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肾切除术

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1 拼音

shèn qiē chú shù

2 英文参考

nephrectomy

3 手术名称

肾切除术

4 肾切除术的别名

肾脏切除术;肾切除;肾摘除术

5 ICD编码:55.5101

5.1 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾囊肿的手术治疗/多囊肾囊肿去顶减压术或肾切除术

5.2 适应

肾切除术适用于:

1.多囊肾合并肾肿瘤者。

2.肾脏顽固性出血

3.合并肾结核者。

4.控制食管裂孔疝症状者。

5.单侧多囊肾有严重并发症者。

6.移植血液透析前控制出血或高血压者。

5.3 禁忌症

1.严重贫血,机体重度衰竭者。

2.肾功能严重损害不拟行异体肾移植者。

3.重度出血倾向者。

5.4 术前准备

1.详细检查病情,确定肾功能损害程度。

2.了解合并症存在的类型、性质、范围及其程度,以便施行合理的治疗。

3.备血300~600ml。

4.并发感染时,应用抗菌药物控制感染。

5.5 麻醉体位

全身麻醉硬脊膜外腔阻滞麻醉。侧卧位仰卧位

5.6 手术步骤

1.切口 选用腰部斜切口、第11肋间切口或第12肋骨切除切口,应根据具体情况及肾脏体积大小而选择。

2.游离输尿管 用大S形拉钩将切口牵开,剪开肾周筋膜后,用手指于肾脏下内方寻找输尿管,多囊肾由于肾体积过大,而造成输尿管牵拉移位。找到输尿管后向上分离达肾盂,用外科带将输尿管提起,搁置一旁(图7.2.3.4.2-1)。

3.分离肾脏 多囊肾表面凹凸不平,肾包膜与脂肪囊多有粘连,但并不十分坚韧。可用手指沿筋膜下作钝性分离,自肾下极及外侧、输尿管周围处分离,向上至前、后侧,最后分离肾上极。如遇有纤维索条时,可用示、拇指将其靠近肾脏处捏断或钳夹切断结扎。

4.处理肾周粘连 倘若肾脏粘连较重,分离困难时,应在直视下分离比较安全。分离达肾上极时需特别小心,以免损伤肾上腺,遇有索条状粘连时应钳夹切断,并用丝线结扎,否则异位血管被切断而回缩,发生严重出血。分离达肾蒂时,以拇、示指清除其周围脂肪组织,如在其上、下方遇到不易捏断的索条,可能含有异位血管,切勿施予暴力,应将其钳夹、切断、结扎或缝扎。

5.切断输尿管 输尿管多较正常,可将其向下方分离,用两把直角钳钳夹输尿管,先用丝线结扎一次,然后在结扎线之上,两钳之间切断输尿管,远端再用丝线贯穿缝扎一次。其残端拭以碘酊乙醇→盐水棉球。

6.处理肾蒂 提起输尿管近端,用手指沿输尿管向肾盂方向分离,将肾门疏松组织作钝性分离,显露肾蒂。当肾蒂已充分游离后,牵开伤口,钳夹、切断、缝扎肾血管,方法与其他病的肾切除同(图7.2.3.4.2-2)。

如肾蒂部粘连较致密,不易分离,肾蒂血管不能清楚显露时,可用手指分离,使肾蒂钳通过肾蒂深面,引过纱布带,连同游离的肾脏一同提起,用3钳法集束切断、缝扎肾蒂(图7.2.3.4.2-3)。

7.缝合切口 清除肾周病变的脂肪组织,冲洗创面,依次缝合腰背筋膜及各层肌肉,切口内不放置引流物,缝合皮肤切口。

5.7 中注意要点

1.多囊肾多因肾体积较大,肾脏与周围组织粘连较多,分离时会遇到困难,注意勿损伤邻近器官。如胸膜腹膜、肾上腺、脾、肝、膈肌等。一旦发生损伤,应及时妥善处理。

2.右肾切除时,可因粘连、肾蒂较短而损伤下腔静脉,引起大出血。遇此情况,切勿用血管钳在血泊中盲目钳夹,以免造成更大的损伤,应该迅速用手指压迫出血点,或用纱布垫填塞止血。做好输血及其他准备,需要时延长切口,将手术野充分暴露,修补裂口。

