神经性厌食

目录

1 拼音

shén jīng xìng yàn shí

2 英文参考

anorexia nervosa

hysteric apepsia

3 概述

神经性厌食(anorexia nervosa,AN)又称厌食症,是以患者有意通过严格限制能量摄入、清除和增加能量消耗的行为使体重明显下降并低于正常水平为主要特征的一类进食障碍[1]。以对低体重的过度追求和对体重增加的病态恐惧为心理特征,以有意造成营养摄入不足和体重下降或体重不增为行为特征,由此并发营养不良等生理特征的一类心理生理疾病[1]。罹患本病容易慢性化,在精神科疾病中属于难治性疾病,死亡率较高[1]

神经性厌食最常见于青少年和年轻女性,男性患者相对少见[2]。该病死亡率高达 5%~15%,在所有精神障碍中死亡率最高[2]。“神经性厌食”这一名称是由法国医生 Charles Lasegue(1873 年)和英国医生 Willian W.Gull(1874 年)最早确立[2]。在 DSM-IV 诊断标准中,根据有无暴食-清除行为将神经性厌食分为限制型神经性厌食和暴食-清除型神经性厌食。DSM-5 延续了这一诊断分类[2]

成人神经性厌食的终生患病率为 0.6%,其中女性和男性的终生患病率分别为 0.9%和 0.3%[2]。临床首诊患者中女性与男性患者的比例为 11:1[2]。发病年龄范围为 13~20 岁,中位发病年龄为 16 岁,发病的两个高峰年龄是 13~14 岁和 17~18 岁[2]

据美国报道女性的终生患病率大约为0.5%~1%,90%以上的患病者是青少年女性,男性患者少见。发达国家发病率高于其他国家。我国的发病率不详,但是随着生活水平的不但提高,物质供应的不断丰富,以及对“瘦为美”标准的追求,使其发病率有增高的趋势。

这些饮食障碍习惯可引起生理性紊乱,使患者在进食时感到不适,并破坏了正常饮食所具有的享受和满足感,这样又加剧了厌食过程。患者会全然不顺事实继续认为自己过胖,这种对体象的歪曲可能由于恐怖心理使其过于扩大她所惧怕的事。患者因营养不良还可能导致闭经、便秘、低血压、心动过缓和贫血。虽然有些患者尽管形容憔翠却表现出很大的活动精力,实际上这是一种强迫性运动行为。

4 疾病分类

精神科

5 病因和发病机制

神经性厌食的病因仍在探讨之中。进食障碍的病因目前公认为综合因素致病,可从易感因素、促发因素和维持因素三个方面加以分析[2]

5.1 易感因素

易感因素包括个体因素(遗传性、个性特征等)和环境因素(家庭和社会文化背景)[2]

(1)心理因素:发病前往往有某些生活事件发生,影响人的情绪,出现情绪问题;一些患者存在某些人格弱点,如轻微的强迫性人格、敏感性人格等;患者常常存在体像障碍,透过症状可以看到背后隐藏的家庭问题。

神经性厌食患者常见的个性特征包括容易焦虑、强迫特质、追求完美,还常伴随情感不稳定和冲动控制困难的特点[2]

(2)生物学因素:研究表明单卵双生子的同病率高于双卵双生子;神经性厌食的急性期大脑神经递质尤其是去甲肾上腺素、5-羟色胺和某些神经肽代谢紊乱;神经内分泌功能失调,患者有月经紊乱和体温调节障碍。

遗传性在双生子和家系研究中发现神经性厌食最为突出,遗传度高达 83%[2]

(3)社会文化因素:现代社会的审美趋向;追求美的标志是苗条瘦身,一旦这种审美意识转化为某些人可以追求的目标时就容易出现此种问题。

家庭和社会看待食物、体重、体形的文化明显与进食障碍的发病有关,突出表现在当下追求瘦的时尚特点和减肥风潮,职业特点如体操运动、模特等也是明确的易感因素[2]。个体童年被忽视/虐待和分离的经历,以及过度肥胖等都被发现与青春期的进食障碍发病相关[2]

5.2 促发因素

促发因素如个体进入青春期后体形开始变化、开始关注身体、被人欺负、亲人亡故、失恋、学业压力变大等,而减肥行为本身是进食障碍发病的确定促发因素[2]

