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神经科一般常规

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1 拼音

shén jīng kē yī bān cháng guī

2 病案记录

2.1 病史

对病史采集应注意以下几点:

1.对主要症状性质的了解必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究竟系头胀、发木、重压感、箍紧感,还是真正的疼痛;又如头昏,究竟系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕

2.对主要症状有关的资料不要遗漏或含混,如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度,发作急缓,发作时体位前后情况及伴随症状(面色苍白视力模糊、恶心出汗等);又如抽搐发作要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒受伤、尿失禁,以及意识状况、发作频率等。这些资料患者本人往往不能完全提供,要问目睹或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪送人员提供可靠的病史资料。

3.起病时的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程,必须详细了解。有时患者难以详细回答,尤其是有精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

4.记录时对主诉现病史宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话加以摘录。

5.采取病史时应注意观察一般状况,如面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷、面部对称否、说话音调、唾液吞咽姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起到指导作用。根据病史及初步观察将有利于安排检查计划及着重检查的内容,如运动、感觉脑神经大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变,则应详细查会阴“马鞍”部位,以确定有无骶部感觉缺失;若病吏怀疑脑部病变,应着重查实体感、失语、偏瘫等。

2.2 神经系统检查

2.2.1 精神状态

(1)意识  清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。

(2)言语  清楚、不清、构音障碍、失语。

(3)情感  欣快、激动、淡漠、抑郁、不稳等。

(4)智力  定向、记忆、计算、理解判断及一般常识等。

2.2.2 一般检查

(1)头颅  大小(眉间至枕外粗隆之周径)、畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离肿块、压痛、破壶声、血管杂音等。

(2)颈部  斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等。

(3)肢体  形态、姿势、畸形、活动受限、动脉搏动强弱、周围神经粗大肌肉压痛等。

(4)脊柱  畸形、压痛、叩痛、活动受限等。

2.2.3 脑神经

(1)嗅神经:用挥发性芳香物(樟脑松节油)分别测试左右鼻孔嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏;一侧或双侧。

(2)视神经:①视力:注意有无近视远视、视力减退及失明。②视野:指测,患者闭一眼,另一眼正视前方,检查者用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动,嘱患者一见手指即说出。必要时用视野计检查。③眼底:用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射:用电筒光照或用手指假击其目,观察是否闭眼。

(3)动眼神经滑车神经展神经:①睑裂:大小、对称、上睑下垂。②眼球位置及运动:斜眼、同向偏斜、眼球运动受限、复视眼球震颤等。③瞳孔:大小、形状、位置、边缘、两侧是否对称,对光反应(直接、间接)、调节反射。

(4)三叉神经:①感觉:测面部痛觉触觉、冷热觉,注意感觉异常分布范围,两侧对比,同侧鼻、颞对比及上、中、下对比压痛点。②运动:颞颊部有无肌萎缩,张口时下颌有无偏斜,嘱患者作咀嚼动作,以手按触颞肌、咬肌测肌力。③反射:角膜反射,下颌反射。

(5)面神经:①运动:观察两侧面部是否对称,有无面偏侧萎缩面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿、鼓颊、吹哨,观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉:舌前2/3味觉。

(6)听神经:①耳蜗神经:气导骨导比较[林内(Rinne)]试验,正常气导大于骨导;双耳骨导比较[韦勃(Weber)]试验,正常声音在正中;骨导敏度[许瓦巴克(Schwabach)]试验;听力计检查(必要时)。②前庭神经:错定物位征、旋转试验、冷热试验。

(7)舌咽神经迷走神经:发音、吞咽、软腭悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射,声带运动(必要时)。

(8)副神经:转头、耸肩,胸锁乳突肌斜方肌上部有无萎缩。

(9)舌下神经:张口时舌在口腔中的位置,伸舌舌尖有无偏斜,观察舌肌有无萎缩或肌纤维性颤动。

2.2.4 运动

(1)肌体积:肌萎缩、肥大,测量两侧肢体的周径。

(2)不自主运动:注意幅度、速度、部位、程度,观察随意运动、情绪紧张及睡眠对不自主运动的影响。有无舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤(静止性、姿势性、意向性)、肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。

(3)肌张力:扪触肌肉弹性及硬度,作被动运动,体会肌紧张度及阻抗力,痉挛性(折刀样)肌张力增高,强直性(铅管样、齿轮样)肌张力增高,或肌弛缓,关节过度屈伸。

(4)肌力:观察肢体活动及幅度、力度,依次作各关节各个方向的主动运动、抵抗检查者所给予的阻力。手部肌力可用握力计测定。  肌力的记录采用六级记分制:0级:完全瘫痪;一级:可见肌肉收缩,但无肢体运动;二级:肢体能在床上移动,但不能抬起;三级:肢体能抵抗地心重力抬离床面;四级:能抵抗阻力的运动,但肌力减弱;五级:正常肌力。记录瘫痪部位和分布。

(5)共济运动:观察穿衣、扣钮、端水、走路、写字等动作,是否稳准、协调,注意说话是否流利。指鼻试验,快复轮替运动,跟膝胫试验。Romberg征:嘱并足站立,分别于睁闭眼时观察有无站不稳、倾倒。

