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神经源性膀胱临床路径(2016年版)

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1 拼音

shén jīng yuán xìng bǎng guāng lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《神经源性膀胱临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年5月31日《国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕577号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施苯丙酮尿症等26个病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕577号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织制定了苯丙酮尿症等26个病种的临床路径(名单附后),供卫生计生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参考执行。上述临床路径已在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,请各省级卫生计生行政部门登陆网站下载,并指导医疗机构结合实际,制订具体的临床路径、细化分支路径并组织实施。

国家卫生计生委办公厅

2016年5月31日

4 临床路径全文

神经源性膀胱临床路径

4.1 一、神经源性膀胱临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为神经源性膀胱(ICD-10:N31.901)。行回肠浆肌层膀胱扩容术。

4.1.2 (二)诊断依据。

《实用小儿泌尿外科学》(黄澄如,人民卫生出版社,2006年)。

1.临床表现:小儿尿潴留及尿失禁症状便秘大便失禁症状以及伴随下肢功能畸形

2.体格检查:主要有泌尿系统及下肢运动系统阳性体征。

3.辅助检查:常规术前检查,尿动力学检查腰骶椎磁共振,泌尿系彩超及CT

(三)选择治疗方案的选择依据。

《实用小儿泌尿外科学》(黄澄如,人民卫生出版社,2006年)。

行回肠浆肌层膀胱扩容术。

4.1.3 (四)标准住院日。

标准住院日为30天。

4.1.4 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合神经源性膀胱疾病编码(ICD-10:N31.901)。

2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

3.因合并疾病需住院处理,不进入路径。

4.1.5 (六)术前准备。

术前准备7-10天。

1.必需的检查项目:

(1)实验室检查:血常规C反应蛋白血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能、血电解质血气分析凝血功能、尿培养及药敏试验感染性疾病筛查等;

(2)胸部X线正位片、心电图

2. 尿动力学检查,腰骶椎磁共振,泌尿系彩超及CT。

4.1.6 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号),并结合患儿病情决定选择。

2.药物治疗方案(推荐使用《国家基本药物》的药物)。

3.患儿多重耐药或长期泌尿系感染不在此列。

4.1.7 (八)手术。

手术日为入院后10天。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉

2.预防性抗菌素的给药方法:可选择二代头孢类(如头孢呋辛)等静脉输入,切开皮肤前30min开始给药,如有明显感染高危因素,可再用一次或数次,一般不超过2天。

3.手术方式:行回肠浆肌层膀胱扩容术。

4.手术内置物:无。

5.输血:必要时。

4.1.8 (九)术后住院恢复。

术后住院恢复20天。

1.必须复查的检查项目:血常规、尿常规、便常规,泌尿系彩超。

2.术后用药:抗菌药物的使用按照《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行。

4.1.9 (十)出院标准。

1.伤口愈合好:局部无红肿、无皮下积液。

2.膀胱造瘘管及尿管拔除,患儿自主排尿可。

3.没有需要处理的并发症。

4.1.10 (十一)变异及原因分析

1.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。

2.存在其他系统先天畸形,不能耐受手术的患儿,转入相应的路径治疗。

4.2 二、神经源性膀胱临床治疗路径

适用对象:第一诊断为神经源性膀胱(N31.901);行回肠代膀胱扩容术

患者姓名:             性别:     年龄:     门诊号:      住院号:

住院日期:____年____月____日,出院日期:____年____月____日,  标准住院日:30天

日期

住院第1天

住院第2天

o 询问病史与体格检查

o 完成首次病程记录和大病史采集

o 开出常规检查、化验单

o 上级医师查房

o 完成上级医师查房记录

o 维持水、电解质平衡

o 查体及查阅检查单,确定患儿有无泌尿系感染

o 向患儿家长交待病情

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能

o 凝血常规、输血前常规

o 血电解质、血气分析

□ 感染性疾病筛查

o 心电图、胸部X线片(正位),超声心动(必要时)

o 泌尿系彩超,腰骶椎MRI,泌尿系CT,尿动力检查

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

主要护理工作

o 介绍病房环境、设施和设备

o 入院护理评估

o 护理计划

o 静脉采血

o 指导患儿家长带患儿到相关科室进行心电图、胸部X线片等检查

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o无  o有,原因:

1.

2.

护士签名



医师签名



日期

住院第3天

住院第4天

住院第5天

o 完善泌尿系彩超检查

o 完成日常病程记录

o 向家长交待病情

o 完善尿动力检查

o 完成日常病程记录

o 向家长交待病情

o 完善CT检查,必要时增强

o 完成日常病程记录

o 向家长交待病情

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o无特殊

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o 无特殊

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o 无特殊

主要护理工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视


o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名



日期

住院第6天

住院第7天

住院第8天

o 完善逆行膀胱造影检查

o 完成日常病程记录

o 向家长交待病情

o 完善腰骶椎磁共振检查

o 完成日常病程记录

o 向家长交待病情

o 综合评估检查结果

o 完成日常病程记录

o 向家长交待病情

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o无特殊

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o 无特殊

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o 无特殊

主要护理工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视


o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名



日期

住院第9天

住院第10天

(手术日)

o 上级医师查房,对手术及切口进行评估

o 完成日常病程记录

o 确认术前准备工作

o 确定诊断和手术时间

o 向患儿家长交待手术前注意事项

o 手术

o 术者完成手术记录

o 完成手术日病程记录

o 上级医师查房

o 向患儿家长交待病情

长期医嘱:

o 二级护理

o 少量饮水

o 补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂

临时医嘱:

o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)

o 一级护理

o 禁食

o 胃肠减压

o 心电、经皮氧监护

o 头罩吸氧(4h)

o 急查血常规、血气分析、血电解质(必要时)

o 补充液体和电解质

o 抗菌药物:头孢二代(术前30min用)

o  尿管,膀胱造瘘管及周围引流管护理

主要护理

工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名



日期

住院第11天

(术后第1天)

