神经元肿瘤和神经元与神经胶质混合性肿瘤

疾病代码

ICD:D33.2

疾病分类

神经外科

疾病概述

颅内神经元和混合性神经元肿瘤是少见的颅内肿瘤。病史较长，可1～5 年，表现为头痛、癫痫发作等一般症状，局限性定位体征不常见，少数位于功能区而有相应表现。位于下丘脑的肿瘤可出现脑积水与下丘脑损害表现，如垂体功能低下、早熟、饮食亢进、嗜睡、指端肥大及糖尿病等。

疾病描述

颅内神经元和混合性神经元肿瘤是少见的颅内肿瘤。

症状体征

神经节胶质瘤病史较长，可1～5 年，表现为头痛、癫痫发作等一般症状，局限性定位体征不常见，少数位于功能区而有相应表现。癫痫发作类型与肿瘤所在部位有关。随着病程发展，癫痫发作加重且变频繁，正规抗癫痫药物治疗常不能控制。位于下丘脑的肿瘤可出现脑积水与下丘脑损害表现，如垂体功能低下、早熟、饮食亢进、嗜睡、指端肥大及糖尿病等；而位于脑干的肿瘤则可出现长束征。

小脑发育不良性神经节细胞瘤发生在小脑，有一定的占位效应，可梗阻脑脊液循环而致幕上脑室扩大，第四脑室轻度移位，损害小脑，临床上主要以颅高压症状与脑积水为主要表现，后期可有小脑症状与脑神经受损表现。约1/3患者可有巨颅症。伴有Cowden 综合征者另可伴发全身皮肤黏膜上的错构瘤及其他部位的肿瘤或肿瘤样病变。少数病人可有患侧后组脑神经麻痹等。胚胎发育不良性神经上皮肿瘤病程长，常在幼年或年轻时发病，主要表现为复杂性的局灶性癫痫发作。癫痫常为顽固性而不易控制。脑电图常有病灶部位的癫痫波存在。因本病生长缓慢，局部颅骨可受压变薄。

疾病病因

LDD 病因尚未完全明确，Yachnis 认为是小脑发育不良所引起。近来发现部分LDD 患者有家族史，不少患者合并有Cowden 综合征(全身黏膜、皮肤多发性错构瘤与肿瘤，包括肠息肉病、甲状腺肿、乳腺纤维囊性病、乳腺癌及甲状腺癌等)。近年分子生物学研究发现多数LDD 肿瘤细胞中的10 号染色体上的PTEN/MMAC1 抑癌基因的5 号外显子有缺失，这恰好与Cowden 综合征病人中的发现相类同。为此已有人提出本病实际上为斑痣性错构瘤病的一种类型。胚胎期发育不良性神经上皮肿瘤由多种神经细胞组成并伴有皮质发育不良，因此认为DNT 为一种胚胎期发育不良而形成的肿瘤。另有作者提出DNT 事实上是由排列异位、紊乱的正常神经元与神经胶质细胞构成的错构瘤。

病理生理

神经节胶质瘤一般质地较韧，色灰红，呈结节分叶状，与周围脑组织境界清楚，肿瘤周围可有囊变，囊液黄色透明，肿物一般附着在囊壁上。镜下可见肿瘤由胶质细胞与神经节细胞构成。神经节细胞分化良好，但细胞的大小、形状各不相同。节细胞内可见异型而巨大的双核，呈空泡状，核仁明显，在细胞质中可见Nissl 颗粒。银染色后可见无序的神经微丝。电镜下近突触处有致密核心的小泡。簇状的神经节细胞被结缔组织网状结构分隔，内有许多小血管。在诊断困难的病例中，用免疫组化染色可见神经节细胞突触素阳性。在血管周围可见有类似淋巴细胞与钙化球的核深染小细胞。神经节细胞簇周是各种类型的胶质细胞，以星形细胞为主，另可见有少枝胶质细胞等。与毛细胞型星形胶质瘤相似，胶质细胞内含Rosenthal 纤维与矿化灶，但是神经节胶质瘤的胶质成分显著且呈赘生物状。小脑发育不良性神经节细胞瘤大体上为小脑脑叶增大、肥厚变形，肿瘤边界欠清，表面呈黄白色，质地硬，血供不丰富。镜下见小脑半球白质减少，小脑颗粒层有异常肥大的神经节细胞，颗粒细胞与浦肯野细胞明显减少，分子层增宽，含有大量有髓神经纤维，肥大的神经节细胞的轴突过度髓鞘化且在软膜下腔走行，脑白质萎缩。增生的神经节细胞的轴突朝着皮质方向平行的排列，少数细胞有核分裂。免疫组化染色发现在神经节细胞内突触素为强阳性，而维蒙亭(vimentin)为阴性。

