1 拼音
shèn jìng mài píng miàn yǐ shàng de xià qiāng jìng mài sǔn shāng xiū bǔ shù
2 英文参考
operations for suprarenal vena cava injuries
3 手术名称
肾静脉平面以上的下腔静脉损伤修补术
4 分类
普通外科/血管手术/腹部大血管手术/下腔静脉损伤手术
5 ICD编码
39.3202
6 概述
肾静脉平面以上的下腔静脉损伤修补术用于下腔静脉损伤的手术治疗。 下腔静脉肾上段尤其是肝后段的损伤，由于部位隐蔽、显露困难，是最难处理、病死率最高的血管损伤之一。伤员往往合并严重休克以及肝和其他脏器损伤（1.17.10.1.2-1）。
7 适应症
肾静脉平面以上的下腔静脉损伤修补术适用于胃静脉平面以上的下腔静脉损伤。
8 术前准备
在强有力复苏的同时，胸腹部备皮上至胸骨切迹，下至大腿中段；全身应用抗生素预防感染；备血并准备好自家输血装置。
9 麻醉和体位
采用气管内插管全身麻醉，机械呼吸，充分给氧。平卧位。
10 手术步骤
1.腹部正中切口，必要时向右添加横行切口。有时尚需上延劈开胸骨进入心包腔，或转向右上沿第6肋间进入胸腔。
2.肝下段下腔静脉可通过切开肠系膜根部和升结肠外侧腹膜及Kocher操作，将升结肠和肝曲、十二指肠、胰头向左侧翻起进行显露（图1.17.10.1.2-2～1.17.10.1.2-4）。肝后段下腔静脉显露最为困难，需切断右肝三角韧带及冠状韧带，将右肝向左翻转方能达到。
3.肝下段下腔静脉损伤，可做侧壁缝合，方法与肾下段下腔静脉相同。
肝后段下腔静脉损伤，有4个可供选择的处理方案。①缝合肝裂伤止血。此段静脉损伤往往是肝叶间裂伤的延续（图1.17.10.1.2-5），静脉压力不高。可先试行将位于左右肝之间的裂口从两边向中央挤压靠拢，若能止血，则用大针线将肝脏裂口对拢缝合（必要时加带蒂网膜填塞）即可（图1.17.10.1.2-6）。②简易阻断血流后修补。阻断第一肝门（含肝固有动脉、门静脉和胆管），助手用手法分别将膈下（或膈上）和肝下下腔静脉压向后内方脊柱上阻断血流（图1.17.10.1.2-7），然后通过肝裂伤处找到静脉破口，用血管镊提起边缘直接缝合修补。恢复血流后仔细止血，缝合肝裂伤。③阻断血流后修补。若用上法止血失败，只得直接显露静脉裂口予以缝合修补。为了有效控制显露过程的致命大出血，必须暂时阻断血流。方法是顺序钳夹或压迫阻断主动脉、第1肝门、用止血带阻断肝上（在心包腔内）、下方下腔静脉（图1.17.10.1.2-8）。控制出血后，迅速游离右半肝，将其向左侧翻转，显露肝后段下腔静脉。有时翻转显露困难，则不得不切除部分甚至整个右肝。用Satinsky钳夹住裂口后，去除上述四处的阻断，用6-0不吸收线自上而下和自下而上往返连续缝合裂口（图1.17.10.1.2-9）。若无法上Satinsky钳，则在无血情况下行侧壁修补。有肝静脉根部撕裂者，一并修补。缝扎下腔静脉前方肝创面上出血点后，将右半肝复位。④建立临时分流后修补。用带囊或不带囊的导管（如气管导管、粗Foley管、胸腔引流管）插入进行暂时性分流，需切开心包，经右心耳戳口插入导管（在尖端附近及预定留置右心房处预先做好侧孔）到肾静脉开口以下。用止血带将心包内下腔静脉及肾静脉平面以上的下腔静脉勒紧到导管上，同时阻断肝门（图1.17.10.1.2-10）。或从肾静脉平面下方切开下腔静脉，向上插入Foley导管至右心房，使球囊位于膈上段下腔静脉内，注水充盈进行阻断，将下端下腔静脉勒紧到导管上，同时阻断肝门（图1.17.10.1.2-11）。也可用双腔带香肠状囊的导管从右心耳插入，囊内注水控制出血，可以省却下腔静脉两处阻断的操作（图1.17.10.1.2-12）。控制出血后用上法缝合修补。此法理论上合理，实际上效果并不理想，因创伤过大，多数病人死于手术台上。
11 术中注意要点
1.剖腹后如发现出血凶猛，又一时无法确定其来源也无法控制，可以暂时阻断腹主动脉，既能控制动脉系统出血，又能立即提高伤员血压，为抢救赢得时间。方法是用倒T形的主动脉压迫器或用卵圆钳夹持纱布球在膈肌裂孔处将腹主动脉紧压于脊柱上（图1.17.10.1.2-13）。清除积血，寻找并控制出血源。
2.临时控制出血后，应对腹腔进行大致探查以便及时发现其他重要脏器伤特别是大血管伤。若发现空腔脏器破裂，可用卵圆钳或肠钳将破裂处暂时夹闭，不使内容物继续流出污染腹腔。必要时进行局部初步清洗。基本原则是先处理血管伤，后处理脏器伤。最后仔细全面探查一遍以防遗漏，并进行彻底清洗。
3.尽可能采集不合并空腔脏器破裂者的腹腔积血，过滤后予以回输，既节省血源，又能避免大量输入库存血的不良后果。
4.术中不用全身抗凝。局部则可用肝素溶液（5000～10000U/100ml）冲洗。
5.血管修补处一般不放引流，视脏器伤情况决定是否放置腹腔引流。
此外，由于下腔静脉上段静脉压低，加上失血造成低血容量，在处理该段静脉损伤时应警惕发生致命性空气栓塞。手术中维持正压呼吸和必要时阻断膈上段下腔静脉是有效的预防手段。
12 术后处理
肾静脉平面以上的下腔静脉损伤修补术术后做如下处理：
1.继续全身应用广谱抗生素。
2.输注7～10d右旋糖酐-40，可减少血栓形成的机会。
3.若血管修补处不得不放引流，引流物应在24～36h拔除。