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神经精神科门诊诊疗工作常规

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1 拼音

shén jīng jīng shén kē mén zhěn zhěn liáo gōng zuò cháng guī

2 注解

1.按门诊一般诊疗常规施行。

2.精神病患者应由陪伴介绍详细病史,然后进行检查治疗。

3.神经

(1)头痛:应仔细询问病史及作必要的各项检查,力求尽早明确病因,防止误诊紧张型头痛最为常见,症状较轻但持续时间较长。多因长期精神紧张或头颈姿式不良所致。发作性头痛伴有自主神经(植物神经)障碍及家庭史者,大都偏头痛组胺性头痛,可考虑做组胺皮内试验。脑肿瘤、硬膜下血肿、颅内压降低青光眼等患者均可引起头痛,应注意鉴别以免漏诊或误诊。凡遇头痛、呕吐、视乳头水肿、颅压增高症的患者,应即请神经外科会诊协同处理。

(2)头晕:首先详询病史,明确是“头重足轻”、“头昏眼花”等一般性头昏,还是自身或外界旋转感的眩晕,后者有时感到身体来回摆动、上升下降、地面高低不平、视物晃动,常伴恶心、呕吐、出汗面色苍白、头不敢动等。询问药物应用史,尤其是氨基甙类抗生素体检注意心血管情况,有无高血压低血压贫血等。神经检查注意眼底、眼球震颤听力、动静态平衡、共济运动等。宜作前庭功能检查。发作性眩晕伴有耳聋耳鸣、眼球震颤者,多为周围性疾患(内耳前庭神经),应请耳科会诊。如眩晕较持久或呈经常性,耳鸣、听力障碍不明显,而伴有多数脑神经小脑功能障碍者,应考虑中枢性疾患(脑干、小脑),宜予收治。

(3)昏倒:不能单凭患者诉述,需要由目睹者提供可靠病史,否则无法判断。常见晕厥,乃暂时性脑缺氧所致。原因繁杂,以血管抑制性晕厥居多,见于疼痛失血、过热、疲劳、饥饿、忧虑、长久站立、突然改变体位情绪波动等。其次如直立性低血压颈动脉窦过敏、心动过缓(如病态窦房结综合征或阿—斯综合征),排尿、咳嗽等亦可引起。其他情况如冠状动脉供血不足、心功能代偿不全、阵发性心动过速等亦可有晕厥发作。至于脑部原因所致之晕厥,则不外脑循环或脑代谢障碍,前者往往继发于动脉硬化、椎基底动脉供血不足、高血压病外伤或周围循环衰竭,后者见于重症贫血、心肺疾病所致缺氧症、高原缺氧、低血糖酸中毒药物中毒。门诊医师应仔细与癫痫小发作、不全性癫痫大发作、第三脑室肿瘤发作性睡病癔病鉴别。酌情作脑电图心电图等检查,必要时请有关科室会诊。

(4)抽搐(癫痫):发作性肢体抽搐可伴意识丧失,间歇期一切正常,诊断主要靠病史,需由目睹者提供可靠病史,方能判别。若患者单独就诊,除个别可确诊外,暂不作诊断,嘱下次复诊时由目睹者陪来讲明情况,再行处理。癫痫持续状态:可先注射地西泮(安定)或苯巴比妥钠,症状改善后入院。

(5)肌无力:重症肌无力多表现为眼睑眼球外肌无力或瘫痪吞咽呼吸困难、肢体无力。晨轻晚重,可行新斯的明试验协助诊断。应注意与癌性肌无力等鉴别。

(6)瘫痪:偏瘫,急性期后逐渐好转的偏瘫,大都属卒中后遗症,可在门诊治疗。急性或进行性偏瘫,应入院诊治。截瘫四肢瘫(包括急性或进行性截瘫及四肢瘫),应入院检查。并发严重括约肌障碍及褥疮者为晚期病例(如脊髓炎肌萎缩性侧索硬化脊髓空洞症进行性肌营养不良症等),可根据具体情况考虑在门诊处理或收容入院。

(7)肌肉萎缩;注意发病年龄,最初发生肌肉萎缩的部位及瘫痪部位,症状发展情况,波及范围,病情进展速度,有无间歇期,有无肌束震颤。可做尿肌酸、肌酐测定,血清肌酸磷酸酶活力测定,肌电图检查脑脊液检查,椎管造影,必要时作肌肉活检。可酌情在门诊或住院诊治。

(8)不自主运动:指不由自主发生的—些无目的的异常运动,包括震颤、舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛习惯性痉挛、肌阵挛、肌束震颤等。诊断很大程度上依靠观察,如注意患者的说话、音调及表情举动、行为,仔细观察其形式、部位、速度、幅度频率、节律等,并注意与随意运动、休息、睡眠及情绪改变的关系,左右对比。可酌情在门诊处理或收治。若遇青少年患者出现进行性肢体震颤、舞蹈样手足徐动、动作不稳、言语及吞咽困难、不自制哭笑等,怀疑为肝豆状核变性时,应请眼科会诊,查角膜有无绿褐色色素环(Kayser-Fleischer环),宜予收治。

(9)共济失调:小组随意肌短促而快速地抽动见于面肌痉挛抽动-秽语综合征等。随意运动除受大脑皮层运动区支配外,尚有小脑前庭系统和深感觉参与调节,使动作协调、平衡、准确,称共济运动,这些结构的病变使动作的协作与平衡发生障碍,称共济失调。检查共济运动时,均先睁眼检查1次,再闭眼检查1次。小脑有病变时,睁闭眼检查均呈共济失调;前庭系统病变或后索病变深感觉有障碍时,仅在闭眼时出现共济失调。除遗传性共济失调症、小脑肿瘤等外,应排除环枕部畸形(颅底凹陷、环椎枕化、环枢椎脱位小脑扁桃体下疝畸形等)。摄张口位及颈椎包括颅枕部正、侧位X线片。可门诊处理或予住院。