胚胎发育不良性神经上皮肿瘤位于皮质，结节状，瘤组织松散，瘤内部分为囊性。肿瘤由神经元、少突细胞和星形细胞构成，肿瘤周围皮质有局灶性发育不良，神经元排列紊乱，瘤周白质内可见移位神经细胞。在低级别的胶质瘤区域间分布有小神经元区及大神经节细胞区，从而形成多结节样改变。瘤内囊腔内含有酸性黏液。部分毛细血管周围由胶质纤维形成鞘，四周绕有小而圆的少枝细胞，其中有时可见有神经元。肿瘤内无坏死、血管内皮增生及瘤细胞核分裂。免疫组化染色可见瘤内细胞密集区MIB-1 染色阳性，血管周胶质鞘GFAP阳性。

诊断检查

诊断：根据上述临床表现及辅助检查，一般可以做出诊断。

实验室检查：无特殊表现。

其他辅助检查：神经节胶质瘤在CT 上表现呈多样性，大多数为低密度或等密度，少数为高密度，肿瘤边界清，钙化或囊变各约1/3，半数注药后可出现混杂性增强，肿瘤对脑组织占位效应不明显，水肿少见，但位于大脑皮质表面的肿瘤可使颅骨内板受压而局部变薄。MRI 检查T₁加权像为低信号、T₂为高信号、边界清晰的占位影，病灶周围脑回可有肿胀。钙化发生率不到1/10。约10%在头颅平片中可发现钙化影。

小脑发育不良性神经节细胞瘤CT 为低密度或低与等密度相交替的混杂密度，可累及一侧小脑半球，偶有钙化，有轻度占位效应，可幕上脑室扩大及四脑室轻度移位。MRI 可见小脑半球异常增大，肿瘤无明显占位效应，T₁像为沿小脑沟排列的低信号和等信号的分层结构，T₂ 像为高信号和等信号交错，形成“虎纹征”。注药无强化。

DNT 的CT 表现为低密度病变，占位效应不明显，有的可有钙化，MRI 检查T₁像为低信号，T₂ 像为高信号。周围无水肿，增强后，部分肿瘤有强化，但少数可不强化。瘤周无明显水肿带，据文献报道，有3 例患者肿瘤呈双侧结节性病变。

鉴别诊断

无特殊需要鉴别的疾病。

治疗方案

神经节胶质瘤手术切除为治疗的主要措施。虽然有囊变，肿瘤仍以实质性为主，瘤内血供一般，常有钙化团。大部分可做到肿瘤全切。但部分肿瘤虽然表面边界清，其深部界限常不确切，盲目追求全切易损伤深部结构，因此只可行次全切除。肿瘤对放疗及化疗均不敏感，即使肿瘤次全切除，亦不做常规放疗等辅助治疗。

小脑发育不良性神经节细胞瘤为良性病变，有局部占位效应，应手术切除，手术全切肿瘤可达到治疗目的。如切除不彻底则术后放疗对防止复发可能有一定帮助。文献报道有1 例6 年前曾手术，切除后未行放疗，复发证实为本病。3例中术后放疗者2 例，因时间短(42 个月及6 个月)未见复发，也不好评价放疗的作用；1 例术后23 个月未放疗也未见复发。对于胚胎发育不良性神经上皮肿瘤手术切除来消灭致病灶是有效方法，手术目的是切除病灶、控制癫痫发作，可作病灶全切除，或是对发育不良的皮质及部分病灶切除，一般术后癫痫能完全消失，不需术后放疗或化疗。

并发症

如进行手术治疗，可能发生以下并发症：

1.颅内出血或血肿 与术中止血不仔细有关，随着手术技巧的提高，此并发症已较少发生。创面仔细止血，关颅前反复冲洗，即可减少或避免术后颅内出血。

2.脑水肿及术后高颅压 可用脱水药物降低颅内压，糖皮质激素减轻脑水肿。

3.神经功能缺失 与术中损伤重要功能区及重要结构有关，术中尽可能避免损伤，出现后对症处理。

预后及预防

预后：神经节胶质瘤预后好，5 年生存率在90%以上，但应每年做一次CT 或MRI检查，如有复发可再次手术。胚胎发育不良性神经上皮肿瘤预后好，很少复发，不影响病人生存。

预防：无特殊。

流行病学

神经节胶质瘤约占脑肿瘤的0.4%，好发于儿童与青年患者，30 岁以上患者少见，平均发病年龄在12 岁，占儿童脑肿瘤的7.6%。男性稍多见。肿瘤可见于脑内各部位，但以大脑半球、第三脑室底与脑干处多见。LDD 极少见，目前文献报道的仅71 例，其中有11 例伴发Cowden 综合征。但最近Robinson 等(2000)回顾过去40 年中所见的5 例LDD，都有Cowden 病的表现，其中3 例当时未曾诊断，说明过去的诊断有极大的不足。在国内研究近25 年的14803 例中枢神经系统肿瘤手术标本中病理证实的LDD 只有1 例。发生于一男性青年。DNT 少见，自Daumas-Duport 首批报道39 例以来，以后均只有零星个例报道。肿瘤多见于儿童，但也有青年患者，男女性无明显差异。DNT 好发于幕上，62%～78%位于颞叶，其余几乎均位于额叶。有人报道DNT 占20 岁以下组神经上皮性肿瘤的1.2%，全年龄组的0.63%。

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