5.3 维持因素

维持因素包括神经性厌食的饥饿、低体重和节食行为本身,神经性贪食的节食-暴食-清除行为的循环,对体重/体形的过度关注和评价,由疾病带来的继发性获益如家人的迁就和纵容、情绪问题、人际冲突、现实困境(如失业、失学、经济困难)等[2]

5.4 发病理论模型

进食障碍的发病理论模型很多,包括从生物学角度到心理学角度,没有单一的公认模型。通常认为,进食障碍是在易感因素的影响下,个体发展到某个特定的阶段,由当时的促发因素作用而产生进食障碍的心理行为,已有的问题和疾病心理行为后果都持续发挥作用而使疾病维持[2]

6 症状体征

其特征为病人自己故意限制饮食,甚至极端限制饮食,尤其排斥高能量饮食,致使体重降到明显低于正常的标准也仍然认为自己瘦得不够。虽已研究消瘦,病人仍强烈地认为自己太胖,害怕体重增加。为避免发胖常主动采用一些方式注意减轻体重。必须病人常常用胃胀不适,食欲下降等理由来解释其限制饮食的行为。病人常有营养不良,继发性内分泌和代谢紊乱。有的病人可有间歇发作性暴饮暴食。

6.1 行为特征

刻意减少摄入量和增加消耗,表现为[2]

①限制饮食,包括对食物总量和食物种类的限制,常尝试精确计算热量,回避高热量的“发胖”食物,如甜食、主食类、含油脂较高的肉类、油炸食品等;

②过度运动,除过度锻炼外还可表现为大量做家务劳动、长时间站立等;

③催吐,包括进食量较大后催吐和进食量不多仍催吐,后期可不需诱导自然呕吐;

④导泻,包括口服各种缓泻剂、使用灌肠剂等方法;

⑤滥用药物,包括利尿剂、食欲抑制剂、各种减肥药等。

6.2 心理特征

“迷恋”低体重,抗拒体重增加,拒绝维持健康体重。很多患者存在体像障碍,对自身体形的感知异常,如明明已经很消瘦了,仍觉得自己很胖。[2]

6.3 一般精神症状

一般精神症状包括焦虑、抑郁、强迫、情绪不稳定、易激惹、失眠等。通常随着病程进展,体重下降越严重,上述问题越凸显[2]

6.4 躯体症状

神经性厌食的生理特征为显著的低体重,同时常伴随其他躯体症状,主要为营养不良相关,涉及全身多个系统。外表:消瘦、虚弱、苍白、毛发稀疏。消化系统:腹胀、便秘最多见,也可见恶心呕吐、腹泻等症状。内分泌系统:女性闭经,第二性征消退最多见,也可见甲状腺功能减退的症状如怕冷、雄激素水平增高的症状如毳毛、痤疮。心血管系统:如皮温低、肢端发绀,晚期和再喂养阶段可有心力衰竭表现(如呼吸困难)。血液系统:三系均可减少,红系减少可见贫血表现,白系减少可增加感染概率,血小板减少可见皮下出血紫癜现象。泌尿系统:肾衰竭表现可见浓缩功能下降的多尿现象,脱水表现,后期有少尿和水肿。骨骼系统:骨量减少和骨质疏松导致骨痛和骨折风险增加。生殖系统:子宫幼稚化、不孕不育等。呕吐、过度运动、药物滥用也会带来相应的躯体问题,可表现为电解质紊乱造成的虚弱无力、抽搐、心慌、心律失常,过度运动的运动损伤,不同药物滥用的相应症状,多见心慌、多尿、腹泻、兴奋,甚至出现精神病性症状。[2]

7 临床评估

7.1 躯体风险评估

神经性厌食最严重的后果是死亡,原因多为营养不良导致的多器官衰竭、再喂养过程中的并发症以及自杀,故须监测患者的躯体风险,判断高风险的存在,及时提供医疗干预[2]

常规评估包括[2]

一般状态、体质量指数[body mass index,BMI;BMI=体重(kg)/身高2(m2)]、血压、心率、肌力、实验室指标(血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、心电图)。躯体高风险评估:快速评估躯体风险的指标包括 BMI、血压、心率、肌力。ICD-11 神经性厌食诊断标准中新增的限定词“神经性厌食,伴危险的低体重”,对体重的限定为 BMI<14 kg/m2。此外,血压低于 80/50 mmHg、心率<40 次/分、体重每周下降超过 1 kg、卧位坐起或蹲起时需辅助等都可被视作躯体高风险的指征。