住院第12天

(术后第2天)

住院第13天

(术后第3天)

o 上级医师查房,对手术及切口进行评估

o 完成日常病程记录

o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况

o 评估营养状况,应用肠外营养

o 向家长交待病情

o 上级医师查房,对手术及切口进行评估

o 完成日常病程记录

o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况

o 向家长交待病情

o 上级医师查房,确认是否可转入普通病房

o 完成日常病程记录

o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况

o 向家长交待病情

长期医嘱:

o 一级护理

o 禁食、胃肠减压

o 心电、血压血氧饱和度监护

o 抗菌药物:头孢二代等

临时医嘱:

o 补充液体和电解质

o 肠外营养全合一制剂(必要时)

长期医嘱:

o 一级护理

o 禁食、胃肠减压

o 心电、血压、血氧饱和度监护

o 补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂

临时医嘱:

o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)

长期医嘱:

o 二级护理

o 禁食、胃肠减压

o 补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂

临时医嘱:

o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)

o 伤口换敷料

主要护理工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视


o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o无  o有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名



日期

住院第14天

(术后第4天)

住院第15天

(术后第5天)

o 上级医师查房,对手术及切口进行评估

o 完成日常病程记录

o 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况,允许时可停用胃肠减压

o 向家长交待病情

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 确认肠蠕动恢复情况,允许时可予半量饮食

o 向家长交待病情

长期医嘱:

o 二级护理

o禁食、禁水

o 补充液体和电解质,必要时肠外营养全合一制剂

临时医嘱:

o 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量(必要时)

长期医嘱:

o 二级护理

o 流质饮食

o 酌情补液

主要护理

工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名



日期

住院第16天

(术后第6天)

住院第17天

(术后第7天)

第18天

(术后第8天)

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 确认肠蠕动恢复情况,允许时可予全量饮食

o 复查血、尿、便常规,了解术后感染情况

o 向家长交待病情

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况

o 确认伤口恢复情况

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况

o 确认伤口恢复情况

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

主要护理

工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名



日期

住院第19天

(术后第9天)

住院第20天

(术后第10天)

第21天

(术后第11天)

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 确认肠蠕动恢复情况,允许时可予全量饮食

o 复查血、尿、便常规,了解术后感染情况

o 向家长交待病情

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况

o 确认伤口恢复情况

o 间断拆线

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认肠蠕动恢复情况,确认饮食完成情况

o 确认伤口恢复情况

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

主要护理

工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名



日期

住院第22天

(术后第12天)

住院第23天

(术后第13天)

第24天

(术后第14天)

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 确认肠蠕动恢复情况

o 复查血、尿、便常规,了解术后感染情况

o 向家长交待病情

o间断拆线(剩余)

o拔除尿管

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认伤口恢复情况

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认伤口恢复情况

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

主要护理

工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名



日期

住院第25天

(术后第15天)

住院第26天

(术后第16天)

第27天

(术后第17天)

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 确认肠蠕动恢复情况

o 复查血、尿、便常规,了解术后感染情况

o 向家长交待病情

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 夹闭膀胱造瘘管

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认伤口恢复情况

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

主要护理

工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名



日期

住院第28天

(术后第18天)

住院第29天

(术后第19天)

第30天

(术后第20天,出院日)

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认肠蠕动恢复情况

o排尿无异常可拔除膀胱造瘘管

o 上级医师查房

o 完成日常病程记录

o 了解所有化验报告

o 确认伤口恢复情况,排尿情况

o 决定患儿是否可以出院

如果可以出院:

o 完成“出院小结”、病史首页

o 通知家长明天出院

o 向家长交待出院的注意事项,预约复诊日期

如果该患儿可以出院:

o 向家长交待出院的注意事项,预约复诊日期

o 办理出院手续

如果该患儿需继续住院:

o 上级医师查房,确定进食及排便情况,作相应处理

o 完成日常病程记录

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

长期医嘱:

o 二级护理

o 普食

临时医嘱:

o 明日出

出院医嘱:

o 定期复查

在院医嘱:

o 二级护理

o 普食

主要护理

工作

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

如果该患儿可以出院:

o 帮助办理出院手续

o 交待注意事项

如果该患儿需继续住院:

o 随时观察患儿情况

o 手术后生活护理

o 夜间巡视

病情变异记录

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

o 无  o 有,原因:

1.

2.

护士签名






医师签名


5 临床路径下载

神经源性膀胱临床路径.doc

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开放分类:临床路径2016年版临床路径
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  • 评论总管
    2020/10/29 19:17:53 | #0
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本页最后修订于 2017年2月28日 星期二 23:05:35 (GMT+08:00)
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