3.处理肾蒂时,防止肾动、静脉撕裂或回缩所致的严重出血,一旦发生,首先压迫止血,然后显露出血点,钳夹住血管断端,用丝线贯穿结扎。

5.8 术后处理

1.卧床休息2周。

2.使用抗菌药物1~2周。

3.如需行血液透析,应做好透析前的准备工作。

4.全身支持疗法,为异体肾移植创造条件。

5.9 并发症

1.伤口感染。

2.继发性出血。

3.肠瘘(误伤肠管所致)。

6 ICD编码:55.5102

6.1 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾结核病的手术治疗

6.2 概述

肾结核的发病率在男性泌尿生殖结核病中占首位,而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明,20~40岁发病者占70.9%~83.1%。肾结核为血源性感染,因而双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧病变,约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合,所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节,与其他组织结核病变并无差异,此种结节中央部分常发生干酪坏死,周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质,且逐渐扩大、融合,进一步发展,在肾乳头处破溃,进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展,或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏,即为临床肾结核。病变进展过程中,如果病人抗结核免疫力较强,即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变,溃疡形成则遗留结核性空洞,这种空洞可能为局灶性(图7.2.5.3-0-1A、B)。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染,输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化;病变累及输尿管局部,则腔内粗糙不平,管腔粗细不匀,波及输尿管全程则成为1条僵直的索条,管腔可能被阻塞,加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏,无尿分泌,此时亦无结核菌进入膀胱,这种肾脏大多有钙化区域,或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱,初期引起粘膜充血水肿,结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层,造成组织纤维化,膀胱失去伸缩力,容量减少,形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁,形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口,导致肾和输尿管积水,重则发生肾功能损害。

肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等(图7.2.5.3-0-2~7.2.5.3-0-5)。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物,其用药原则是联合运用,持续足够疗程。多选用异烟肼链霉素氨基水杨酸,其疗效好,毒性小,近年来,由于利福平(rifampicin)、乙胺丁醇(ethambutol)疗效较高,毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内,即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法(开始强化阶段,随后巩固阶段),早期小型病变常能治愈,即使较大病灶,有时也能起到稳定病情的作用,作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术肾部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来,肾结核的发病率有增多趋势,应该引起足够的重视。

6.3 肾切除术的适应证

肾切除术适用于:

1.一侧肾脏由于广泛的结核病变,药物不能治愈或已成结核性脓肾且肾功能严重破坏者。

2.单侧肾结结核并发广泛严重输尿管结核及肾无功能者。

3.一侧肾结核并发持续严重出血,溃破致肾周脓肿并出现败血症、高血压与肾结核有关者(Stuart MF,James GG,1980)。

4.双侧肾脏结核,其中一侧经药物治疗病变治愈者,对侧病变经证实为重型晚期肾结核药物不能愈合者。

5.独肾结核并发肾脏恶性肿瘤,肾切除术后接受异体肾移植或血液透析治疗。

6.严重的肾盂积水或肾结石等,病肾已完全丧失功能,而另一侧肾正常,可切除病肾。

7.严重的肾损伤(如肾蒂断裂或肾广泛裂伤等)。

6.4 禁忌症

1.下列情况暂不施行肾切除,待情况改善后方可考虑手术:①合并泌尿生殖系以外活动性结核。②全身情况不良,严重贫血者。

2.严重出血倾向者。

3.双肾严重结核,合并氮质血症者。

6.5 术前准备

1.检查身体重要器官情况,尤其注意肾功能检查(一般应包括尿常规、血尿素氮测定及酚红试验等),明确健侧肾能否代偿泌尿系功能。

2.术前必须进行肾盂造影,明确两肾情况,同时应反复核实病肾是在何侧。如系静脉肾盂造影新发现的无功能肾,固然可以是病变所致,但也可以是造影剂流失,或一时性肾动脉痉挛引起,应加鉴别。

