状结肠，把结肠向内向下分离（图7.12.1-5）。亦可直接切开左结肠系膜（图7.12.1-6）。
（2）剪开肾周筋膜，沿左肾前表面分离至肾门，暴露并游离左肾静脉。
（3）沿左肾静脉上缘寻找左肾上腺中央静脉，游离后用3个钛夹止血。切断左肾上腺中央静脉，近心端保留2个钛夹（图7.12.1-7）。
（4）寻找肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可在边游离边电凝中切断。
（5）检查肾上腺腺窝，彻底电凝止血。将肾上腺放于特制袋中，如体积不大则可放置于避孕套经脐部通道移出体外。拔出套管，缝合切口。
12.1.2 右肾上腺切除术
（1）沿升结肠右侧切开后腹膜，将结肠肝曲推向内侧，或沿横结肠肝曲切开右侧肝结肠韧带，推开网膜、横结肠，将肝脏向上牵引（图7.12.1-8，7.12.1-9）。
（2）剪开肾周筋膜，细致游离肾门上缘处腔静脉前面和外侧面。在肾上极内侧有一较密的脂肪组织，略加分离即可见棕黄色的肾上腺，其外侧面及两侧长边与脂肪组织粘连疏松，分离出肾上腺中央静脉钛夹后切断，近心端保留2个钛夹。
（3）解剖并游离肾上腺上、中、下动脉，钛夹钳夹后切断，亦可用超声波刀边游离边切断。
（4）彻底检查肾上腺窝并止血，把腺体放入袋中从脐部通道移出体外。
（5）拔除套管，缝合切口。
12.2 2.经腹膜后途径（retroperitoneal approach）
（1）侧卧位患侧向上，腰桥垫起腰部，以龙胆紫标记腰部腋前线、腋后线。
（2）在腋中线髂嵴上2cm处作长1cm横切口，切开皮肤后用宫颈探子分离肌层达腰背筋膜，Veress针穿刺腰背筋膜，穿刺时有一明显突破感进入腹膜后间隙，进针不宜太深。
（3）接通气腹机，注入CO2气体，充气量约2L，气压达2kPa（15mmHg）时拔出Veress针，在原扩张通道置入10mm套管针，退出针芯，置入腹腔镜观察，并纵向分离一小腔。如套管针不易进入腹膜后间隙，亦可切开皮肤，血管钳分离，用手指进入腹膜后间隙，再用套管针进入腹膜后间隙。
（4）从套管针中置入水囊导管，注水500～700ml，扩张维持5min后拔出水囊，再置腹腔镜充气，气压维持在2kPa（15mmHg），把预热后的腹腔镜置入套管中，监视下在腋前线、腋后线约第一通道水平分别置入2个套管针。手术操作暴露肾上腺困难时，可置入第4根套管针，一般在腋前线近头端。
（5）于腋中线置入窥镜，右手侧通道置电凝钩与剪，左手侧通道置入分离钳、吸引杆等。
（6）观察腹膜后间隙，直视下剪开有张力的筋膜，推开脂肪组织，辨认腰大肌缘，向头侧端游离，从侧后方打开肾周筋膜和脂肪组织。其余步骤同经腹腔途径。
13 术中注意要点
1.侧卧位，腋中线第一通道建立时，Veress针一定要垂直穿刺，这样不易误穿入腰大肌层与腹腔内。穿刺加压时要以旋转加压为主。
2.右肾上腺中央静脉须用钛夹或用线结扎后离断，不可用电凝切割。
3.左侧肾上腺手术注意识别与保护胰尾。
4.分离肾上腺时使用无损伤抓钳时避免肾上腺撕裂出血，使手术区域清晰，操作顺利。
14 术后处理
1.皮质醇增多增多症 皮质激素应用剂量及时间常依术前腺瘤分泌激素量的多少及病程的长短、对侧肾上腺有无功能而定。
（1）单侧肾上腺切除：单侧肾上腺切除者术中给予氢化可的松100mg溶于5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，术后如病情平稳一般不需使用皮质激素。
（2）肾上腺次全切除：一侧肾上腺全切，对侧肾上腺切除4/5者，术中静滴氢化可的松100mg。术后1、2d静滴氢化可的松200～300mg，3、4d静滴氢化可的松100～150mg，5、6d肌肉注射醋酸可的可的可的松50～100mg，7、8d泼尼松25mg，1日2次口服，9、10d泼尼松12.5mg，1日2次口服，以后泼尼松12.5mg，每日1次口服，持续数月，仍应继续观察有无肾上腺皮质功能不全的症状。