(10)麻木:应注意麻木的部位、范围,感觉障碍的分布,有无运动障碍及其分布。对肢体周围神经分布的疼痛或麻木,不论其为对称性手套、袜型分布或局限性分布(尤其伴有肌肉萎缩者),必须注意麻风性神经炎的可能性。疑似者请皮肤科会诊。

(11)上肢痛;除肩关节周围炎腱鞘炎雷诺病、肢端感觉异常症等外,多半为臂神经痛,系构成臂部神经的颈胸神经根、臂丛或其各周围神经干,由于不同原因受损而产生上肢疼痛。怀疑颈椎病时摄颈椎正、侧、左、右斜位X线片,必要时增摄过屈和过伸功能位片。可请骨科会诊。

(12)下肢痛:常见为坐骨神经痛。凡符合疼痛分布在坐骨神经范围,具有避痛姿态、神经牵拉痛体征阳性及沿坐骨神经有压痛点者,可拟诊为坐骨神经痛;考虑作腰骶椎X线摄片,或CTMRI检查,并请骨科会诊,是否为椎间盘突出症所致。可酌情在门诊或住院治疗。

(13)眼球活动受限:多表现为斜视复视,注意是否两眼球共同运动障碍,抑或单眼活动失灵;前者多为核上性或核间性损害所致,后者大多由核性、核下性或肌原性病变所引起。凡不属于眼科范围者宜予收治。

(14)吞咽困难:吞咽是一种复杂而协调的反射性运动,除真性或假性延髓麻痹外,注意有无肌病(多发性肌炎、重症肌无力),作食管X线检查,除外食管机械性梗阻后,宜予收治。

(15)卒中:对疑诊脑卒中者,若病情允许,应尽早作头颅CT或MRI检查。结果阴性但怀疑有少量蛛网膜下腔出血时,可考虑施行腰椎穿刺(脑疝前期一侧瞳孔较小时应避免腰穿),检查脑脊液,以明确诊断。一俟诊断明确应转急诊室处理。对病程较久或急性期已过的卒中患者,根据具体情况,可在门诊处理或住院治疗。

4.精神病

(1)意识障碍:包括朦胧、混浊、谵妄或精神错乱,多见于感染中毒、癫痫、外伤等,亦见于癔病,宜予收治。

(2)躁狂状态、兴奋状态:前者情绪高涨、联想奔逸、动作增多,三者配合一致,富于感染性;后者主要为动作兴奋。注意防止衰竭、自伤、伤人。宜住院治疗。

(3)抑郁状态、木僵状态:前者情绪低落、联想迟钝、动作减少,三者配合一致;后者表现为动作完全抑制,不动、不言、不食、对外界刺激毫无反应。多见于抑郁症更年期抑郁症、癔症精神分裂症等,宜予收治。功能性木僵无神经系统器质性病变的历史,亦无器质性损害的症状和体征,脑电图常在正常范围以内。症状可迅速发生,亦可骤然缓解,症状缓解后部分患者可回忆中经历。可在门诊处理。

(4)偏执状态:以妄想为主要症状,被迫害妄想居多。多见于精神分裂症。初发及复发患者应住院治疗,缓解期可在门诊治疗。

(5)痴呆状态;以记忆、注意、领悟、计算、判断障碍为主,尤其是近事记忆力减退最显著,远事记忆力也逐渐发生障碍,新鲜事物吸收困难,领悟极度迟钝,不易理解事物的概念,简单的计算常易错误,注意力减退,多半有联想迟钝或迂远等。见于老年性、脑动脉硬化性、癫痫性、颅脑损伤后等精神障碍,宜予收治。

(6)癔病:必须慎重除外器质性神经疾患。确诊为癔病者,可进行暗示疗法,常用方法如静注10%葡萄糖酸钙10min,或针刺人中少商涌泉穴位,或采用共鸣火花、电兴奋刺激等。对精神障碍的患者,可使用一些抗精神病药物。一时不能作出正确诊断者,宜予收治。

(7)神经衰弱:应注意不要把抑郁症、躯体疾患时神经衰弱状态、早期精神分裂症误为神经衰弱,应重视患者的情绪体验,如兴趣丧失、效率减低、自我评价降低、求治不迫切,甚至自杀观念等。确诊者一般在门诊治疗,否则宜予收治。

(8)睡眠障碍:①失眠:注意病因,在治疗病因的同时,根据失眠者表现如入睡困难、睡眠不实、多梦、早醒等,酌情选用安眠或镇静剂,诸如睡前选服:苯巴比妥0.06g,10%水合氯醛15min,地西泮(安定)2.5-5mg,硝基安定5-10mg,氯硝安定1-2mg,三唑苯二氮卓(三唑仑)0.25mg,唑吡坦(思诺恩)10mg,代匹克隆(亿梦返)7.5mg等。并行理疗(水疗)、体疗。顽固失眠可住院治疗。②睡眠过多:大多系器质性病变所致,如第三脑室底部和蝶鞍附近肿瘤、发作性睡病、青少年周期性多睡多食症(Kleine-Levin综合征)等,宜予收治。

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  • 评论总管
    2020/12/4 17:39:37 | #0
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本页最后修订于 2010年1月3日 星期日 12:42:38 (GMT+08:00)
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