3.进行必要的术前治疗。例如:肾损伤合并休克,必须积极抢救;肾结核应在术前行抗结核治疗一段时间(一般为2周);泌尿系感染应加控制;水与电解质紊乱应予纠正;贫血及高血压也应设法改善。

6.6 麻醉

1.肾切除术通常采用硬膜外阻滞麻醉。

2.小儿肾切除术可在基础麻醉(硫喷妥纳、或氯胺酮肌肉注射)后,行高位骶管阻滞或硬膜外阻滞麻醉下施行手术,也可在气管内插管全身麻醉下实施。

3.经胸腹联合切口显露途径行肾切除者,均需在气管内插管全麻下进行。选择对肾功能影响小的药物,多采用静脉诱导,快速插管后,静吸复合麻醉。选用氟烷安氟醚、导氟醚等吸入麻醉剂,静脉点滴1%普鲁卡因,肌肉松弛剂选用对心血管及肾功能影响极小的药物如:卡肌宁、维库溴胺、本可松等,便于术中应用电凝器。近年来也有采用硬膜外阻滞麻醉复合全身麻醉者(需气管内插管)。

6.7 手术步骤

1.体位 见图35-1。

2.切口选择 切口与显露步骤因肾脏部位和病变不同而异,见肾手术显露途径。

3.切开肾周围筋膜 用各种腰部切口达肾周围筋膜后,将其后面分出,作一小切口,向上、下扩大,注意避免损伤腹膜[图1 ⑴]。

图1 肾切除术⑴切开肾周围筋膜

4.分离肾脏 用手指分离肾周围筋膜,先从肾的凸面和后面开始,再到上、下极和前面,最后沿输尿管上段分离至肾门,将其与肾蒂分离[图1 ⑵]。

图1 肾切除术⑵分离肾脏

5.处理输尿管 将输尿管腰段分离,用纱布条环绕并提起,尽量向下分离。在分离段的最低处用两把止血钳夹住输尿管,在两钳之间切断,两断端先后用小棉球蘸纯石炭酸、75%酒精生理盐水消毒处理。然后将输尿管远端结扎和缝扎[图1 ⑶]。

图1 肾切除术⑶处理输尿管

6.处理肾血管 仔细分离肾门处的脂肪组织,显露肾动脉和静脉。用三反映肾蒂钳或大弯止血钳将肾血管夹住。在远心端两钳之间切断血管,取出病肾。先在血管近心端结扎一道,取下一钳,再在结扎处远端作一次缝扎[图1 ⑷]。

图1 肾切除术⑷处理肾血管

7.引流、缝合 肾切除后,肾窝内用温盐水纱布堵塞片刻,再仔细止血,清除残余病变组织。放置香烟引流,从切口的上、中段交界处引出[图1 ⑸]。然后,撤去腰垫,放下腰部桥部,用丝线间断缝合肾周围筋膜、腰背筋膜。最后,逐层将背阔肌、腹内斜肌、皮下组织和皮肤缝合。

图1 肾切除术⑸引流与缝合

6.8 术中注意事项

1.在切开及分离腹横筋膜及肾周围筋膜时,注意勿损伤髂腹股沟神经、髂腹下神经及撕裂腹膜。如腹膜被撕裂,应立即缝合后方可继续手术。缝合时也应注意不要将髂腹下神经及髂腹股沟神经缝扎在内。如术中将神经切断,应即进行修复