再喂养风险评估[2]:存在以下情况之一则为高风险,包括

①体重最近 6 个月下降超过 15%;

②近 10 天几乎没有进食;

③BMI<12 kg/m;

④血压<80/50 mmHg;

⑤心率<50 次/分;

⑥血钾<2.5 mmol/L;

⑦血磷<0.97 mmol/L,治疗初期须高度警惕再喂养综合征的发生。

7.2 一般精神病理评估

神经性厌食常与一些精神疾病共病,需要进一步评估是否伴发抑郁障碍、焦虑障碍和强迫障碍等[2]

7.3 进食障碍的精神病理评估

目前可在临床应用的测查工具为进食障碍检查问卷(第 6 版,EDEQ-6)和进食障碍调查量表(第 1 版,EDI-1)。EDEQ-6 是一个自评问卷,共 28 个条目,用于评估对进食的限制行为、对体重体形和进食的关注,以及暴食、清除行为和过度运动等症状的严重程度。EDI-1 从认知行为以及心理方面对厌食或贪食行为进行评定,共有 64个条目,分为瘦身倾向、不满体形、贪食、完美主义、人际不信任、恐惧成熟、内感受意识和无效感 8 个分量表。[2]

8 诊断

进食障碍的诊断需在详细了解病史、全面评估的基础上,根据目前国际上最新的疾病分类和诊断标准 DSM-5 和 ICD-11 进行诊断[2]。其中,全面评估包括躯体状况、精神状况、进食相关的症状和行为的评估与监测、安全性的整体评估(包括躯体风险和自伤自杀风险)以及家庭系统的评估[2]。诊断也需要排除躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等,需要和心境障碍、焦虑障碍、人格障碍等进行鉴别[2]。对每一个疾病诊断,可能的话需要对其严重程度和风险程度做出区分,以选择合适的治疗项目[2]

随着循证医学的发展,近年来在 DSM-5 和 ICD-11 中均对神经性厌食的诊断标准做出了重要的修订[2]。目前诊断神经性厌食的必要条件有 3 条:①由患者自己造成的显著低体重,即低于正常体重范围的最低值(ICD-11 中成人为 BMI<18.5 kg/m2)或低于儿童/青少年体重的最低预期值(ICD-11 规定为 BMI 低于与其年龄相对应的 BMI 百分位的第 5 个百分点);②尽管 BMI 低于正常体重范围的最低值,仍然强烈害怕体重增加或害怕变胖或有持续的妨碍体重增加的行为;③对自己的体重或体形有体验障碍,对体重或体形的自我评价不恰当,或对目前低体重的严重性持续缺乏认识[2]

9 鉴别诊断

神经性厌食需与可导致消瘦和营养不良的躯体疾病、与存在食欲减退和消瘦的抑郁发作、摄入不足的回避/限制性摄食障碍鉴别[2]

10 治疗

治疗神经性厌食比较困难,患者往往不认为自己的症状是病,不配合治疗。治疗的一般原则是首先纠正营养不良,同时或稍后开展心理治疗以及辅助的药物治疗。

10.1 治疗原则

神经性厌食的治疗原则包括[2]

①尽早确诊,尽早开始营养重建;

②重视内科的监测评估,确保患者的躯体安全;

③本病尚无针对性的治疗药物,但神经性厌食共病率高,共病心境障碍、焦虑障碍、强迫障碍、孤独谱系障碍等会严重妨碍神经性厌食的治疗,故应重视共病的识别和治疗,可针对妨碍治疗的情绪困扰、行为问题给予对症药物治疗;

④为患者及整个家庭提供全面的心理教育,建立治疗联盟,提供系统的心理行为干预,实现全病程管理。

治疗方式有门诊治疗和住院治疗,住院治疗适用于以下患者:

①躯体情况差,需要紧急医学干预的患者,即评估存在躯体高风险或再喂养风险的患者均建议住院治疗;

②治疗依从性差,门诊疗效不佳的患者;

③出现自伤自杀等危及生命安全的情况。

10.2 常用治疗模块

10.2.1 营养重建

目标为充分恢复正常体重。根据患者营养不良的严重程度按照提供不同级别的营养重建方案,初期帮助患者躯体风险稳定下来的能量摄入目标为 1500 kcal/d,极重度营养不良的患者起始能量摄入可能在 800~1000 kcal/d;帮助患者稳步恢复体重的能量摄入目标为 2500~3500 kcal/d,通常以每 2~3 天增加 200~300kcal 的速度增加;维持健康体重的能量摄入目标为 1800~2300kcal/d,是在患者体重恢复正常后逐步递减下来。[2]