（3）双侧肾上腺全切：术后1～12d氢化可的松及泼尼松的补充同肾上腺次全切除，以后泼尼松片12.5～5mg，每日1～2次，甘草流浸膏10ml，每日3次口服，持续用药作为终生激素补充。有条件者可施行肾上腺移植术。
（4）肾上腺皮质腺瘤：术后需短期补充皮质激素，方法基本同肾上腺切除者，待萎缩的肾上腺组织恢复功能，可逐步停药。必要时可使用少量ACTH，以促进萎缩腺体功能的恢复，ACTH 25～50U，每日1次肌注。
2.原发性醛固酮增多症
（1）密切观察病情：观测血压及呼吸，记录24h出入量及昼夜尿量。
（2）激素的补充：单纯腺瘤切除，不需补充皮质激素。肾上腺部分切除术后，补给氢化可的松100～200mg，以后逐渐减量至1/2或1/3量，2周内停药。
（3）纠正水、电解质平衡：肿瘤切除术后，血、尿内醛固酮值迅速下降至正常，碱中毒、电解质异常数日内可恢复正常。
（4）术后高血压的处理：一般血压在1～6个月内逐步正常。术后血压不能恢复正常者，多与长期高血压和年龄较大有关，需要加用降压药物控制，高血压并低血钾者需继续服用安体舒通，每日200～400mg，多可控制症状。
3.嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生
（1）密切观察病情，血压平稳后由手术室进入病房或去ICU监护。
（2）体位搬动时，密切注意突然出现的循环衰竭，准备好必要的抢救药品。
（3）肾上腺髓质增生：施行双侧肾上腺次全或全切术，术后可补充皮质激素，具体方法见皮质醇增多增多症。嗜铬细胞瘤行单侧手术者，不需皮质激素补充治疗。
（4）常规应用抗生素预防感染的发生。
（5）注意电解质的变化，定期测血压及VMA，术后几日内应常规给予低流量吸氧。
15 述评
1.造气腹并发症 此并发症发生率约为3.5%，多数危险性不大。其主要原因是Veress针置放不当或气腹机故障，造成持续腹内压增高所致。
（1）皮下气肿：常由于Veress针并未穿入腹腔和Trocar针入口处CO2气体漏入皮下间隙所致。广泛的大面积皮下气肿，气体可向上弥散至胸部、颈部、纵隔、面部引起气胸、纵隔气肿甚至高碳酸血症，此时应立即停止腹腔镜手术。如果Veress针穿入腹膜前间隙，充气后使皮肤、肌层与腹膜距离增加，从而使Trocar针不易进入腹腔，这种情况常在行腹腔镜观察时，可见腹膜外脂肪。对此并发症最佳处理方法是抽出腹膜前间隙的气体，亦可采用皮肤切开法置放Trocar针或直接将操作件置入腹膜前间隙，用抓钳提起腹膜，直视下将Veress针穿入腹腔内。
（2）张力性气腹：由气腹机障碍所致，使腹内压持续升高，回心血量减少，膈肌活动受限，影响肺换气，从而引起低血压、气胸或纵隔气肿。预防此种并发症发生是在气腹建立之前，应仔细检查气腹机运转是否正常，维持腹内压1.7～2.0kPa（13～15mmHg）。如出现气腹应立即停止腹腔镜操作，缓慢抽出气体，视患者病情决定是否停止或继续腹腔镜手术。
（3）慢性心律失常：包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。常由于腹部膨胀和CO2气体刺激腹膜引起迷走神经反射所致，术前给予阿托品可预防此症。
（4）气体栓塞：气体栓塞为腹腔镜手术死亡原因之一，危险性很大，主要是Veress针放置不当和腹内高压所致。气栓可使静脉血回流及右心房受阻，造成头颈部青紫或在心包区听到“水车轮样”杂音，依此可做出诊断。术中潮气末CO2浓度监测，有助于气栓的早期诊断。一经确诊，应立即停止充气，置患者头低左侧卧位，准备心肺复苏，中心静脉插管，吸出右心室内气体，亦可用100%的氧气行过度换气法溶解气体，高压氧舱治疗和心肺旁路术亦是较好的处理方法。