2.采用经第12肋缘下切口,经第12肋床切口或经11肋间切口,要注意避免损伤胸膜,如有损伤,应立即缝合,并排出胸腔内空气。

3.分离肾门是肾切除术的关键步骤,分离得成功与否,关系到病人的安危。分离的难易,视粘连的程度而度。粘连程度又决定于肾脏内在疾病(如合并感染或肿瘤浸润)的程度。当粘连较多时,应细致分离,明确与下腔静脉、十二指肠(右)及结肠解剖关系。如粘连紧密,经肾包膜外分离相当困难时,可行包膜下肾切除术,即沿病肾的内侧缘梭形切开肾包膜[图2 ⑴],但需注意避免切入病肾实质,以免引起出血,有碍手术进行;用示指在肾包膜下向肾前、后、上、下极作钝性分离,直至肾门处(一般此处粘连少,且轻微),将部分粘连的包膜旷置;然后,在肾门处再度绕肾蒂环形切开肾包膜,进入肾周围间隙[图2 ⑵]。肾蒂血管和输尿管即被显露。分离出肾盂及输尿管后,将肾血管钳夹、切断和结扎。

⑴梭形切开肾包膜

⑵靠近肾门处再切开肾包膜,包膜外显露肾蒂

图2 包膜下肾切除术

4.分离肾脏时,可在上下极遇到条索状异位肾血管,不要将其误认为纤维条索,应予钳夹、切断和止血,以免出血。

5.在夹肾蒂前,应先检查肾蒂钳是否牢靠。夹肾蒂钳宜在直视下或至少在手指触觉指导下进行,切不可同时夹住附近重要组织(如下腔静脉及肠管等)。应在明确钳夹位置后先行试夹,复查位置满意后再夹紧。不可在夹紧后发现位置不适宜而又放开肾蒂钳,这样会造成组织损伤和大量出血。切断肾蒂前,必须事先检查吸引器的效能,以保证万一大出血时能及时吸引和止血。在肾蒂血管结扎时,第一助手应特别注意缓缓松开近心端钳,术者同时逐渐收紧第一道结扎线。两人必须密切配合,以便万一结扎线滑脱出血时能迅速钳夹止血。

6.在肾切除术中,万一发生肾蒂钳滑脱大量出血时,切不可盲目乱夹,以免伤及重要组织。应该立即用较大的干纱布垫向椎体紧压出血处止血,并将伤口内血液吸尽。待病人经加压输血情况好转,备血充足后,再轻轻移去纱布垫,显露并查清出血部位,然后在直视下立即用止血钳夹住。

7.显露肾脏之后,应注意肾与输尿管的大体病理。如输尿管外形正常或肾脏病理形态与x线片所见不符,应认真核实,以防发生错切事故

8.病肾的病变如为肿瘤,手术时不应切开肾周围筋膜,应将肾蒂血管首先分离、钳夹,再将所有通向肿瘤与肾的血管结扎,并切断输尿管,最后在肾周围筋膜外分离肾脏,将肾周围脂肪、肾周围筋膜和局部淋巴结整块切除。先结扎肾蒂的主要目的,是避免癌细胞被挤入血流而扩散。这种手术称为根治性肾切除术。如肾脏病变为肾盂肿瘤,应作肾、全长输尿管、肾旁组织及淋巴结整块切除,输尿管口周围的一部分膀胱亦应切除。

9.在分离输尿管时,不要损伤与输尿管并行精索内(卵巢)血管,如已损伤应立即结扎,以免术中、术后出血。

6.9 术后处理

1.肾切除术后一般需平卧2~3日,观察无并发症后才可下床活动。香烟引流一般在术后48小时拔除。

2.术后如进食量少,需由静脉补液;若有腹胀,可采用胃肠减压、肛管排气或针灸治疗(针刺取穴足三里气海,或用灸卷悬灸针阙);或口服中药通肠汤

3.注意排尿情况,如24小时内尿量不到500ml,需警惕脱水或肾功能衰竭,应根据临床情况和化验检查结果,预防非蛋白氮增高、酸中毒、水和电解质紊乱等,并需进行抗感染治疗。

4.肾结核术后应继续抗结核治疗,直至尿检查结果正常为止。肾肿瘤术后按其性质辅行放射治疗或抗癌药物治疗。

5.女性病人术后2年内应避免妊娠。此后亦应根据肾功情况和疾病是否得到控制而决定能否生育。

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开放分类:手术泌尿外科手术肾脏手术肾损伤的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/10/23 9:04:16 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:53:09 (GMT+08:00)
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2019/10/23 9:04:16