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神经外科常规

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1 病案记录

神经外科病历书写要求,除参照普通外科及神经科病历要求书写外,应特别注意下列各项。

1.1 病史及体格检查

1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛呕吐抽搐等。

2.可疑颅内压增高患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心、呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压屈光不正慢性鼻窦炎耳流脓及外伤史等。

3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家族中有无类似发作等。

4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位,肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和动作不协调等情况。

5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖性功能障碍月经不正常、溢乳第二性征异常及尿崩症等情况。

1.2 实验室检查及其他检查

1.实验室检查,除常规进行血、尿、便常规外,对手术患者应作出血凝血时间测定,血小板计数,肝、肾功能和血液生化检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染蛛网膜下腔出血患者,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变患者,行脑脊液检查时,要注意蛋白定量和肿瘤细胞的检查。

2.对有内分泌障碍的患者,应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查,如血清催乳素生长激素皮质醇性激素甲状腺功能和血糖等测定。

3.影像学检查

(1)对颅脑外伤、颅内肿瘤血管性及感染性疾病患者,应常规进行头颅X线平片检查,必要时加照特殊位置。椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。

(2)根据病情选择脑血管造影CTMRI检查或脑室造影等。

4.其他检查,如可酌行头颅超声波、脑电图脑干诱发电位检查等。对疑有脑供血不足患者,可行脑血流图、经颅多普勒超声(TCD)及单光子辐射体层扫描(SPECT)检查等。

对手术切除标本,应描述眼观所见,并送病理学检查。囊肿脓肿液体,应注意镜检原虫(阿米巴、弓形虫等)、包虫(棘球蚴)、猪囊尾蚴、脑型肺吸虫血吸虫等。细胞学检查、蛋白定量。为排除颅咽管瘤,需行胆固醇定量。

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  • 评论总管
    2020/2/25 3:59:52 | #0
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本页最后修订于 2010年1月22日 星期五 15:10:36 (GMT+08:00)
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