2.操作引起的并发症 Veress针和Trocar针插入是腹腔镜操作最危险的技术，由此引起的并发症多需开放手术处理。
（1）血管损伤：多发生在Veress针或Trocar针插入以及腹腔镜手术操作过程中，常见腹主动脉和腔静脉损伤。儿童或瘦弱的患者腹主动脉离腹壁很近，损伤的可能性很大。如发现或怀疑大血管损伤，应立即剖腹探查。不应拔出Veress针和Trocar鞘，以利定位寻找修补和防止血管更大损伤、撕裂伤及大出血。浅表的或较深的上腹壁血管损伤多发生在侧腹壁Trocar鞘穿刺部位，常可见血从Trocar鞘周围滴入腹腔或流出腹壁，小出血可通过Trocar鞘电凝壁层腹膜控制，亦可放入Foley气囊导尿管牵拉压迫止血。
（2）腹内脏器损伤：最常见的损伤是胃肠道、肝、胰腺等。胃肠道损伤的发生率为1.0%～2.7%。过去有腹部手术史者，因腹腔网膜脏器的粘连，胃肠损伤的可能性更大，术前8h禁食水，留置胃管，可预防胃刺伤。如发现Veress针和Trocar鞘引起空腔脏器穿刺伤，如没有肠内容物漏出，可考虑保守治疗，对需开放手术处理肠管损伤者，不应拔出Veress针和Trocar鞘，这样便于术中寻找损伤部位。小的穿孔或划破伤可考虑行简单修补术，对广泛的肠管损伤，需切除损伤的肠管，对没有行肠道准备的患者，还应行肠管外造口术。
（3）肠管烧灼伤：为腹腔镜手术最严重的并发症之一，大多数肠道烧灼伤在术中很难发现，一般在术后3～7d后伴有腹痛、恶心、低热和白细胞增多。腹部X线平片可显示肠梗阻。术中发现小的烧灼伤可密切观察，保守治疗；如治疗效果不明显，腹膜刺激症状加重，需剖腹探查。由于肠管烧灼伤的范围往往比实际见到的更广泛，因此不宜单纯缝合修补，而需广泛切除失活肠管，伤口周围需放置引流管，术后给抗生素治疗8～10d。
（4）疝：常发生在Trocar鞘插入部位。切口应尽可能＜5mm，拔出Trocar鞘前，应抽吸腹内CO2气体，减低腹内压，应在直视下拔出所有Trocar鞘，及时发现和处理疝内网膜或肠管，对于＞10mm的Trocar鞘插入部位，在拔出Trocar鞘后，可用小指插入腹腔，仔细检查是否有网膜或肠管，然后直视下缝合关闭切口。
（5）泌尿系损伤：主要是输尿管损伤，其发生率约0.2%。先天性尿路异常、有腹部手术史者更易发生Veress针和Trocar鞘穿刺伤。输尿管损伤是严重的腹腔镜手术并发症，对于小的烧灼伤或划破伤可置入输尿管支架管，大范围的烧伤，需根据损伤长度、位置而采用适当的修补方法。
3.腹腔镜术后一般并发症
（1）感染：一般不常见，术前预防性应用广谱抗生素，术后对Trocar穿刺部位充分止血，冲洗干净可预防感染。常见的感染是在Trocar穿刺部位缝线处形成小脓肿，无需特殊处理。
（2）深静脉血栓形形形成：术后多活动下肢，尽早下床走动可预防此并发症的发生。
（3）术后腹部或肩部疼痛：由于CO2气体刺激膈肌、腹膜所致。手术结束前尽可能抽尽腹内CO2气体，减轻患者的不适。一般口服镇痛剂，常在24～48h后疼痛消失。
（4）术后出血：一些静脉出血常在腹压减低后才易被发现，需电灼止血。因此，一般应将腹压降至0.67kPa（5mmHg），再仔细检查所有手术部位，若无活动性出血则结束手术。此外，由于Trocar鞘可阻止受损的腹壁血管出血，故应在直视下拔去所有的Trocar鞘，对预防腹壁血管损伤引起的术后出血至关重要。若术后患者血红蛋白持续下降，提示可能有活动性出血。Trocar鞘穿刺部位有过度疼痛，出现瘀斑或有血肿亦是出血的迹象。严密监测患者的血红蛋白，纠正任何潜在的凝血机制紊乱，采取保守处理常可获成功。如血肿不断增大或血红蛋白持续下降，应探查结扎出血的血管。