(6)联带运动:行走时两臂摆动是否自然、速度是否减慢。仰卧,两臂置胸前,试坐起,躯干前屈时两下肢翘起为阳性,称臀部躯干联合屈曲症状(小脑病变)。仰卧,检查者将手置患者足跟下,脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时,健侧下肢下压较重,而抬健侧下肢时,瘫侧下肢下压较轻。癔病患者抬“瘫”肢时,健肢不下压,而抬健肢时,“瘫”肢下压明显(Hoover征)。

(7)步态:睁闭眼,前行后退,快、慢走,突然起步、立停或转弯,观察行走时有无异常,描述步态(如慌张步态、跨越步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步)。

2.2.5 感觉

闭眼,嘱受到感觉刺激时立即回答,先全身粗查一遍,再从感觉减退或消失区查至正常区,两侧上下左右对比,注意感觉障碍的程度、性质、范围。①浅感觉:痛、触、冷及热觉,并用图示记录。②深感觉:关节觉(被动运动觉、位置觉)、震动觉、深部压痛(捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸)。③复合感觉(大脑皮质感觉):皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感(骨针或指尖触身体两侧对称部位,顶叶病变者对侧肢体无感觉)等。

2.2.6 反射

要求合作、放松、肢体位置适当、对称,叩击力量均匀恰当,两侧对比。

①深反射:肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射、阵挛(髌阵挛、踝阵挛)。记录符号:“0”无反应,“+”减弱,“++"正常,“+++”活跃,“++++”亢进。

②浅反射:腹壁反射(上、中、下部)、提睾反射、跖反射,肛门反射等。

③病理反射:巴宾斯基(Babinski)征:以骨针划足底外缘,由后向前直到坶趾下引起蹲趾背屈其余各趾呈扇形分开并跖屈为阳性。划足底开始宜轻,如无反应,可加重刺激,正常人刺激过强或足底敏感者可引起肢体回缩及假阳性。也可用其他方法试验,反应相同。如奥贝海(Oppenheim)征:以拇指和示指沿胫骨前缘用力自上而下擦过,直到内踝上;查多克(Chaddock)征:以骨针划足背外侧缘,由后向前;戈登(Gordon)征:用手挤压腓肠肌。以上反射可见于二岁以下正常小儿,因锥体束发育完善;霍夫曼(Hoffmann)征:以左手托住患者一手,使腕部轻度背屈,用右手示指和中指夹住患者中指,以拇指急速轻弹中指指甲,引起其他各指掌屈为阳性(本反射并非病理反射,但一侧阳性或较强,有临床意义,多见于皮质脊髓束病变);罗索利莫(Rossolimo)征:轻叩或以手指轻刷足趾基底部及足趾的跖面,引起各趾跖屈为阳性(见于锥体束损害或反射亢进者)。

2.2.7 脑膜刺激征

颈强直。凯尔尼格(Kernig)征:仰卧,髋关节屈曲成直角,然后伸直其膝关节,遇抵抗或疼痛为阳性。布鲁津斯基(Brudzinski)征:仰卧,将头向胸部屈曲,引起两下肢屈曲为阳性。

2.2.8 自主(植物)神经

皮肤色泽、弹性、温度、汗液分泌、毛发、指甲有无异常,关节营养障碍,括约肌功能,性功能,发汗试验等。

2.3 昏迷患者的神经检查

昏迷患者病史应向陪送者了解,除一般检查外,神经检查着重以下几点:

2.3.1 意识

包括“觉醒状态”和“意识内容”(知觉思维、记忆、情感、意志等),确定有无意识,通过问话、针刺皮肤、压眼眶等,观察有无反应,注意区别反射性反应(如屈曲性脊髓反射、去脑强直等)或随意性反应。①意识模糊:觉醒程度降低,对周围环境判断错误,注意力不持久,对时间、地点及人物的定向力发生障碍,可有谵语错觉幻觉。②昏睡:只能用强刺激才能唤醒,但意识仍模糊,反应迟钝,并又迅速入睡。③昏迷:意识完全丧失,虽疼痛刺激亦不能唤醒,随意运动消失。④去皮质状态(无动性缄默、醒状昏迷):虽有醒睡周期,但无任何意识活动与反应,除眼球能无意识活动外,无自主运动,对疼痛反应存在,角膜反射、瞳孔对光反应等皆正常,四肢肌张力增高,可出现自发性或反射性去皮质强直或去脑强直。⑤“闭锁”综合征(locked-in syndrome):四肢瘫,缄默,只能用睁、闭眼及眼球上下转动来表示意识存在。

2.3.2 呼吸

注意呼吸气味(酒味、烂水果味、尿味等),观察呼吸的深浅、频率,节律是否规则。①潮式呼吸:过度呼吸与呼吸停顿相交替。系间脑受损,亦见于脑干受损。②中枢性神经源性过度换气:呼吸深、快、均匀、持久,可达40-70/min,系中脑受损。③叹息样呼吸:深吸气后暂停(2-3s)与呼气相交替,是一种延长的吸气痉挛。见于中脑、桥脑受损,亦见于周围性呼吸障碍。④共济失调性呼吸:呼吸深浅、节律完全不规则,系延脑受损。