首先加强营养,增加体重,恢复身体健康。体重太轻,明显营养不良者,应供给高热量饮食;呕吐、拒事者应给予静脉补充营养及纠正电解质紊乱。同时帮助恢复正常的饮食习惯,帮助患者自我监督并遵守治疗计划。

10.2.2 躯体治疗

严密监测躯体合并症和再喂养综合征的出现,对症处理避免危险。对高危患者监测血钾、血磷浓度是必要的,通常以减慢再喂养速度来防止再喂养风险的出现,严重时对症补钾补磷治疗[2]

10.2.3 精神药物治疗

用于共病的处理和出现严重干扰治疗进展的精神症状时的对症处理,常见用药包括抗焦虑药、抗抑郁药、心境稳定剂和小剂量的抗精神病药[2]。用药需慎重考虑安全性[2]

针对某些患者存在抑郁情绪、强迫观念等症状对症治疗。抗抑郁药物应用较多,常用的有5-羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药。其他药物如抗精神病药、锂盐、H1受体拮抗剂、抗癫痫药等也可对症使用。

10.2.4 心理行为干预

青少年患者以家庭干预-基于家庭的治疗(family-based treatment, FBT)效果最佳;成人中常用的包括认知行为治疗、焦点精神动力学治疗等,但尚无循证证据说明哪种疗法更有效。以上心理干预方法均把恢复体重作为基本目标之一。FBT 治疗一共包括 20 次的家庭会谈,分为三个阶段:第一阶段通过调动和增进父母的影响力,让父母暂时承担起照顾孩子饮食和恢复体重的责任;第二阶段在孩子恢复体重后逐渐归还对饮食的掌控权;第三阶段处理青少年阶段的普遍议题,如独立和分离。[2]

此类患者大部分存在着对进食、体重和躯体形象的曲解认识目前,以及家庭、人际关系、社会适应方面的问题。通常采用认知治疗、行为治疗、家庭治疗等方法。认知治疗是改变不良认知,尤其是消除过分怕胖的观念,学会运用现实检测的方法加以改变。行为治疗是矫正不良进食行为,常采用系统脱敏疗法、标记奖励疗法等。家庭治疗主要是调整家庭成员的相互关系以解除其不良投射。生物反馈疗法作为一种心理生理的自我调节技术可结合放松训练调整生理活动、保持情绪稳定。

11 疾病管理

遵循进食障碍疾病管理的基本原则[2]。因神经性厌食常于青少年时期起病,尤其应重视早期纳入家庭内的照料者,主要是父母作为治疗康复的重要资源,对照料者提供足够的教育、指导、支持,以有效应对患者对治疗的抵抗[2]。另外,学校也是疾病管理中的重要资源,学校对神经性厌食的重视、对患者的及时发现和督促接受治疗都能有效促进患者寻求专业治疗,早期实现康复目标[2]

12 预防

慢性的精神刺激及过度紧张的学习负担是青少年发生本病的主要因素,以身材苗条为美,而有意节食者,仅占少数(13%)。因此解除慢性刺激和负担过重的学习是预防或减少发病的主要措施。

(1)情绪预防:本病青春期女性发病较多,表明这一时期性格的不稳定,易受外界刺激,或家中不睦,父母之间的矛盾,家中亲友重病或死亡者,或在学校学习成绩意外的受挫折者等等,均易发生本病,因此保持精神的乐观、心胸开阔是至关重要的。

(2)劳逸结合;合理安排学习和生活,使脑力劳动与适当的体质锻炼、体力劳动相结合、适当安排娱乐活动与休息,可以防止因过分劳累引起下丘脑功能的紊乱。

(3)进行正确人体美的教育,少数病例对进食与肥胖体重具有顽固的偏见与病态心理,以致出现强烈的恐惧变胖而节制饮食,保持所谓体形的“美”,因此对正确的健康的“美”的教育,也是不可少的。

13 特别提示

神经性厌食症多来自于社会地位偏高或经济较富裕的家庭;城市人群的患病率高于农村人群;在城市中,私立学校的女生患病率高于普通学校。

14 参考资料

  1. ^ [1] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.
  2. ^ [2] 国家卫生健康委办公厅.精神障碍诊疗规范(2020 年版)[Z].2020-11-23.

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