2.3.3 瞳孔

注意瞳孔大小、形状、位置,两侧是否对称,及对疼痛刺激的反应。要用强光观察瞳孔对光反应。在一般亮度下,正常人的瞳孔直径约为3-4mm。

(1)瞳孔缩小:①针尖样瞳孔:桥脑出血、吗啡中毒。②单侧瞳孔中度缩小(2-3mm),对光反应正常,伴有轻度眼睑下垂,同侧面部无汗,为霍纳(Horner)综合征,系丘脑下部,延髓和颈髓外侧部病变和早期小脑幕裂孔疝所致。

(2)瞳孔散大:①双侧散大,对光反应存在,见于一氧化碳阿托品中毒等;光反应消失则为中脑病变。②单侧散大、对光反应消失为动眼神经受损、小脑幕裂孔疝。

2.3.4 眼球位置及运动

注意观察昏迷患者静止时和被动转动头位时眼球位置及眼球运动功能。

(1)自发性眼球徘徊:多为水平运动,提示脑干功能未受损。脑干功能被抑制时,眼球徘徊消失,固定于中央位置。

(2)静止时眼球位置:①眼球固定:位于中央、表明脑干功能完全抑制。②同向偏斜:大脑半球毁坏性病变,偏向偏瘫对侧(“注视病灶”);脑干毁坏性病变,偏向偏瘫同侧,刺激性病变则与此相反。③上视痉挛:双眼向上凝视,为四叠体刺激性病变。④反侧偏斜(skew deviation):病灶侧眼球向内向下,对侧眼向上向外,为脑干或小脑病变。

(3)反射性眼球运动:将昏迷患者的头水平地向一侧转动。可见两眼很快协同转向对侧(称眼脑反射),或用微量冰水(0.2-0.8ml)刺激一侧鼓膜,结果同前(称眼前庭反射),提示大脑半球(皮质)损害,而脑干功能完整。若无反射性眼球运动,除巴比妥、吸入麻醉中毒及周围性迷路损害外,提示脑干病变。

2.3.5 运动功能

注意患者体位、肢体姿势及位置(如足外旋),有无自发动作,如翻身、摸胸腹、抓被褥、伸屈下肢;观察有无不自主运动;观察对疼痛刺激的反应:有无探空摸索动作,单侧者提示额叶病变。检查肌张力的改变,将肢体提起后放手,有无肢体下落沉重。

①去脑强直:四肢强直性伸展,牙关禁闭,头后仰,上臂内收,前臂伸直,髋部内收,腿伸直,足向跖面屈,可伴阵发性全身抽搐及呼吸不规则,提示中脑、桥脑病变,也见于中毒、缺氧、低血糖等。

②去皮质强直:上肢屈曲内收,前臂紧贴前胸,腕、指屈曲,下肢强直性伸直、内收,足向跖面屈,提示大脑半球病变。

③反射改变:查深浅反射、病理反射,如吸吮反射(见于大脑弥散性病变),掌颏、强握反射(提示对侧大脑半球额叶损害)。

2.4 失语、失用及失认症的检查

2.4.1 言语的理解

①要求患者作简单动作,如闭眼、张口、以手触鼻,注意有无重复同一动作。②把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等放在患者面前,医生随便说一种名称,嘱患者拣出,观察其能否正常拣出。③把一些简单的图画给患者看,要求他说明图画的意义。④把一些简单的问话(“你多大年纪”,“请把你的舌伸出来”)写在纸上,给患者看,观察其能否理解、作答。

2.4.2 言语的表达

①让患者随意说话,注意发音是否清楚,说话是否流利,词汇是否丰富、医生能否听懂。②医生说一句话,嘱患者重说一遍,观察其模仿言语的能力。③把放在患者面前的日常用物,医生指出其中一件,嘱患者说出其名称。④书写能力:发给患者纸笔,让其随意书写。要求记录医生的话(语句简要,速度要慢,如:今-天-天-气-好)。要求患者抄写写好的字句(如“医院”、“母亲”)。⑤阅读能力:给予简短文章,嘱其逐句阅读,询其是否理解。⑥计算力:提出简单数字,嘱患者进行加减计算,口算、笔算分别检查。

2.4.3 运用功能的检查

把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中,询问其应如何使用,注意有无反复地玩或不知所措(运动性失用),或错用(知觉性失用),如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象。

2.4.4 失认症的检查

实体觉(脑皮质感觉)障碍、感觉性失语及失读症也是失认症。此外可查:①左右定向能力,叫患者做医生的嘱咐,如“请把你的左手举起来”,“把你左手的示指放在右耳上”。②体象障碍即对身体各部分的失认:有无自体部位觉缺失(autotopognosia),偏瘫失注,偏瘫失认,幻多肢症等。

 

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  • 评论总管
    2019/10/20 12:27:14 | #0
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本页最后修订于 2009年12月31日 星期四 4:29:54 (GMT+08:00)
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2019/10/20 12:27:14